王瑞婭 張冰 王宇

據(jù)我國心血管中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2019年年底，心血管患病數(shù)量超過2.9億，病死率占居民病死率40%以上，遠(yuǎn)高出腫瘤疾病患病率[1-2]。心血管介入術(shù)具有臨床療效好、恢復(fù)快、創(chuàng)傷較小的優(yōu)勢(shì)，但冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)患者接近50%因不良生活習(xí)慣、術(shù)后健康知識(shí)匱乏或并發(fā)癥防護(hù)不當(dāng)?shù)萚3-4]，造成遵醫(yī)行為偏低，預(yù)后較差[5]。護(hù)理評(píng)估作為護(hù)理程序第一步，要求護(hù)士在與患者溝通中收集其基本信息，客觀、完整、及時(shí)分析患者情況[6]，護(hù)理評(píng)估以克服傳統(tǒng)護(hù)理缺陷為目標(biāo)，提供結(jié)構(gòu)化護(hù)理評(píng)估與高危篩查預(yù)警裝置，即工具(PtDA)，促進(jìn)“共同、綜合、精準(zhǔn)”[7-8]。醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)廣泛應(yīng)用于醫(yī)院日常工作與管理，但應(yīng)用于心血管介入術(shù)患者的評(píng)估時(shí)效管理、智能化高危風(fēng)險(xiǎn)篩查、分級(jí)護(hù)理智能等構(gòu)建護(hù)理評(píng)估框架體系仍處于摸索階段[9-10]。因此，本研究在前人研究基礎(chǔ)上，構(gòu)建利于護(hù)理人員提升書寫效率、院內(nèi)外護(hù)理評(píng)估的全方位電子信息系統(tǒng)，為實(shí)現(xiàn)心血管介入術(shù)患者高效療護(hù)提供借鑒價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

患者納入條件：首次在本院確診為心血管疾病并順利實(shí)施心血管介入術(shù)；認(rèn)知功能正常、具備正常語言交流能力；排除精神病史或認(rèn)知障礙、有心血管介入治療禁忌證、合并腎臟衰竭、血液病、惡性腫瘤等嚴(yán)重器質(zhì)性或系統(tǒng)疾病者。按照以上條件，納入本院2018年10月—2020年4月實(shí)施心血管介入手術(shù)患者186例，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組中男25例，女19例；年齡55～80歲，平均65.1±6.7歲；文化程度：初中及以下13例，高中及以上11例；術(shù)式：冠脈造影術(shù)20例，冠脈支架置入術(shù)15例，射頻消融術(shù)8例，其他1例。觀察組中男25例，女19例；年齡55～80歲；平均65.1±6.7歲；文化程度：初中及以下13例，高中及以上11例；術(shù)式：冠脈造影術(shù)20例，冠脈支架置入術(shù)15例，射頻消融術(shù)8例，其他1例?；颊呒捌浼覍僮栽竻⑴c本研究，對(duì)研究內(nèi)容知曉并簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理：包括健康宣教；指標(biāo)監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)；術(shù)前準(zhǔn)備，生命體征觀察；飲食宣教；術(shù)后第1～5 d床上活動(dòng)訓(xùn)練，第6～7 d坐椅、雙腳踏步運(yùn)動(dòng)，第8～10 d步行訓(xùn)練，每次200 m，第11～12 d步行距離增至每次500 m，第13～14 d上下樓梯訓(xùn)練，上下3層/次，均每天3次。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上行基于HIS的護(hù)理評(píng)估干預(yù)，具體方案如下：

1.2.2.1 系統(tǒng)主要功能 系統(tǒng)主要由6個(gè)功能模塊組成，包括用戶權(quán)限認(rèn)證、病例書寫器、評(píng)估時(shí)效管理、智能化高危風(fēng)險(xiǎn)篩查、分級(jí)護(hù)理智能與臨床科研查詢統(tǒng)計(jì)。上述功能模塊均依依據(jù)介入術(shù)操作方法、步驟與具體內(nèi)容涉及，為護(hù)士對(duì)于不同介入術(shù)病例書寫、評(píng)估效率、高危風(fēng)險(xiǎn)篩查、分級(jí)護(hù)理內(nèi)容提示以及信息實(shí)時(shí)查詢等功能提供保障，通過EDA的手持終端實(shí)現(xiàn)與HIS接口連接，達(dá)到流程互通、數(shù)據(jù)共享。具體功能模塊如下：①用戶權(quán)限認(rèn)證：科室統(tǒng)一按照員工+職權(quán)(N0-N3級(jí)護(hù)士)雙重認(rèn)證，使用賬戶密碼登錄，確保病例數(shù)據(jù)安全。②病例書寫器：提供類似Word病例書寫器，可編輯字體樣式、大小、設(shè)置字體粗細(xì)、上下標(biāo)、斜體等；自動(dòng)引用系統(tǒng)內(nèi)已有記錄的患者性別、年齡、入院日期、病房號(hào)等信息，避免重復(fù)；支持插入可批注與標(biāo)記的醫(yī)學(xué)示圖；支持提供結(jié)構(gòu)化書寫模板，預(yù)設(shè)控件，對(duì)特定疾病類型或嚴(yán)重度設(shè)置不同模板；設(shè)置護(hù)理病歷提交等級(jí)為草稿和提交2類。③評(píng)估時(shí)效管理：自患者入院8 h內(nèi)，護(hù)士需系統(tǒng)內(nèi)完成評(píng)估單填寫并簽名，病區(qū)護(hù)士需24 h內(nèi)審核簽名并提交；院內(nèi)評(píng)估單均需當(dāng)日完成；術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估需術(shù)前24h內(nèi)完成；每次修改、提交系統(tǒng)自動(dòng)將記錄時(shí)間詳盡至分秒。④智能化高危風(fēng)險(xiǎn)篩查：總結(jié)以往患者年齡、基礎(chǔ)疾病等診斷檢查臨床數(shù)據(jù)，制定一套權(quán)重平衡、智能評(píng)判風(fēng)險(xiǎn)隱患預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)篩查，根據(jù)基本人口學(xué)資料、日常生活能力barthel 指數(shù)[11]、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)[12]以及生理狀況APACHE評(píng)估[13]，分析介入穿刺點(diǎn)出血、前臂血腫、低血壓、介入術(shù)后動(dòng)脈痙攣等潛在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。⑤分級(jí)護(hù)理智能：結(jié)合對(duì)上述主客觀內(nèi)容的護(hù)理評(píng)估，劃分為特級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)分級(jí)護(hù)理4個(gè)等級(jí)，系統(tǒng)自動(dòng)捕捉文書中重要信息節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)，由預(yù)制權(quán)重智能計(jì)算得出患者病情、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等綜合所屬護(hù)理級(jí)別。⑥臨床科研查詢統(tǒng)計(jì)：護(hù)理人員自定義組合查詢條件，授權(quán)人員隨時(shí)登陸查找與下載數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全性。

1.2.2.2 護(hù)理評(píng)估方案實(shí)施 責(zé)任護(hù)士通過系統(tǒng)迅速查找醫(yī)囑、檢查、手術(shù)、輸血等資料，并對(duì)通過圍術(shù)期并發(fā)癥預(yù)判、疼痛、飲食營養(yǎng)、生活質(zhì)量等評(píng)分生成的對(duì)應(yīng)護(hù)理評(píng)估記錄持續(xù)改進(jìn)個(gè)體化干預(yù)策略，對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)隱患患者病情設(shè)置N0～N3共4級(jí)上報(bào)機(jī)制，設(shè)定警戒值，高危風(fēng)險(xiǎn)患者直接告知科室護(hù)理監(jiān)管部，利用微信、電子郵件、短信等手段，及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)送風(fēng)險(xiǎn)信息鏈接于對(duì)應(yīng)護(hù)理人員，調(diào)配護(hù)理資源并作出處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①生活質(zhì)量。采用SF-36中文版量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[14]，該量表主要含以下8個(gè)維度：軀體功能、軀體疼痛、軀體角色、總健康狀況、活力、社會(huì)功能、情緒角色、心理衛(wèi)生，各維度評(píng)分范圍0～100分，評(píng)分高低與生活質(zhì)量水平成正相關(guān)。②不良反應(yīng)發(fā)生率。即穿刺點(diǎn)出血、前臂血腫、低血壓、介入術(shù)后動(dòng)脈痙攣發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SF-36中文版量表評(píng)分比較

觀察組SF-36中文版量表各維度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組穿刺點(diǎn)出血、前臂血腫、低血壓、介入術(shù)后動(dòng)脈痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者SF-36中文版量表評(píng)分比較

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

工具是臨床為患者提供基于循證、健康狀態(tài)選取以及對(duì)應(yīng)結(jié)果利弊信息支持，進(jìn)而護(hù)士評(píng)估、患者明確利于適宜康復(fù)的工具。對(duì)比傳統(tǒng)教育材料，借助信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，微信群、信息系統(tǒng)或APP等在線交流，為護(hù)患提供指導(dǎo)與提醒，功能共享學(xué)習(xí)與不良并發(fā)癥防護(hù)，同時(shí)提供更為針對(duì)性、詳細(xì)與適宜解決復(fù)雜心血管疾病治療過程的最優(yōu)方案，改善質(zhì)量[15]?；卺t(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的護(hù)理評(píng)估干預(yù)通過HIS構(gòu)建心血管介入術(shù)患者信息化管理技術(shù)，實(shí)現(xiàn)檢查、量表評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)自動(dòng)獲取，確保促進(jìn)數(shù)據(jù)利用，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)數(shù)據(jù)提取、共享、利用，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生，改善生活質(zhì)量，結(jié)果得出,觀察組SF-36中文版量表評(píng)分8個(gè)維度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組穿刺點(diǎn)出血、前臂血腫、低血壓、介入術(shù)后動(dòng)脈痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說明上述辦法獲得良好效果。

究其原因在于：①規(guī)范評(píng)估流程，提升電子病史質(zhì)量。系統(tǒng)病例書寫器模塊，便于提升護(hù)士對(duì)不同類型、病情患者病歷填寫，類似Word病例書寫器，加上自動(dòng)引用系統(tǒng)內(nèi)已有結(jié)構(gòu)化記錄信息客觀提醒護(hù)士護(hù)理環(huán)節(jié)有無遺漏，如：診斷檢查結(jié)果、以往病史、barthel 指數(shù)評(píng)估、NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、APACHE 評(píng)分等結(jié)果；還規(guī)范格式，做到整齊統(tǒng)一，便于查閱、簡潔大方。此外輔以評(píng)估時(shí)效管理模塊節(jié)點(diǎn)控制可護(hù)士全方位觀察患者病情，結(jié)構(gòu)化采用護(hù)理評(píng)估規(guī)范錄入，實(shí)現(xiàn)節(jié)點(diǎn)質(zhì)控，避免內(nèi)容缺失或延遲，通過簡單培訓(xùn)即可助于護(hù)士獨(dú)立完成護(hù)理任務(wù)。②實(shí)現(xiàn)高危風(fēng)險(xiǎn)篩查，及時(shí)上報(bào)，作出精準(zhǔn)迅速臨床。自動(dòng)依據(jù)記錄前后病情變化趨勢(shì)，篩查并預(yù)警介入穿刺點(diǎn)出血、前臂血腫、低血壓、介入術(shù)后動(dòng)脈痙攣等潛在風(fēng)險(xiǎn)，防護(hù)護(hù)士24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)控病情，并按照設(shè)置的低風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)病房護(hù)士長二級(jí)報(bào)備、高風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)護(hù)理部的三級(jí)報(bào)備方案，自動(dòng)化預(yù)警上報(bào)，將中高風(fēng)險(xiǎn)盡量控制于最低范圍。N0～N3級(jí)護(hù)士信息化手段獲取病情監(jiān)控與篩查信息后，依據(jù)計(jì)算機(jī)規(guī)范提示作出對(duì)應(yīng)上下級(jí)護(hù)理，提升了護(hù)理質(zhì)量與效率。③實(shí)時(shí)質(zhì)量調(diào)控，信息全面共享。此次系統(tǒng)收集心血管介入術(shù)患者數(shù)據(jù)，為不斷推薦的信息、遠(yuǎn)程醫(yī)療所需構(gòu)建患者全面監(jiān)控檔案做好信息基礎(chǔ)，同時(shí)有效解決醫(yī)護(hù)患、管理者人工實(shí)現(xiàn)病史、檢查數(shù)據(jù)記錄更新等問題，系統(tǒng)自動(dòng)捕捉文書中重要信息節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)，由預(yù)制權(quán)重智能計(jì)算得出患者病情、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等綜合所屬護(hù)理級(jí)別。

綜上所述，基于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的護(hù)理評(píng)估干預(yù)用于行心血管介入術(shù)患者，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升患者的生活質(zhì)量。