高紅衛(wèi) 李紅娜 盛玉霜

作者單位：100700 北京市，中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心

腦出血約占全部腦卒中的20%～30%，而手術(shù)是臨床治療腦出血的重要方法之一，能有效清除血腫、降低顱內(nèi)壓[1]。但因腦出血顱內(nèi)血腫清除術(shù)后急性期需抬高床頭30°，患者長期臥床且處于頭高腳低位，造成機(jī)體靜脈血液瘀滯，極易誘發(fā)靜脈血栓栓塞，文獻(xiàn)報道數(shù)據(jù)顯示[2-3]，腦出血顱內(nèi)血腫清除術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生率為30%～40%。中國血栓性疾病防治指南強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)對靜脈血栓栓塞風(fēng)險的評估，及時采取預(yù)防措施，臨床預(yù)防腦出血顱內(nèi)血腫清除術(shù)后靜脈血栓栓塞的護(hù)理措施復(fù)雜，且不同措施干預(yù)效果不一，為明確各預(yù)防護(hù)理措施應(yīng)用時機(jī)、對象及效果，應(yīng)積極探索腦出血顱內(nèi)血腫清除術(shù)后靜脈血栓栓塞風(fēng)險評估、防治護(hù)理的最佳證據(jù)。本研究經(jīng)美國指南網(wǎng)、UpToDate、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)服務(wù)平臺及中國指南網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫檢索建庫日至2020年10月發(fā)表的有關(guān)腦出血顱內(nèi)血腫清除術(shù)患者術(shù)后靜脈血栓栓塞風(fēng)險評估、防治護(hù)理的文獻(xiàn)，并獨(dú)立評價文獻(xiàn)質(zhì)量，據(jù)此提取符合標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)，明確最佳證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略及篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)檢索策略 ①文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞:根據(jù)研究主題確定中文關(guān)鍵詞有“腦出血/顱內(nèi)出血/腦出血顱內(nèi)血腫清除術(shù)后”“靜脈血栓栓塞/肺栓塞/深靜脈血栓”“風(fēng)險評估/預(yù)防/護(hù)理/預(yù)防護(hù)理/預(yù)防管理”；對應(yīng)英文關(guān)鍵詞有“Cerebral hemorrhage/intracranial hemorrhage/cerebral hemorrhage postoperative”“venous thromboembolism/pulmonary embolism/deep vein thrombosis”“risk assessment/prevention/care/preventive care/prevention management”。②文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫：本研究文獻(xiàn)檢索中外數(shù)據(jù)庫包括美國指南網(wǎng)、UpToDate、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)服務(wù)平臺及中國指南網(wǎng)等，將上述關(guān)鍵詞輸入數(shù)據(jù)庫檢索欄，搜索并下載相關(guān)文獻(xiàn)；文獻(xiàn)檢索時間限制：建庫日～2020年10月。

1.1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn) 研究人員根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)對檢索所得文獻(xiàn)實(shí)施篩選，具體如下：①納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)研究對象為腦出血手術(shù)患者；研究內(nèi)容涉及術(shù)后靜脈血栓栓塞風(fēng)險因素、預(yù)防、護(hù)理；結(jié)局指標(biāo)包括靜脈血栓栓塞發(fā)生率、凝血功能評價指標(biāo)（包括凝血酶時間、凝血酶原時間/活化部分凝血酶時間等）等；文獻(xiàn)語種為中英文；文獻(xiàn)類型包括臨床指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價。②排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)發(fā)表期刊質(zhì)量低劣；文獻(xiàn)內(nèi)容低劣缺乏研究價值。

1.2 文獻(xiàn)評價流程及標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)評價流程 研究根據(jù)以下流程對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價：“研究人員參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評價文獻(xiàn)質(zhì)量——如評價結(jié)果一致，則以此為最終結(jié)果/如評價結(jié)果不一致，則由院內(nèi)專家論證會審核，以審核結(jié)果為準(zhǔn)”；文獻(xiàn)證據(jù)整理過程遵循“4個優(yōu)先”，即高質(zhì)量期刊優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先。

1.2.2 文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn) ①指南類文獻(xiàn)：采用2012版“臨床指南研究與評價系統(tǒng)（AGREEⅡ）”實(shí)施評價，該評價系統(tǒng)涉及6個領(lǐng)域，共25個評價條目，包括全面評價條目2個，一般評價條目23個，均采取7級評分法，非常不同意則1分，非常同意則7分，采取領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比進(jìn)行評價，領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（評分總和-最小可能分）/（最大可能分-最小可能分）×100%，其中最小可能分=1分×條目數(shù)×評價人數(shù)，最大可能分=7分×條目數(shù)×評價人數(shù)。②系統(tǒng)評價類文獻(xiàn)：采用AMASTAR 2量表實(shí)施評價，量表共16個評價條目，評價項(xiàng)目包括“是”“否”“不確定”，對應(yīng)分?jǐn)?shù)為1分、0分、0.5分。③臨床決策與證據(jù)總結(jié)類文獻(xiàn)：對文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行閱讀，明確原始文獻(xiàn)對應(yīng)類型，據(jù)此確定評價標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施評價。

1.3 文獻(xiàn)資料提取

通過對檢索、篩選所得文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，提取文獻(xiàn)資料，包括：文獻(xiàn)主題、文獻(xiàn)作者、文獻(xiàn)發(fā)表時間、文獻(xiàn)類型、文獻(xiàn)研究對象、文獻(xiàn)研究方法、文獻(xiàn)研究內(nèi)容、文獻(xiàn)研究結(jié)論等，并對文獻(xiàn)所涉風(fēng)險評估、防治護(hù)理證據(jù)進(jìn)行提取、篩選，并評價其質(zhì)量，確定推薦級別。

1.4 證據(jù)等級與推薦級別

本研究遵循JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)明確證據(jù)等級，共5級，分別為Level 1、Level 2、Level 3、Level 4、Level 5 級， 其中Level 1級-最佳級別，Level 5級-最差級別；護(hù)理證據(jù)推薦級別評價包括4方面內(nèi)容，分別為有效性、可行性、適用性及臨床價值，推薦級別包括A級推薦-強(qiáng)烈推薦，B級推薦-弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)18篇，通過標(biāo)題閱讀剔除、全文閱讀剔除，最終得到合格文獻(xiàn)12篇，臨床指南2篇、系統(tǒng)評價5篇、臨床決策2篇、證據(jù)總結(jié)3篇，文獻(xiàn)資料見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

本研究通過文獻(xiàn)檢索、篩選得到文獻(xiàn)共12篇，其中臨床指南類文獻(xiàn)2篇，臨床決策類文獻(xiàn)2篇，系統(tǒng)評價類文獻(xiàn)5篇，證據(jù)總結(jié)類文獻(xiàn)3篇，其中臨床指南類、證據(jù)總結(jié)類文獻(xiàn)對應(yīng)原始文獻(xiàn)均為系統(tǒng)評價類文獻(xiàn)。檢索篩選得到臨床指南類文獻(xiàn)共2篇，文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.3 護(hù)理證據(jù)總結(jié)

本研究經(jīng)篩選、整理得到最佳證據(jù)（Level 1，A級推薦）14條，涉及風(fēng)險評估方法、藥物預(yù)防、機(jī)械預(yù)防、中醫(yī)防治護(hù)理4類，具體如下：

2.3.1 風(fēng)險評估 靜脈血栓栓塞是腦出血顱內(nèi)血腫清除術(shù)患者中常見且易被忽視的并發(fā)癥，因患者術(shù)后活動受限、疾病、治療等多因素作用，機(jī)體深靜脈內(nèi)血液異常凝結(jié)形成栓子，引起下肢深靜脈血栓，其中50%～60%的腦出血顱內(nèi)血腫清除術(shù)后下肢深靜脈血栓患者可發(fā)展為肺栓塞，故需強(qiáng)化對靜脈血栓栓塞發(fā)生的危險因素的識別，加強(qiáng)風(fēng)險評估。①靜脈血栓栓塞危險因素：董煜廷等[13]研究顯示，腦出血顱內(nèi)血腫清除術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生的危險因素有年齡≥65歲、臥床時間、D-二聚體水平、既往靜脈血栓栓塞史、糖尿病、肢體功能障礙（Level 2，B級推薦）；中國血栓性疾病防治指南[5]指出，靜脈血栓栓塞發(fā)生的危險因素有高齡、糖尿病、高血壓、心房顫動、D-二聚體水平、臥床時間、既往靜脈血栓塞史、靜脈炎、感染（Level 1，A級推薦）。②VTE風(fēng)險評估：國內(nèi)外靜脈血栓栓塞風(fēng)險評估仍處于完善階段，包括Caprini 評估表、Padua評估表。Caprini 評估表包括4個區(qū)，涉及到45個靜脈血栓栓塞危險因素，每個區(qū)域?qū)?yīng)賦值1～5分，根據(jù)區(qū)域累計分劃分風(fēng)險級別，0～1分則低危組，2分則中危組，3～4分則高危組，≥5分則極高危組；董煜廷等[13]研究認(rèn)為，Caprini 評估表適用于外科患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險評價，但其在級別劃分上仍存在局限性，具體表現(xiàn)為“≥5分”患者風(fēng)險未實(shí)現(xiàn)細(xì)化，多數(shù)腦出血顱內(nèi)血腫清除術(shù)后靜脈血栓栓塞患者Caprini 評分均≥5分，可細(xì)分為5～7分則極高風(fēng)險，＞7分，則更高風(fēng)險組（Level 1，A級推薦）。Padua 評估表共有11個危險因素，總分20分，＜4分則低危組，≥4分則高危組；中國血栓性疾病防治指南[5]指出，Padua 評估表適用于內(nèi)科靜脈血栓栓塞風(fēng)險的評估，但在糖尿病患者、精神疾病患者中的應(yīng)用效果較差（Level 2，B級推薦）。

表1 文獻(xiàn)相關(guān)資料

表2 臨床指南類文獻(xiàn)質(zhì)量

2.3.2 藥物預(yù)防 ①預(yù)防時機(jī)：腦出血手術(shù)患者NIHSS 評分＞14分、D-二聚體＞0.8μg/ml時，則應(yīng)采取藥物預(yù)防措施（Level 1，A級推薦）；腦出血顱內(nèi)血腫清除術(shù)后4 d起，采用抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞，結(jié)果顯示，其防治效果明顯優(yōu)于術(shù)后10 d起實(shí)施藥物預(yù)防（Level 3，B級推薦）；腦出血手術(shù)后應(yīng)盡早實(shí)施藥物預(yù)防，但應(yīng)保證抗凝藥物的使用不會增大再出血風(fēng)險，腦出血發(fā)病后第2天采取藥物抗凝療法能降低靜脈血栓栓塞發(fā)病率，且不會增高再出血風(fēng)險（Level 1，A級推薦）。②預(yù)防藥物與劑量：腦出血患者發(fā)病48h內(nèi)采取藥物治療，注射依諾肝素（40 mg，每天1次，持續(xù)10 d）預(yù)防靜脈血栓栓塞的效果優(yōu)于注射普通肝素（5000 U，每天2次，持續(xù)10 d）（Level 1，A級推薦）；皮下注射那屈肝素鈣4100 U（每天1次或每12 h 1次）配合口服利伐沙班（15 mg/次，每天2次或每次30 mg，每天1次）預(yù)防靜脈血栓栓塞效果優(yōu)于于傳統(tǒng)療法（皮下注射那屈肝素鈣4100 U）（Level 1，A級推薦）；未合并惡性腫瘤患者采用利伐沙班或達(dá)比加群酯（每次150 mg，每天2次）長期抗凝治療效果明顯優(yōu)于華法林（初始劑量為2.5～5 mg/d，使INR維持在2.0～3.0）（Level 1，A級推薦）；合并惡性腫瘤患者建議采取低分子肝素實(shí)施長期抗凝治療，效果優(yōu)于維生素K、利伐沙班或達(dá)比加群酯（Level 1，A級推薦）。

2.3.3 物理預(yù)防 ①間歇充氣加壓：神經(jīng)外科手術(shù)患者建議采取間歇充氣加壓（IPC-6000型空氣波壓力循環(huán)治療儀）預(yù)防靜脈血栓栓塞，治療壓力值20～200 mmHg，每次20～30 min，每天3次，連續(xù)干預(yù)2周（Level 1，A級推薦）；腦出血發(fā)病后3d內(nèi)采用間歇充氣加壓預(yù)防靜脈血栓栓塞效果最佳，持續(xù)時間為10～35d不等（Level 2，B級推薦）。②增壓彈力襪：膝下彈力襪（15～18 mmHg）舒適度最高，入院后即可使用彈力襪預(yù)防靜脈血栓，每天檢查3次，每隔5～6 h穿脫1次，間歇30 min，能保證患者舒適感（Level 1，A級推薦）；根據(jù)大小腿腿徑選擇合適型號的增壓彈力襪，大腿周徑≥63.5cm選用長型彈力襪，小腿周徑≤30.5cm選小號，30.5～38.1 cm選擇中號，38.2～44.51選擇大號（Level 1，A級推薦）；踝關(guān)節(jié)到大腿中部最佳壓力依次為18 mmHg、14 mmHg、10 mmHg、8 mmHg，是加壓彈力襪生產(chǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)（Level 2，B級推薦）。③電刺激療法：GEKO神經(jīng)肌肉電刺激儀預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓，電極片粘貼于小腿后部、大腿前內(nèi)側(cè)，每次30 min，啟動刺激強(qiáng)度為1級，一般為2～3級，每次1～2h，每天2～3次，7 d為1個療程（Level 1，A級推薦）；采用經(jīng)皮穴位電刺激治療儀預(yù)防術(shù)后靜脈血栓，治療穴位有足三里、三陰交、陰陵泉穴、太沖穴等，清潔穴位處皮膚，而后粘貼電極片，確定刺激頻率為30～100 Hz，刺激強(qiáng)度為20～30 mA，根據(jù)刺激部位肌肉震顫幅度確定，每次30 min，每天2次，連續(xù)干預(yù)10 d，效果優(yōu)于間歇充氣加壓治療（Level 1，A級推薦）。

2.3.4 中醫(yī)防治 ①術(shù)后1～3d采用加熱細(xì)粒芒硝（45℃左右）對患者下肢實(shí)施熱敷，每次20～30 min，每天2～3次，連續(xù)干預(yù)10 d（Level 2，B級推薦）。②低分子肝素鈣聯(lián)合外敷活血通絡(luò)膏（含有黃柏、當(dāng)歸、姜黃、川牛膝、白芥子等）預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果優(yōu)于低分子肝素鈣治療（Level 3，B級推薦）。③采用白芷、伸筋草、丁香、小茴香、艾葉等藥物對患者下肢實(shí)施熏洗（40～60℃），能抑制血小板凝聚，降低下肢深靜脈血栓形成率（Level 2，B級推薦）；對照組采取低分子肝素鈉治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加以當(dāng)歸、桃仁、延胡索、紅花、澤蘭、川芎等藥物對患者下肢實(shí)施熏洗（40～60℃），結(jié)果顯示，觀察組下肢靜脈血栓發(fā)生率為5%低于對照組的22.5%（Level 2，B級推薦）。④腦出血患者術(shù)后24 h，服用加味四物湯，每天1劑，分早晚2次服用，連續(xù)服用2周，能顯著降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，改善凝血功能指標(biāo)（Level 2，B級推薦）。⑤對下肢雙側(cè)環(huán)跳、血海、足三里、三陰交、太沖等穴位實(shí)施針刺，能改善雙下肢血液高凝狀態(tài)，降低下肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險（Level 1，B級推薦）；對下肢足三里、陽陵泉、環(huán)跳穴實(shí)施普通針刺與普通針刺得氣后電針刺激（1/30Hz的疏密波刺激，30 min），電針刺激下肢深靜脈血栓發(fā)生率為18.3%低于普通針刺組的21.7%（Level 1，A級推薦）。

3 總結(jié)

鑒于腦出血顱內(nèi)血腫清除術(shù)后需抬高床頭30°，患者長期臥床且處于頭高腳低位，本研究總結(jié)了腦出血顱內(nèi)血腫清除術(shù)后靜脈血栓栓塞風(fēng)險評估、防治護(hù)理的最佳證據(jù)，明確了腦出血顱內(nèi)血腫清除術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生的危險因素、評估方法，分析了藥物預(yù)防、物理預(yù)防及中醫(yī)防治效果，包括干預(yù)時機(jī)、干預(yù)頻率與持續(xù)時長，為臨床開展靜脈血栓栓塞防治護(hù)理工作提供了參考依據(jù)。但研究在文獻(xiàn)檢索方面還可作出調(diào)整，如增大外文文獻(xiàn)占比、增加檢索數(shù)據(jù)庫數(shù)量，同時，還可拓寬研究范圍，如靜脈血栓栓塞預(yù)防藥物種類、電刺激治療儀器、中醫(yī)艾灸、中醫(yī)貼敷等，以保證研究全面性及可靠性。