付冉冉 王瓊 閻淑芹 郭麗娜 柴彥彥 何雨晴

前列腺癌是一種發(fā)生于前列腺上皮，以進(jìn)行性排尿困難、尿頻、尿急等為主要臨床表現(xiàn)，屬于高發(fā)惡性腫瘤疾病，隨病情加重，腫瘤壓迫范圍擴(kuò)大，可致大便困難、腸梗阻及會(huì)陰疼痛，患者生活質(zhì)量明顯降低[1]。臨床治療前列腺癌首選LRP，其創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，可為患者術(shù)后快速康復(fù)提供保障[2]，但受病情嚴(yán)重、發(fā)病部位有損男性顏面、經(jīng)濟(jì)壓力等多種因素影響，多數(shù)患者會(huì)在治療期間產(chǎn)生消極情緒，甚至抗拒治療，進(jìn)而影響治療進(jìn)展，所以在患者行LRP期間，以排除患者消極情緒、提高患者治療配合程度為主要目的，開展圍術(shù)期干預(yù)尤為重要[3]。本研究采用我院自行構(gòu)建的基于敘事干預(yù)的精益護(hù)理，探討其在行LRP前列腺癌患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以我院泌尿外科收治前列腺癌患者作為研究對(duì)象，按照組間基本特征匹配的原則，選擇2017年12月—2019年2月收治的57例為對(duì)照組，2019年3月—2020年4月收治的63例為觀察組。對(duì)照組年齡57～81歲，平均69.00±4.56歲；病程4～14個(gè)月，平均8.12±1.56個(gè)月；TMN分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期19例，Ⅲ期10例，Ⅳ期1例。觀察組年齡54～79歲，平均69.11±4.68歲；病程3～15個(gè)月，平均8.23±1.65個(gè)月；TMN分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期20例，Ⅲ期12例，Ⅳ期2例。兩組患者以上資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)圍術(shù)期干預(yù)。選擇單純語言陳述或圖文結(jié)合方式行前列腺癌相關(guān)知識(shí)一對(duì)一講解；了解患者心理狀態(tài)，行心理疏導(dǎo)和治療信心培養(yǎng)；術(shù)后監(jiān)測生命體征，觀察切口狀況；預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，觀察導(dǎo)尿管與引流管中液體的顏色、性質(zhì)、量，每周更換1次引流袋；囑患者每日飲水2000 mp左右；行盆底肌和控尿功能恢復(fù)性鍛煉[3]，根據(jù)病情與功能恢復(fù)情況逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度。

1.2.2 觀察組 開展基于敘事干預(yù)的精益護(hù)理。

（1）組建精益敘事干預(yù)小組：泌尿外科護(hù)士長擔(dān)任組長，篩選5名泌尿外科護(hù)齡＞8年以上護(hù)理人員擔(dān)任組員。專聘2名國家級(jí)心理咨詢師，對(duì)組內(nèi)成員行敘事干預(yù)相關(guān)知識(shí)專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)期間插入案例模擬練習(xí)，逐步提升小組整體水平。培訓(xùn)期間要求小組成員閱讀與護(hù)士人文修養(yǎng)、護(hù)士溝通技巧等方面的書籍，以提高小組成員敘述事件能力與標(biāo)準(zhǔn)溝通能力。敘事干預(yù)培訓(xùn)為期3個(gè)月，前2個(gè)月為理論技巧培訓(xùn)，每周4課時(shí)，后1個(gè)月為敘事干預(yù)模擬實(shí)訓(xùn)，實(shí)訓(xùn)中不斷提升水平，加強(qiáng)小組成員理論與實(shí)踐結(jié)合應(yīng)用能力[4]。

（2）入院訪談信息調(diào)查：擬訂“患者入院訪談信息調(diào)查表”，醫(yī)護(hù)人員共同與患者家屬行動(dòng)機(jī)性訪談，訪談中明確患者受教育程度、前列腺癌發(fā)生經(jīng)過、疾病認(rèn)知程度、個(gè)人愛好等信息。

（3）首次傾聽敘事：明確患者行腹腔鏡前列腺根治術(shù)具體時(shí)間后，于術(shù)前4 d進(jìn)行首次傾聽敘事，與患者面對(duì)面溝通，每次溝通時(shí)間控制在30 min左右，連續(xù)3 d。敘事地點(diǎn)選擇獨(dú)立房間，房間內(nèi)放置綠植，播放輕松音樂，進(jìn)入房間后讓患者仰臥于病床，讓患者以平靜心態(tài)行事件敘述。敘事期間需維護(hù)患者尊嚴(yán)，保護(hù)患者隱私，待患者完全放松，引導(dǎo)患者按照發(fā)生順序仔細(xì)回憶患前列腺癌期間經(jīng)歷的事件，鼓勵(lì)患者講出內(nèi)心想法，患者敘事時(shí)不能打斷干擾，避免影響患者回憶思路。敘事完成后，護(hù)理人員對(duì)其敘述內(nèi)容行評(píng)估與整理，并需要在患者敘事期間記錄其心理變化，從中剖析導(dǎo)致患者心理變化的主要因素，找出針對(duì)性解決辦法，制定解決方案[5]。

（4）二次溝通敘事：患者行腹腔鏡前列腺根治術(shù)前1d開展第二次溝通敘事，護(hù)理人員在傾聽基礎(chǔ)上增加回應(yīng)，將自己帶入患者敘述事件當(dāng)中，應(yīng)用首次傾聽敘事整理出的解決方案，針對(duì)患者心理變化影響因素做出積極回應(yīng)，列舉與患者經(jīng)歷相似病例使其產(chǎn)生思想共鳴，走進(jìn)患者內(nèi)心世界，幫助其建立自信心，實(shí)現(xiàn)情緒釋放[6]。

（5）方案改進(jìn)與案例分享：術(shù)后積極開展術(shù)后綜合指導(dǎo)。患者出院后開展敘事干預(yù)方案改進(jìn)討論會(huì)，護(hù)理人員積極提出在敘事干預(yù)中發(fā)現(xiàn)的問題，找出處理辦法，逐步優(yōu)化干預(yù)方案。小組會(huì)議結(jié)束后分享近期敘事干預(yù)成功案例[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)： 分別從患者主觀角度和醫(yī)生主觀角度評(píng)估患者心理狀態(tài)?；颊咧饔^角度選用SAS和SDS量表，評(píng)分＞50分代表患者存在焦慮、抑郁癥狀，評(píng)分越高，癥狀越重。醫(yī)生主觀角度選用HAMA和HAMD，HAMA評(píng)分＞7分代表患者可能存在焦慮癥狀，HAMD評(píng)分＞8分代表患者可能存在抑郁癥狀，評(píng)分越高，癥狀越重[8]。

（2）醫(yī)護(hù)配合程度 ：自擬“醫(yī)護(hù)配合程度調(diào)查表”，調(diào)查患者配合程度，涉及健康教育、常規(guī)干預(yù)、手術(shù)管理、術(shù)后康復(fù)4個(gè)領(lǐng)域25個(gè)項(xiàng)目，選用0～4評(píng)分法，量表滿分100分。積極配合：評(píng)分＞95分；配合：評(píng)分80～95分；基本配合：評(píng)分60～79分；不配合：評(píng)分50～59分；抗拒：評(píng)分＜50分。積極配合、配合和基本配合為總配合。

（3）生活質(zhì)量： 選用歐洲癌癥治療研究組織推出生命質(zhì)量測定量表QLQ-C30（V3.0）評(píng)估患者生活質(zhì)量，涉及功能、癥狀、整體健康3個(gè)領(lǐng)域，各領(lǐng)域滿分均為100分。功能與整體健康領(lǐng)域評(píng)分越高，代表生活質(zhì)量越高；癥狀領(lǐng)域評(píng)分越高，代表生活質(zhì)量越差[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入手術(shù)室前心理狀況評(píng)分比較

經(jīng)過干預(yù)后，兩組患者在入手術(shù)室前SAS，SDS，HAMA及HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者入手術(shù)室前心理狀態(tài)評(píng)分比較

2.2 兩組患者醫(yī)護(hù)配合程度比較

經(jīng)過干預(yù)后，觀察組患者醫(yī)護(hù)配合程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理前后兩組患者QLQ-C30評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后觀察組生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表2 兩組患者醫(yī)護(hù)配合程度比較

表3 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分）

3 討論

3.1 前列腺癌患者圍術(shù)期心理狀態(tài)變化原因

①疾病因素。前列腺癌為臨床常見男性惡性腫瘤疾病，病情嚴(yán)重，受文化程度低影響，部分患者無法正視疾病，使其在發(fā)病后難以接受現(xiàn)實(shí)，致使患者發(fā)生心態(tài)變化，如果心理疏導(dǎo)不當(dāng)或不及時(shí)，則會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理[10]。②自尊因素。前列腺為男性生殖器附屬腺實(shí)質(zhì)性器官，部分患者思想過于傳統(tǒng)，將前列腺相關(guān)內(nèi)容視為隱私，患者在接受診療護(hù)理時(shí)常會(huì)表現(xiàn)出逃避情緒，如果過分追問患者病情問題，還有可能導(dǎo)致患者發(fā)怒，進(jìn)而影響診斷與治療[11]。③經(jīng)濟(jì)因素。前列腺癌雖然可通過手術(shù)實(shí)現(xiàn)根治，但治療費(fèi)用和后期營養(yǎng)支持費(fèi)用，常會(huì)給部分經(jīng)濟(jì)條件較差患者造成經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)疾病對(duì)患者造成的生理影響，還有可能影響其正常工作，減少患者經(jīng)濟(jì)收入，在經(jīng)濟(jì)壓力長期壓迫下，患者自我負(fù)擔(dān)逐漸加重，進(jìn)而可能對(duì)其治療效果和預(yù)后造成影響[12]。④家庭因素。部分患者擔(dān)心自身發(fā)病會(huì)對(duì)家屬造成心理負(fù)擔(dān)，部分患者年老喪偶，生活來源與日常照顧均需要依靠子女，發(fā)病后擔(dān)心子女長期照顧，會(huì)對(duì)其正常生活與工作造成影響，從而整日胡思亂想，進(jìn)而產(chǎn)生多種不良情緒[13]。

3.2 敘事干預(yù)精益護(hù)理在行LRP前列腺癌患者中的應(yīng)用價(jià)值

敘事醫(yī)學(xué)理念是由美國醫(yī)生Rita Charon首次提出，她將醫(yī)護(hù)人員的敘事能力定義為吸收、解釋、回應(yīng)故事與人類困境的能力，敘事醫(yī)學(xué)理念也體現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員與患者充分共情、踐行職業(yè)精神、主動(dòng)自我反思等方面。敘事干預(yù)則是一種基于敘事醫(yī)學(xué)理念的臨床護(hù)理措施，主要通過醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行系統(tǒng)性交談，讓患者在安靜環(huán)境中主動(dòng)講出內(nèi)心困惑和自身經(jīng)歷，使醫(yī)護(hù)人員能夠準(zhǔn)確找出影響患者心理變化的主要因素，并據(jù)此制定一系列干預(yù)對(duì)策，實(shí)現(xiàn)患者心理狀態(tài)改善。精益護(hù)理以精益管理為基礎(chǔ)，而精益管理源于日本豐田公司生產(chǎn)體系中極具科學(xué)性的管理，這種管理將“以最小資源投入創(chuàng)造出盡可能多的價(jià)值，為客戶提供及時(shí)服務(wù)”為核心，傳統(tǒng)護(hù)理下，患者心理狀況和真實(shí)需求很少被顧及，因此其在治療過程中常出現(xiàn)負(fù)性情緒，進(jìn)而影響治療效果，而精益護(hù)理將患者視為中心，在患者治療期間給予其全方位干預(yù)，從而改善患者各方面條件，促進(jìn)治療有效提升?；跀⑹赂深A(yù)的精益護(hù)理應(yīng)用于行LRP前列腺癌患者中可達(dá)到以下效果：①益于心理狀態(tài)改善。敘事干預(yù)精益護(hù)理以傾聽患者內(nèi)心為主要方法，通過讓患者回憶發(fā)病期間經(jīng)歷事件，從中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者發(fā)生心理變化的主要因素，以便于護(hù)理人員根據(jù)相關(guān)因素，制訂針對(duì)性心理干預(yù)方案，以在術(shù)前徹底改善患者心理狀態(tài)，使其以良好心態(tài)接受手術(shù)治療[14]，本次研究觀察組患者進(jìn)入手術(shù)室前，SAS、SDS、HAMA及HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組。②益于療護(hù)配合提升。敘事干預(yù)精益護(hù)理以調(diào)整患者情緒為主要目的，通過二次溝通敘事，利用根據(jù)首次傾聽敘事總結(jié)出的心理變化解決方案，走進(jìn)患者內(nèi)心世界，不僅能幫助患者解開心結(jié)，還可拉近護(hù)患關(guān)系，傾聽過程中對(duì)患者隱私全程保密，可讓患者感受到自己被尊重，增加患者對(duì)護(hù)理人員信任度，進(jìn)而使整個(gè)治療過程更加順利[15]，本研究觀察組中積極配合和總配合患者分別為17例（26.98%）和59例（93.65%），而對(duì)照組中積極配合和總配合患者僅為5例（8.77%）和44例（77.19%）。③益于生活質(zhì)量提高。在敘事干預(yù)精益護(hù)理下，患者可在圍術(shù)期積極配合，提升手術(shù)效果，術(shù)后積極開展康復(fù)訓(xùn)練，從而改善患者預(yù)后，實(shí)現(xiàn)生活質(zhì)量提升，本次研究觀察組患者護(hù)理后功能、癥狀及整體健康3個(gè)領(lǐng)域評(píng)分均有明顯改善，優(yōu)于對(duì)照組患者。

綜上所述，在前列腺癌患者行LRP期間，開展基于敘事干預(yù)精益，有助于改善患者心理狀態(tài)，提高醫(yī)護(hù)配合度，對(duì)提高患者治療效果與生活質(zhì)量可發(fā)揮積極作用。