姚麗云 易紅 付小勇 楊勤夢

踝關節(jié)由脛腓骨下端、距骨組成，是重要的承重關節(jié)，運動狀態(tài)下踝關節(jié)承重可達到5倍的軀體重量[1]。踝關節(jié)骨折是手足外科中常見關節(jié)內(nèi)骨折，其在全身骨折中的占比約為10%，患者多表現(xiàn)為關節(jié)解剖畸形、行走功能障礙、血管及神經(jīng)損傷等[2]。流行病學調(diào)查顯示[3]，踝關節(jié)骨折原因包括高能量損傷、骨折舒松基礎疾病等，其中高能量損傷為踝關節(jié)骨折的主要原因。由于踝關節(jié)受力作用方向、受力姿勢存在差異，臨床將骨折類型分為A、B、C三型，臨床以手術治療為主，即明確關節(jié)損傷機制，通過矯正、固定恢復正常解剖結(jié)構(gòu)，增強其穩(wěn)定性[4]。為最大限度恢復關節(jié)功能，本研究選擇醫(yī)院2017年1月—2019年8月收治的踝關節(jié)骨折手術患者100例，基于單因素分析、多因素Logistic回歸分析明確術后關節(jié)功能恢復的影響因素，并確定康復護理對策，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2017年1月至2019年8月收治的踝關節(jié)骨折手術患者100例，納入條件：通過常規(guī)X線、CT等檢查確診為踝關節(jié)骨折；單側(cè)踝關節(jié)骨折；既往無踝關節(jié)骨折、手術史；近1年無踝關節(jié)扭傷、用藥史；簽署知情同意書。排除條件：病理性骨折；伴有下肢感染或先天性畸形；伴有惡性腫瘤、臟器功能異常。本研究所選患者中男70例，女30例；年齡：＜50歲53例，≥50歲47例；致傷原因：高處墜落36例，扭傷13例，交通事故51例；送治時間：＜8 h 58例，≥8 h 42例；手術方式：拉力或鋼板螺釘49例，克氏針與張力帶51例；骨折分型：A型28例，B型44例，C型28例；合并神經(jīng)損傷：是29例，否71例；跟骨牽引：是56例，否44例；早期功能鍛煉：是62例，否38例；內(nèi)固定物取出：是55例，否45例；術后并發(fā)癥：是41例，否59例；術后疼痛VAS：＜4分49例，≥4分51例。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 一般資料收集 本研究通過回顧分析獲取患者基礎信息，包括性別、年齡、致傷原因、送治時間、手術方式、開放性損傷、合并神經(jīng)損傷、骨折分型、跟骨牽引、早期功能鍛煉、內(nèi)固定物取出、術后并發(fā)癥、術后疼痛VAS。

1.2.2 術后關節(jié)功能恢復評價 借助Mazur踝關節(jié)評價分級系統(tǒng)評估踝關節(jié)手術患者術后關節(jié)功能恢復狀況，包括12個評價項目，分別為疼痛（6項，0～50分）、功能（4項，0～6分）、行走距離（5項，0～6分）、拐杖支具（5項，0～6分）、登山（4項，0～3分）、下山（4項，0～3分）、上樓（4項，0～3分）、下樓（4項，0～3分）、提踵（4項，0～5分）、跑步（3項，0～5分）、中立位背屈活動范圍（6項，0～5分）、跖屈活動范圍（6項，0～5分），總分0～100分。根據(jù)評分分級，包括“優(yōu)”“良”“可”“差”4級，差：Mazur評分＜65分，行走或靜息狀態(tài)下均伴有不同程度疼痛，踝關節(jié)腫脹嚴重，活動度≤正常值的1/2，跛行；可：Mazur評分65～86分，活動狀態(tài)下伴有不同程度的疼痛，服用非甾體類抗炎藥，活動度為正常的1/2，步態(tài)正常；良：87～92分，踝關節(jié)伴有輕微腫脹、疼痛，活動度為正常的1/2～3/4，步態(tài)正常；優(yōu)：踝關節(jié)無腫痛癥狀，且步態(tài)正常，能實現(xiàn)正常活動[5]。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，關節(jié)功能恢復的影響因素分析采用單因素、多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響踝關節(jié)骨折術后關節(jié)功能恢復的單因素分析

借助Mazur踝關節(jié)評價分級系統(tǒng)評估術后關節(jié)功能恢復狀況，設立術后關節(jié)功能恢復可、差組患者24例，術后關節(jié)功能恢復優(yōu)、良組患者76例。單因素分析顯示，踝關節(jié)骨折術后關節(jié)功能恢復的相關因素有年齡、骨折分型、跟骨牽引、早期功能鍛煉、手術方式、送治時間、內(nèi)固定物未取出、術后并發(fā)癥、術后疼痛VAS評分（P＜0.05），見表1。

2.2 自變量賦值方式（表2）

2.3 影響踝關節(jié)骨折術后關節(jié)功能恢復的多因素Logistic回歸分析

將踝關節(jié)骨折術后關節(jié)功能恢復狀況作為因變量，年齡、骨折分型、跟骨牽引、早期功能鍛煉、手術方式、送治時間、內(nèi)固定物未取出、術后并發(fā)癥、術后疼痛VAS評分作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，踝關節(jié)骨折術后關節(jié)功能恢復的獨立影響因素有年齡≥50歲、C型骨折、未做跟骨牽引、早期功能鍛煉、內(nèi)固定物未取出、術后并發(fā)癥、VAS疼痛≥4分（P＜0.05），見表3。

表1 影響踝關節(jié)骨折術后關節(jié)功能恢復的單因素分析

表2 自變量賦值方式

3 討論

3.1 踝關節(jié)骨折術后關節(jié)功能恢復受多因素影響

多因素Logistic回歸分析顯示，踝關節(jié)骨折術后關節(jié)功能恢復的獨立影響因素有年齡≥50歲、C型骨折、未做跟骨牽引、早期功能鍛煉、內(nèi)固定物未取出、術后并發(fā)癥、VAS疼痛≥4分（P＜0.05）。隨著年齡增大機體骨量減少，且微觀結(jié)構(gòu)退化，如患者伴有骨質(zhì)疏松癥，則固定材料穩(wěn)定性難以得到保證，骨折愈合難度較大。C型骨折患者下脛腓伴有不同程度的損傷，如骨折線相對偏高，且解剖結(jié)果損傷嚴重，則外踝外翻角、腓骨長度恢復難度大[6-7]。術后2 d即開展早期功能鍛煉，包括被動運動訓練，能促進機體血液循環(huán)，消除腫脹、提升肌力，可避免機體纖維蛋白沉積，促進骨折部位愈合[8]。研究顯示，如踝關節(jié)骨折患者存在嚴重性腫脹、軟組織損傷，則需實施跟骨牽引，質(zhì)量為2～3 kg，待軟組織損傷恢復后實施外科治療；通過跟骨牽引治療能促進下肢力線、長度恢復，避免骨折端對周圍神經(jīng)、組織的刺激作用，防止動靜脈壓迫、組織損傷；同時，還能加快淋巴、血液循環(huán)，緩解骨折部位腫脹[9-10]。臨床中內(nèi)固定物取出術適應證有存在感染、異常癥狀、內(nèi)固定物斷裂或移位，內(nèi)固定物未及時取出易引起疼痛癥狀，取出后能緩解疼痛及關節(jié)僵硬，糾正步態(tài)異常。研究發(fā)現(xiàn)，術后并發(fā)癥、VAS疼痛≥4分屬于踝關節(jié)骨折術后關節(jié)功能恢復的影響因素，踝關節(jié)骨折術后常見并發(fā)癥有感染、下肢靜脈血栓、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，且多伴有不同程度的疼痛，對術后早期功能鍛煉開展影響極大，易引起肺部感染、心腦血管疾病等，故功能恢復緩慢[11]。

表3 影響踝關節(jié)骨折術后關節(jié)功能恢復的多因素Logistic回歸分析

3.2 踝關節(jié)骨折術后關節(jié)功能康復護理對策

3.2.1 警示教育聯(lián)合演示教學

3.2.1.1 術后并發(fā)癥警示教育 術后第1天，護理人員以“術后并發(fā)癥”為核心，基于思維拓展式教學介紹術后常見并發(fā)癥，包括肺部感染、局部皮膚壞死、切口裂開、血腫、下肢深靜脈血栓、創(chuàng)傷性關節(jié)炎，逐一分析各并發(fā)癥形成機制，如肺部感染—早期活動不足、抗菌藥物使用；下肢深靜脈血栓—術后長期臥床，靜脈血流滯緩、血液高凝等。同時，以圖片形式展示術后局部皮膚壞死、術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎等癥狀表現(xiàn)，以數(shù)據(jù)形式展示術后并發(fā)癥患者功能恢復時間、疼痛VAS評分等，以強化患者對并發(fā)癥危害性的認識，增強其并發(fā)癥防控護理依從性，時長30 min[12]。

3.2.1.2 功能鍛煉演示教學 術后第1天起，患者意識清醒且生命體征穩(wěn)定情況下，即可開展場景演示教育，所涉場景包括術后主被動活動、CPM 儀聯(lián)合鍛煉、取穴按摩操作等，護理人員演示功能鍛煉方法，患者現(xiàn)場觀看并跟隨練習，護理人員現(xiàn)場指導糾正，每次30～40 min。以術后主被動活動為例，護理人員現(xiàn)場演示主被動活動訓練，說明功能鍛煉時間及強度：①術后1～3 d，膝關節(jié)屈伸、足趾背伸跖屈，每天3～5次，每次8～10 min；②術后4～6 d，一手托住患肢足跟處，另一手緊握足弓部，根據(jù)指令練習踝關節(jié)背伸、踝關節(jié)跖屈，每次8～10組，休息4 min后再行下組訓練；③術后第7天起，自主練習踝關節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，每天2次，每次 10～20 min[13-14]。

3.2.2 中藥熏洗配合穴位按摩 患者手術切口拆線后，即可由家屬協(xié)助開展中藥熏洗。熏洗組方包括：乳香、沒藥、海桐皮、透骨草、伸筋草各30 g，川穹、雞血藤、威靈仙、桂枝各20 g。熏洗操作：家屬取藥劑煎煮，將藥液倒入盆中加溫熱水調(diào)節(jié)溫度至60℃，指導患者將患肢置于盆上，經(jīng)藥液蒸汽熏蒸10～20 min，待藥液溫度降至40℃后，引導其將患肢置于其中，每次15 min，每天1次，連續(xù)5 d，可緩解踝關節(jié)骨折部位腫脹、疼痛，促進骨折愈合、功能恢復；熏洗結(jié)束后，家屬根據(jù)院內(nèi)宣教指導開展穴位按摩，對踝關節(jié)周圍軟組織實施按摩，以理順筋絡，而后基于拇指、示指指腹對商丘、昆侖、患側(cè)足三里、太溪等穴位實施點按，以產(chǎn)生酸脹刺激，每穴位1 min，每天1次，每次10～20 min，連續(xù) 5 d[15]。

綜上所述，踝關節(jié)骨折術后關節(jié)功能恢復受多因素影響，有年齡≥50歲、C型骨折、未做跟骨牽引、早期功能鍛煉、內(nèi)固定物未取出、術后并發(fā)癥、VAS疼痛≥4分，需加強術后并發(fā)癥防控，積極開展早期功能鍛煉，以促進踝關節(jié)功能恢復。