周艷蓉

在臨床，兒童肱骨髁上骨折較為常見，骨折位于肱骨干與肱骨髁交界部位, 約占兒童骨折的30%，高發(fā)于5～12歲年齡段。切開復(fù)位內(nèi)固定、閉合復(fù)位穿針固定為常用治療手段，大多數(shù)骨折復(fù)位良好[1]。但有數(shù)據(jù)顯示，其術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率為6%～12.3%,其中康復(fù)鍛煉不合理或未開展規(guī)范性康復(fù)鍛煉是其獨立危險因素之一[1]。筆者在日常護理中發(fā)現(xiàn)，由于患兒年齡尚小，康復(fù)鍛煉依從性普遍不足，即使是簡單而重復(fù)的康復(fù)動作也無法堅持，導(dǎo)致康復(fù)鍛煉效果較差[2]。因此，為提升肱骨髁上骨折患兒術(shù)后康復(fù)鍛煉的興趣以及依從性，我院近年開展游樂園式康復(fù)鍛煉，符合兒童康復(fù)鍛煉期間的生理及心理需求，獲得了較好的臨床運用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年10月—2019年10月160例肱骨髁上骨折患兒為研究對象，納入條件：年齡3～8歲；單側(cè)新鮮肱骨髁上骨折；均為閉合性骨折；術(shù)后1周內(nèi)接受手術(shù)治療且骨折復(fù)位良好；患兒無試聽、讀寫或理解障礙。排除條件：粉碎性骨折或開放性骨折；陳舊性骨折；合并上肢或下肢其他部位骨折；合并先天性骨骼發(fā)育畸形；合并神經(jīng)損傷或嚴重的血管損傷。采用性別、年齡、Gartland骨折分型具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組80例。觀察組男46例，女34例 ；年齡3～8歲，平均5.45±1.01歲；Gartland骨折分型[3]：Ⅱ型48例，Ⅲ型32例。對照組男50例，女30例;年齡3～8歲，平均5.62±1.05歲；Gartland骨折分型：Ⅱ型54例，Ⅲ型26例。研究方案獲得院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)鍛煉。術(shù)后當天待清醒后指導(dǎo)患兒進行握拳訓(xùn)練；術(shù)后2～7 d在耐受的前提下左右擺動肩關(guān)節(jié)、屈伸腕關(guān)節(jié)，反復(fù)進行，每日3次，每次約30 min；術(shù)后1～2周指導(dǎo)患兒外展、內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，適當聳肩，根據(jù)耐受情況增加訓(xùn)練幅度；術(shù)后3～4周在增加肩關(guān)節(jié)活動范圍的基礎(chǔ)上適當負重訓(xùn)練，并自主完成洗臉、換衣服等日常動作。

1.2.2 觀察組 采用游樂園式康復(fù)鍛煉。①營造游樂園式康復(fù)鍛煉氛圍：治療室墻壁使用卡通圖案的軟包，地面鋪色彩豐富的地毯；墻壁掛有電視，播放卡通動畫；每5個人1組進行團體式康復(fù)鍛煉；②代幣法健康教育：康復(fù)鍛煉前采用溫和的語氣介紹康復(fù)鍛煉內(nèi)容與意義，制作彩色代幣，告知患兒配合護士、家長完成康復(fù)鍛煉內(nèi)容將獲得代幣，收集代幣能換取零食、玩具以及手機游戲等。③鍛煉方式：術(shù)后1～2 d以簡單的手指腕關(guān)節(jié)活動為主，例如指導(dǎo)患兒捏橡皮泥、海綿球、擰螺絲等游戲；術(shù)后2 d～1周傷口疼痛緩解，增加手臂活動范圍，例如開展堆積木、組裝玩具、彈電子琴、完魔方等游戲，與家長或護士玩彈力繩游戲，要求患兒對抗彈力繩盡可能擺動手臂隨后借助彈力復(fù)原，每天3次,每次30 min；術(shù)后1～2周在加強上述游戲基礎(chǔ)上進行撿球入框，將適當重量的彩色球分撒在房間內(nèi)，要求患兒將球撿入框內(nèi)，進行比賽、排名并給予適當獎勵，進行Motomed訓(xùn)練儀康復(fù)訓(xùn)練，患兒抓住圓柱形把手，使用被動模式，設(shè)置適當阻力，患兒通過圓柱形把手進行環(huán)轉(zhuǎn)運動, 每天3次,每次30 min；術(shù)后3～4周運用廣播體操，配合幼兒廣播體操播音，完成聳肩、擺臂、舉啞鈴、手臂上局等4個八拍，每天3次,每次30 min。

1.3 觀察指標

比較兩組患兒康復(fù)鍛煉后1個月肘關(guān)節(jié)功能評分（Mayo）[4]，包括疼痛（0～45分）、運動能力（0～20分）、穩(wěn)定性（0～10分）、日?；顒幽芰Γ?～25分），總分100分，得分越高提示肘關(guān)節(jié)功能越良好。術(shù)后3周評價兩組患兒康復(fù)鍛煉依從性[5]，包括治療前行為、檢查配合、活動、飲食、睡眠、護理配合6個部分，能、偶爾、不能配合分別評分2分、1分、0分，得分越高依從性越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.00統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以 “均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒Mayo評分比較

觀察組患兒疼痛、運動能力、日?；顒幽芰?、穩(wěn)定性以及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表 1。

表1 兩組患者Mayo評分比較

2.2 兩組患兒康復(fù)鍛煉依從性比較

觀察組治療前行為、檢查配合、活動、飲食、睡眠、護理配合等康復(fù)鍛煉依從性評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒康復(fù)鍛煉依從性比較

3 討論

兒童肱骨髁上骨折患兒年齡較小，骨骼、肌肉發(fā)育尚未完全，對骨折復(fù)位以及功能恢復(fù)效果的要求更高。目前針對GartlandⅠ型兒童肱骨髁上骨折通過制動、石膏固定等保守治療即可獲得良好的康復(fù)效果，而Ⅱ型或Ⅲ型骨折，需接受閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療，已獲得良好的復(fù)位效果[6]。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)制動后5～7 d內(nèi)上肢肌肉便會發(fā)生肌腹縮短現(xiàn)象，2～3周后肘關(guān)節(jié)附近疏松結(jié)締組織會變得致密，可能發(fā)生一定的關(guān)節(jié)功能障礙[7]。但當前兒童骨折術(shù)后功能鍛煉一直是骨科康復(fù)領(lǐng)域的一項難題，患兒理解能力不足、依從性較差更是影響骨折整體預(yù)后的重要原因[8]。因此，如何引導(dǎo)患者開展正確、有效且具有持續(xù)性的康復(fù)鍛煉對促進肱骨髁上骨折術(shù)后功能恢復(fù)具有重要意義。既往報道了視頻式康復(fù)鍛煉引導(dǎo)法、游戲式功能鍛煉模式等雖然較常規(guī)口頭式引導(dǎo)有所進步，但都或多或少受到場地、時間等限制，康復(fù)護理效果有個體差異性[9-10]。

本研究通過改進康復(fù)治療室、進行健康教育趣味化、開展趣味性功能鍛煉措施等進行兒童肱骨髁上骨折術(shù)后游樂園式康復(fù)鍛煉，結(jié)果顯示，觀察組患兒疼痛、運動能力、日?；顒幽芰Α⒎€(wěn)定性以及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示該康復(fù)鍛煉模式有助于提升術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。首先通過團隊式鍛煉、卡通圖案軟包、色彩豐富的地毯等營造游樂園式康復(fù)鍛煉氛圍，提高了患兒的康復(fù)鍛煉興趣，降低了對病房的恐懼、緊張情緒[11]。代幣法教育的主要原理在于對兒童進行期望動作的強化教育，兒童一旦對完成康復(fù)鍛煉動作產(chǎn)生興趣而出現(xiàn)愉快感時，行為就會逐漸持續(xù)并形成自覺性，獲得獎勵后會督促患兒向醫(yī)護及家長期望的方向改變，最終提高患兒的配合度[12]。因此觀察組治療前行為、檢查配合、活動、飲食、睡眠、護理配合等康復(fù)鍛煉依從性評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，采用游樂園式康復(fù)鍛煉的患兒依從性明顯更高。鍛煉方式方面，將既往術(shù)后1～2 d常規(guī)的手指腕關(guān)節(jié)活動替代為捏橡皮泥、海綿球、擰螺絲等游戲，獲得活動效果的同時提高趣味性[13]。術(shù)后2 d～1周開展堆積木、組裝玩具、與家長或護士玩彈力繩游戲等輕作業(yè)訓(xùn)練，幫助患兒改善肘關(guān)節(jié)附近血液、淋巴循環(huán)[14]；術(shù)后1～2周時增加撿球入框訓(xùn)練，類似于負重訓(xùn)練，并進行患兒之間的比賽，進行排名并給予適當獎勵，增加患兒的康復(fù)訓(xùn)練積極性[15]； Motomed訓(xùn)練儀既往主要用于腦卒中患者的上肢功能訓(xùn)練，用于肱骨髁上骨折患兒，使用被動模式進行環(huán)轉(zhuǎn)運動起到抗阻訓(xùn)練效果, 能夠提升肘關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌力[16]；術(shù)后3～4周以廣播體操形式完成聳肩、擺臂、舉啞鈴、手臂上舉等訓(xùn)練動作，使康復(fù)鍛煉充滿節(jié)律性與趣味性，逐步恢復(fù)肘關(guān)節(jié)附近肌肉的肌力以及控制能力[17]。

綜上所述，游樂園式康復(fù)鍛煉應(yīng)用于兒童肱骨髁上骨折術(shù)后，有助于提升患兒的康復(fù)鍛煉依從性，提高術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能。