張麗萍，吳翠花，郭守存，盧翠玲

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展,電子胃鏡檢查在上消化道疾病臨床診斷和診療中日益廣泛,但電子胃鏡檢查的同時(shí)也會帶來不同程度的痛苦,部分患者因?qū)ξ哥R檢查心存疑慮和恐懼,拖延疾病，甚至增加患消化道腫瘤的幾率。目前,臨床胃鏡檢查中引入了部分短效麻醉鎮(zhèn)靜藥物,患者可在較舒適的狀態(tài)下完成胃鏡檢查，受到患者的普遍認(rèn)可。咪達(dá)唑侖聯(lián)合鹽酸哌替啶注射液，是鎮(zhèn)靜胃鏡中較為常用的一種麻醉方法，兩個(gè)藥劑共同應(yīng)用于進(jìn)行鎮(zhèn)靜無痛胃鏡時(shí)，能有效控制病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，緩解患者的驚恐與疑慮，并增加了疼痛閾，使病人處于一定程度的清醒狀態(tài)，存在一定的吞咽和咳嗽反饋，在較小疼痛及反應(yīng)條件下進(jìn)行胃鏡的檢查和診斷。

使用咪達(dá)唑侖配合鹽酸哌替啶注射液進(jìn)行鎮(zhèn)靜無痛胃鏡檢查，由于鎮(zhèn)靜用藥會使患者產(chǎn)生部分及全部生命體征的改變，包括心率、血壓、血氧飽和度以及呼吸量等方面的變化[1-3]。所以，在咪達(dá)唑侖聯(lián)合鹽酸哌替啶進(jìn)行的鎮(zhèn)靜無痛胃鏡檢驗(yàn)過程中，通過檢查之前對病人生命體征的仔細(xì)評估與對既往病史和現(xiàn)病史的掌握，以及胃鏡檢驗(yàn)全程中與胃鏡檢查醫(yī)師、麻醉醫(yī)師之間的密切配合是檢查成功的關(guān)鍵所在，因此，醫(yī)護(hù)工作人員應(yīng)當(dāng)在給藥與檢查的過程中密切監(jiān)視病人狀況，若遇發(fā)生嚴(yán)重意外狀況，護(hù)理人員也應(yīng)當(dāng)及時(shí)遵照醫(yī)囑予以對癥處置。筆者通過對2 136 例應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合鹽酸哌替啶行鎮(zhèn)靜無痛胃鏡檢查的患者護(hù)理配合回顧性分析，現(xiàn)將護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選擇科室于2018 年12 月—2019 年12月間共2 136 例人群檢測病例，全部病人均使用咪達(dá)唑侖或聯(lián)合鹽酸哌替啶行鎮(zhèn)靜無痛胃鏡檢查技術(shù)，其中女性患者920 例，男性患者1 236 例，年齡段約40～80 歲，平均年齡約55 歲，體重40～88 kg，平均體重58.5 kg。全部患者均無嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心肺疾病和嚴(yán)重肝腎功能不全等病史，進(jìn)行了鎮(zhèn)靜無痛胃鏡檢査前一律行心電圖檢查，心電圖檢查無明顯異常者可行檢查；以及內(nèi)鏡檢查前感染兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.2 方法

1.2.1 藥物

咪達(dá)唑侖注射液和鹽酸哌替啶注射液。

1.2.2 用法

根據(jù)麻醉需求建立合適的靜脈通路，取咪達(dá)唑侖注射液6 mL（30 mg）加生理鹽水至20 mL，稀釋咪達(dá)唑侖為1.5 mg/mL，用量為0.03 mg/kg；取鹽酸哌替啶注射液4 mL（200 mg）加生理鹽水至10 mL，稀釋鹽酸哌替啶為20 mg/mL，用量為0.67 mg/kg。依據(jù)病人的年齡、體重等實(shí)際狀況的差異給予不同的藥劑劑量,檢查前三分鐘服藥療效良好,服藥后未能達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜深度或檢查處理持續(xù)時(shí)間較長,則可酌情增加至1～2 mL,整個(gè)給藥過程中護(hù)理人員密切監(jiān)測生命體征,始終保持血氧飽和度大于90%,當(dāng)血氧飽和度小于80%時(shí)可適當(dāng)給予輔助呼吸。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2018 年美國消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜麻醉指南中觀察者警覺與鎮(zhèn)靜評分：0 分,對劇痛無反應(yīng)；1 分,對輕度針刺、搖晃無反應(yīng)；2 分,對輕度針刺、搖晃有反應(yīng)；3 分,對喧鬧的噪音和重復(fù)呼叫有反應(yīng)；4 分,對呼名反應(yīng)遲緩；5 分,對呼名有反應(yīng),清醒；6 分,情緒不安,煩躁,不靜止。

2 結(jié)果

根據(jù)數(shù)據(jù)可以看出，有92.3%達(dá)到了鎮(zhèn)靜胃鏡鎮(zhèn)靜滿意度,病人在服藥1～3 min 后逐步進(jìn)入睡眠狀態(tài),反應(yīng)良好,并可用語言提示,從而較好的配合進(jìn)行了胃鏡檢查；4.5%病人表現(xiàn)為清醒狀態(tài),鎮(zhèn)靜效果較差,在追加部分劑量藥物后,達(dá)到鎮(zhèn)靜深度,配合完成了檢查；0.4%患者出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度癥狀,檢查后的語言和物理刺激都無法將其喚醒,給予吸氧等對癥處理后,逐漸清醒。部分病人在檢查中出現(xiàn)了躁動(dòng)、多語等癥狀或不自覺對抗的動(dòng)作,在稍加約束后就配合醫(yī)生進(jìn)行了檢查。但大部分病人卻對檢查情況全部遺忘,并對鎮(zhèn)靜無痛胃鏡檢查的方式完全認(rèn)可,整體護(hù)理滿意度較高，在研究中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理和認(rèn)知干預(yù)

在檢查前向患者及家屬解釋胃鏡檢査的目的和必要性,通過通俗易懂的語言或者以往患者的檢查視頻資料向患者及其家屬介紹鎮(zhèn)靜無痛胃鏡檢查的安全性和先進(jìn)性。有效的心理疏導(dǎo)可減輕患者對胃鏡檢查的恐懼心理,從而可以積極配合完成胃鏡檢查,提高咪達(dá)唑侖聯(lián)合鹽酸哌替啶行鎮(zhèn)靜無痛胃鏡的成功率，并可有效減少鎮(zhèn)靜藥物的用量。

3.1.2 檢查前的準(zhǔn)備

病人在檢查前,必須嚴(yán)格遵照胃鏡技術(shù)檢查規(guī)定禁飲食8 h 以上,并完善鎮(zhèn)靜無痛胃鏡前相關(guān)檢查。護(hù)士、患者應(yīng)當(dāng)協(xié)助胃鏡檢查醫(yī)師、麻醉醫(yī)師仔細(xì)地查看病人的既往病史、現(xiàn)病史等,了解患者有無胃鏡檢查禁忌證和藥物過敏史，對嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心肺功能不全和有嚴(yán)重藥物過敏史患者應(yīng)禁行檢查。詳細(xì)評估了病人的所有生命體征,部分精神狀態(tài)較差,年齡較大、肥胖指數(shù)較高、體質(zhì)較差患者應(yīng)慎重檢查。按照麻醉要求建立靜脈通道，并準(zhǔn)備好胃鏡檢查設(shè)備和相關(guān)設(shè)備附件,心電監(jiān)護(hù)儀、指套式血氧監(jiān)測儀、氧氣和吸氧設(shè)備。同時(shí)，準(zhǔn)備齊全急救藥物和急救設(shè)備。

3.2 術(shù)中護(hù)理配合

（1）護(hù)理人員幫助病人側(cè)臥位,根據(jù)需要連接心電監(jiān)護(hù)儀。指導(dǎo)患者戴上牙墊,并將其良好固定,部分有假牙患者應(yīng)提前去除。按照患者實(shí)際情況準(zhǔn)確抽吸咪達(dá)唑侖藥液所用量并緩慢推注，密切觀察患者反應(yīng)并判斷有效鎮(zhèn)靜深度。入鏡的最佳時(shí)機(jī)是在藥物注射后病人逐漸發(fā)生注意力減退、反應(yīng)遲鈍、眼瞼微合、入睡狀態(tài)；語言及輕度物理沖擊時(shí)均可提醒病人,在插鏡時(shí)為防止病人緊張可用語音安撫病人,并囑咐患者深呼吸或放松。

（2）檢查過程中,護(hù)理人員須全程嚴(yán)密監(jiān)視病人的所有生命體征。如遇病人血氧飽和度迅速降低時(shí),應(yīng)立即停止檢查,并予以吸氧,嚴(yán)重者還可予以抬高下頜或給予輔助呼吸,待病人的血氧飽和度逐漸恢復(fù)后方可檢查；在檢查過程中如遇病人呼吸緩慢,應(yīng)予以面罩氧氣吸入,并及時(shí)清理呼吸道以保證呼吸道的暢通；如遇患者心率及血壓下降,應(yīng)立即停止檢查,癥狀嚴(yán)重者需給予相關(guān)藥物治療。

3.3 術(shù)后護(hù)理

（1）檢查完畢后將病人推至麻醉復(fù)蘇房,呼其姓名,并告知胃鏡檢查已經(jīng)結(jié)束,及時(shí)幫助患者清除口角及口腔分泌物。復(fù)蘇全程應(yīng)由護(hù)理人員專人看護(hù),以避免出現(xiàn)呼吸道分泌物誤吸、患者在麻醉未清醒狀態(tài)下翻身墜床等不良事件。通常情況下,大多數(shù)病人在檢測完畢后休息0.5 h 后會徹底清醒,語言對答正常,可在家屬的陪伴下離開了胃鏡檢查室。部分年紀(jì)稍大以及身體虛弱、鎮(zhèn)靜過度患者,須依據(jù)實(shí)際狀況而延長休息時(shí)間，并在家屬陪伴下離開。

（2）病人在全部清醒后告訴其:檢查當(dāng)天,不要駕車及高空作業(yè)；檢查后約2 h 后方可進(jìn)行流質(zhì)、半流質(zhì)及正常食物；部分特殊患者病人宜禁食約24 h或48 h，并依據(jù)實(shí)際狀況臥床休養(yǎng),無活動(dòng)性出血者則從流質(zhì)逐漸過渡到半流質(zhì)食物或普通食物。部分需住院觀察患者需與責(zé)任護(hù)士交接患者檢查及用藥情況。

4 討論

4.1 咪達(dá)唑侖和鹽酸哌替啶在鎮(zhèn)靜胃鏡檢查中的藥理作用

咪達(dá)唑侖具有順行性遺忘、起效快、維持時(shí)間短、消除速度快、安全系數(shù)較高等臨床特征。咪達(dá)唑侖是強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥,但靜脈內(nèi)注射速率應(yīng)較慢,具體用量宜依據(jù)臨床要求、患者生理狀況、年齡和所配伍藥物的情況而定。據(jù)文獻(xiàn)研究,咪達(dá)唑侖肌肉內(nèi)給藥后吸入速度充分,生物學(xué)利用率約達(dá)到90%。咪達(dá)唑侖在身體全部被代謝,最初主要代謝物是羥基咪達(dá)唑侖,隨后很快地和葡萄糖醛酸完全融合,成無生物學(xué)活力的代謝物;約60%～70%劑量經(jīng)腎臟排出體外。在鎮(zhèn)靜無痛胃鏡的應(yīng)用中,因可增加患者的痛閾和其順行性以往特征而起到鎮(zhèn)靜作用。在實(shí)際臨床用藥過程中,適當(dāng)劑量的咪達(dá)唑侖并不會對病人生命體征產(chǎn)生危害,但經(jīng)常出現(xiàn)較長時(shí)間再嗜睡等現(xiàn)象,因此應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)患者的氣道暢通問題。肌內(nèi)或靜脈注射咪達(dá)唑侖行鎮(zhèn)靜胃鏡檢查后,需休息0.5 h 以上后在家屬陪同下方可離開胃鏡檢查室。并于檢查當(dāng)天禁止駕駛及操縱機(jī)械等。體質(zhì)衰弱者或慢性病、肺臟阻塞性疾病、慢性腎功能衰竭、肝功能損害或充血性心衰病人應(yīng)慎重用藥，一旦用藥，需全程嚴(yán)密監(jiān)測生命體征[4]。

鹽酸哌替啶是阿片受體興奮藥,為目前臨床上最常見的人工組合強(qiáng)效止痛藥,產(chǎn)生止痛、鎮(zhèn)定和呼吸抑制的效果。鹽酸哌替啶功能相似于嗎啡,但效力大約為嗎啡八分之一,與嗎啡在等效劑量下也能產(chǎn)生類似的止痛、鎮(zhèn)定和呼吸抑制效果,但后者維持時(shí)間較短,無嗎啡的鎮(zhèn)咳效果。在肌內(nèi)注入鹽酸哌替啶后10 min 產(chǎn)生止痛效果、并可維持2～4 h。鹽酸哌替啶是強(qiáng)效止痛藥,應(yīng)用于各類劇痛,如損傷性劇痛、術(shù)后劇痛、麻醉前用藥,以及局部整體麻醉和靜吸復(fù)合麻醉的輔助藥物等。

咪達(dá)唑侖聯(lián)合鹽酸哌替啶行鎮(zhèn)靜無痛胃鏡檢查中,咪達(dá)唑侖可增強(qiáng)鹽酸哌替啶的中樞抑制作用,二者聯(lián)合用藥,可在鎮(zhèn)靜胃鏡檢查中達(dá)到有效鎮(zhèn)靜[5-8]。

4.2 咪達(dá)唑侖聯(lián)合鹽酸哌替啶行鎮(zhèn)靜無痛胃鏡檢查的優(yōu)勢

胃鏡檢查由于對病人咽喉部和食道的影響,在臨床應(yīng)用上常出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、嗆咳等情況,隨者內(nèi)鏡檢查技術(shù)的快速發(fā)展,鎮(zhèn)靜無痛胃鏡檢查受到廣大患者的普遍認(rèn)可[9-10]。在鎮(zhèn)靜無痛胃鏡檢查中,臨床對麻醉的要求包括起效較快、鎮(zhèn)靜時(shí)間短、毒副作用小、易恢復(fù)、體內(nèi)無蓄積、可控性較強(qiáng)等[11]。咪達(dá)唑侖聯(lián)合鹽酸哌替啶進(jìn)行鎮(zhèn)靜無痛胃鏡檢查,可實(shí)現(xiàn)高效鎮(zhèn)靜,其主要優(yōu)勢包括安全系數(shù)高、作用快、作用持續(xù)時(shí)間短、清除快、花費(fèi)低,可有效減少病人的壓力、不安與恐慌,讓病人在相對舒服的狀況下進(jìn)行胃鏡檢查,進(jìn)而有效提高胃鏡檢測的成功率。

4.3 咪達(dá)唑侖聯(lián)合鹽酸哌替啶行鎮(zhèn)靜無痛胃鏡檢查中的安全防范

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行檢查之前先仔細(xì)評估病人,并仔細(xì)了解病人的既往病史和現(xiàn)病史等,同時(shí)了解病人有無胃鏡檢查和禁用癥和藥物敏感史等,對嚴(yán)重高血壓癥狀、嚴(yán)重心臟功能不全以及有嚴(yán)重藥物敏感史病人,應(yīng)禁行檢查。認(rèn)真評價(jià)病人的各項(xiàng)生命體征,部分病人應(yīng)該慎重進(jìn)行檢查,如精神狀態(tài)較差、年齡較大、肥胖指數(shù)較高、體質(zhì)較差等患者。

在實(shí)際檢查過程中,因麻醉鎮(zhèn)靜藥物的使用和胃鏡本身對患者咽喉及食管的刺激,會出現(xiàn)部分并發(fā)癥,主要并發(fā)癥包括血氧飽和度的降低、血壓突然驟降或鎮(zhèn)靜過量等[12],護(hù)理人員應(yīng)在檢查過程中密切監(jiān)視病人生命體征和意識狀況等,并與胃鏡檢查醫(yī)師和麻醉醫(yī)師密切協(xié)調(diào),如遇意外情況,能及時(shí)準(zhǔn)確地遵照醫(yī)囑給予有效處理。

檢查結(jié)束后密切觀察和良好宣教是影響鎮(zhèn)靜無痛胃鏡檢查效果的關(guān)鍵因素。檢查完畢后將病人推至麻醉復(fù)蘇房,由專人照顧,并適時(shí)協(xié)助病人清理口角及口腔的分泌物,以避免呼吸道分泌物誤吸、患者在麻醉未清醒狀態(tài)下翻身墜床等不良事件。除部分年齡稍大及體弱、鎮(zhèn)靜過度患者需根據(jù)實(shí)際情況延長休息時(shí)間,其余患者待其清醒后,在家人陪同下可離開胃鏡檢查室。在離開胃鏡室之前,須通知醫(yī)生其檢查后的相關(guān)注意事項(xiàng),包括出行、飲食等各方面。

護(hù)理人員在日常工作中備好急救用品及藥品,在緊急情況下可及時(shí)有效地處理;消化內(nèi)鏡中心應(yīng)有詳細(xì)規(guī)范的突發(fā)事件應(yīng)急處置流程,并根據(jù)既往突發(fā)情況及時(shí)更新和完善應(yīng)急處置流程。

通過對本組患者鎮(zhèn)靜無痛胃鏡檢查的護(hù)理配合回顧性分析,認(rèn)為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合是鎮(zhèn)靜無痛胃鏡檢查成功的重要因素,可提高患者對鎮(zhèn)靜無痛胃鏡檢查的接受能力,提高護(hù)理滿意度。