白桃 董方方 孫偉平

下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥(ASO) 好發(fā)于中老年，是該群體致殘的常見病因，是由動(dòng)脈硬化累及下肢大、中型動(dòng)脈血管，動(dòng)脈粥樣物質(zhì)不斷擴(kuò)大和繼發(fā)血栓形成，引起動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，使肢體出現(xiàn)慢性或急性缺血等癥狀[1]。ASO若未及時(shí)治療，易出現(xiàn)下肢壞疽、潰瘍等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至需截肢治療[2]。臨床通常采取球囊血管成形術(shù)、血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)、血管內(nèi)支架術(shù)等介入治療，能夠直達(dá)病灶、創(chuàng)傷小[3]。但因大劑量使用對(duì)比劑及疾病本身原因，術(shù)后有可能發(fā)生對(duì)比劑腎病、穿刺部位血腫、急性血栓、感染、缺血等并發(fā)癥[4]，由此對(duì)術(shù)后護(hù)理提出更高的要求。根因分析法是基于失效模式和效應(yīng)分析風(fēng)險(xiǎn)管理的一種預(yù)防性和前瞻性分析方法，對(duì)護(hù)理過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、隱患進(jìn)行全面預(yù)測(cè)、評(píng)估、決策，給予針對(duì)性、及時(shí)性地應(yīng)對(duì)，將風(fēng)險(xiǎn)和隱患消除或盡可能地降至最低，降低醫(yī)療安全事故發(fā)生率[5-6]。本研究將其應(yīng)用于ASO介入術(shù)后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，效果明顯，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年9月—2020年4月于醫(yī)院采用介入治療的下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者139例作為研究對(duì)象，納入條件：①符合下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②患者簽署知情告同意書；③踝肱指數(shù)（ABI）＜0.9，且下肢動(dòng)脈狹窄程度40%～80%；④配合護(hù)理人員護(hù)理及定期隨訪。排除條件：①患有嚴(yán)重心、肝、肺等功能不全患者；②1周前做過其他介入治療；③患有自身免疫性疾病；④患有精神障礙類疾病；⑤不愿意配合本次研究者。按照性別、年齡、病程匹配的原則分為觀察組和對(duì)照組，觀察組69例，其中男42例，女27例；年齡42～72歲，平均年齡58.5±2.6歲；病程1～5年，平均病程3.5±0.5年。對(duì)照組70例，其中男40例，女30例；年齡45～76歲，平均年齡59.2±2.8歲；病程0.5～5年，平均病程3.3±0.4年。本研究方案經(jīng)過醫(yī)院倫理論證，患者知情同意。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 介入治療后采用常規(guī)護(hù)理：健康宣教、心理指導(dǎo)、病房護(hù)理等常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，采用失效模式與效應(yīng)分析風(fēng)險(xiǎn)管理，內(nèi)容如下：

（1）組建失效模式與風(fēng)險(xiǎn)管理小組：從科室中選取失效模式與風(fēng)險(xiǎn)管理小組成員共10人，由護(hù)士長(zhǎng)、主任醫(yī)師、麻醉師、3年護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組成，其中護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)。小組每周一和周五分別進(jìn)行失效模式與風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)培訓(xùn)和討論，包括對(duì)下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥的治療方法、護(hù)理方法、注意事項(xiàng)等，每位成員均需發(fā)表自己的看法和見解，不可人云亦云，發(fā)揮小組成員的主觀能動(dòng)性，使風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最準(zhǔn)確。

（2）細(xì)化護(hù)理程序流程:細(xì)化和規(guī)范目前我院科室對(duì)下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥介入治療的護(hù)理方法、流程，經(jīng)由小組成員采取“頭腦風(fēng)暴法”討論，得出相應(yīng)護(hù)理流程，并用程序流程圖的形式記錄護(hù)理程序，對(duì)各個(gè)流程的順序采用數(shù)字標(biāo)識(shí)法標(biāo)記，目的在于小組討論時(shí)能夠直觀地分析各個(gè)流程的風(fēng)險(xiǎn)。共總結(jié)出護(hù)理程序的主流程有4個(gè)，子流程有12個(gè)，分別是：①評(píng)估：評(píng)估血壓、患者局部動(dòng)脈搏動(dòng)情況、踝肱指數(shù)等；②藥物使用：根據(jù)患者狀況選擇合適的藥物，包括抗凝藥物、利尿藥物、對(duì)比劑等的用量和使用方法；③術(shù)前清洗：對(duì)患者全身清洗，保護(hù)好足部，做備皮、過敏試驗(yàn)；④觀察：對(duì)血壓、血運(yùn)、滲血、鎮(zhèn)靜等進(jìn)行觀察和統(tǒng)計(jì)。詳細(xì)程序流程見表1。

表1 失效模式與失效原因分析

（3）分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：根據(jù)上述主流程和子流程展開討論，分析每種失效模式產(chǎn)生的原因和潛在的危害和風(fēng)險(xiǎn)，就各種失效模式展開對(duì)患者及護(hù)理人員產(chǎn)生的影響做詳細(xì)分析，每一項(xiàng)子程序都需要評(píng)估其嚴(yán)重程度（S）、發(fā)生頻率（O）、可檢驗(yàn)度（D），根據(jù)三項(xiàng)值計(jì)算總體RPN值，RPN值為上述三項(xiàng)相乘，將RPN大于等于125的失效模式納入本次效應(yīng)分析風(fēng)險(xiǎn)管理的范疇。

（4）風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避和改善措施：①規(guī)范檢查流程和方法：患肢測(cè)定經(jīng)皮氧分壓、下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，測(cè)定股動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度，觀察和記錄患者皮膚顏色和血流，并對(duì)患者給予一定的健康宣教；②規(guī)范用藥種類和用量：抗凝干預(yù)口服阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，嚴(yán)格控制對(duì)比劑的種類和用量，按照對(duì)比劑的使用規(guī)范用藥，直接納入個(gè)人績(jī)效評(píng)估中，根據(jù)患者年齡、體重、心功能、血流學(xué)特點(diǎn)綜合考慮和指定對(duì)比劑用量，如在75 kg以下的患者，選用濃度為350的非離子型對(duì)比劑，在75 kg以上的患者選用濃度為370的非離子型對(duì)比劑；③細(xì)化清洗過程：術(shù)前準(zhǔn)備工作需要細(xì)致，囑咐患者洗澡，同時(shí)對(duì)足部進(jìn)行保護(hù)，防止受傷，特別是清洗會(huì)陰部，對(duì)患者腹股溝進(jìn)行備皮，同時(shí)需要做碘過敏實(shí)驗(yàn)。于手術(shù)當(dāng)日，禁止飲食，同時(shí)于非患肢側(cè)留置靜脈導(dǎo)管。④強(qiáng)化術(shù)后觀察和護(hù)理：強(qiáng)化滲血和血腫標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)，縮短觀察時(shí)間間隔，對(duì)出現(xiàn)滲血和血腫的患者及時(shí)更換敷料，保證穿刺部位的干燥性，防止感染。觀察皮膚顏色，測(cè)定皮溫，判斷有無血栓形成的可能。腎功能損傷嚴(yán)重者給予水化治療，心臟負(fù)荷較重者可考慮鎮(zhèn)靜藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)：采用踝肱指數(shù)（ABI）、跛行距離評(píng)價(jià)下肢動(dòng)脈狹窄阻塞情況，采用血清肌酐（Scr）、血漿胱抑素（Cys C）、尿蛋白評(píng)價(jià)患者腎功能恢復(fù)狀況。

（2）患者滿意度：患者出院時(shí)接受滿意度調(diào)查，內(nèi)容為護(hù)理人員的護(hù)理態(tài)度、護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理方式等方面，總分為100分。共分為3個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：很滿意（得分≥80分），滿意（得分60～80分），不滿意（得分＜60分）?？倽M意度=（很滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05 ,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組ABI高于對(duì)照組，跛行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組Scr、Cys C、尿蛋白均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

3 討論

LEAOD累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型彈力型動(dòng)脈和中型肌彈力型動(dòng)脈，而外周血管以下肢動(dòng)脈病變多見，介入療法為創(chuàng)傷性療法，術(shù)后易出現(xiàn)再栓塞、感染及動(dòng)脈夾層形成等并發(fā)癥[8]。應(yīng)用根因分析法LEAOD介入術(shù)后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)護(hù)理過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、隱患進(jìn)行全面的預(yù)測(cè)、評(píng)估、決策、改進(jìn)，由于前瞻性分析與防控，失效模式，完善了護(hù)理措施，從而達(dá)到提前預(yù)防的效果，降低醫(yī)療安全事故發(fā)生率[9]。

根因分析法風(fēng)險(xiǎn)管理與常規(guī)護(hù)理模式做對(duì)比，結(jié)果顯示，觀察組ABI及跛行距離均優(yōu)于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ABI是評(píng)價(jià)下肢動(dòng)脈粥樣硬化改善情況的重要指標(biāo)，跛行距離是評(píng)估下肢酸脹、脹痛程度，兩項(xiàng)指標(biāo)均提示觀察組患者護(hù)理后下肢改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組。觀察組Scr、Cys C、尿蛋白均低于對(duì)照組，提示觀察組患者腎臟功能損傷程度低于對(duì)照組（P＜0.05）。韋小妹等[10]將失效模式與效應(yīng)分析管理護(hù)理方式應(yīng)用于下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥的介入治療中，對(duì)比腎病發(fā)生率顯明顯低于常規(guī)護(hù)理組。觀察組的患者滿意度高于對(duì)照組，提示患者對(duì)這種護(hù)理方式的認(rèn)可和接受，與武珍珍[11]的研究基本一致。

分析應(yīng)用根因分析法風(fēng)險(xiǎn)管理的護(hù)理作用，筆者認(rèn)為其在下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥介入治療中的作用體現(xiàn)在：①有助于改善患者患肢酸脹和脹痛程度，介入治療作為下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥的方法，但術(shù)后缺血再灌注等均易引起患肢疼痛、身心健康受損、生活質(zhì)量下降等問題。因此在護(hù)理過程中，分清主次，對(duì)癥處理，通過失效模式與效應(yīng)分析風(fēng)險(xiǎn)管理，可對(duì)可能產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理方法進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)危害值大小，判斷需要處理和改建的關(guān)鍵因素，而非盲目指定多種措施，效果不佳[12-13]。本研究對(duì)RPN高低優(yōu)先級(jí)排序，指定針對(duì)性措施，護(hù)理效果顯著。②提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，常規(guī)護(hù)理對(duì)于下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥的介入治療風(fēng)險(xiǎn)管理一般在問題發(fā)生時(shí)，采取尋找問題的根源制定相應(yīng)措施，此時(shí)這種措施是滯后性的[14]。而應(yīng)用根因分析法風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)調(diào)事前預(yù)測(cè)、預(yù)防，在風(fēng)險(xiǎn)未發(fā)生之前進(jìn)行失效行為分析，注重“預(yù)防為主”的思想，對(duì)護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性提出更高的要求，要求護(hù)理人員善于自主思考，強(qiáng)化預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)管理理念[15]。③對(duì)于下動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥介入治療的流程改善有顯著作用，規(guī)范系統(tǒng)化流程，整個(gè)護(hù)理流程要求全程監(jiān)護(hù)、預(yù)先預(yù)防、全程評(píng)估，是一個(gè)系統(tǒng)性的流程。將患者作為整個(gè)流程的核心，設(shè)定方式，有助于將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降至最低，同時(shí)多科室的共同合作，使風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估更精準(zhǔn)，制定應(yīng)對(duì)測(cè)試更有效，提高護(hù)理質(zhì)量[16]。

綜上所述，將根因分析法風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥介入治療的護(hù)理中，有助于提高康復(fù)水平，改善腎臟功能，提高患者滿意度。