李錚 馬晨霞 甄莉莉 陸芳 尚琳 崔敬 王琪 甄玉婷 劉倩 曹永靖

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是外科圍手術期常見并發(fā)癥,不僅增加患者的住院時間和經濟負擔[1]，甚至危及患者的生命。據相關文獻報道[2-3]，住院患者中發(fā)生下肢DVT的風險高達 20%～70%。而有效的早期預防，可使DVT發(fā)生率降低30%～80%[4-5]?；绢A防是預防DVT的基礎形式和有效方法[6-7],實施中要結合患者個體化情況，注意落實的準確性、依從性和有效性[8]。通過文獻分析[9-11]結合臨床觀察發(fā)現，不同科室、不同疾病人群對DVT的認識不足，存在基本預防不能有效落實、依從性不高的現象，但研究均未明確患者具體的行為缺陷。2018年《臥床患者常見并發(fā)癥護理專家共識》[12]（以下簡稱《專家共識》）發(fā)布，為護理人員預防DVT提供了堅實的理論基礎和行為依據。本研究在綜合文獻研究的基礎上，以《專家共識》[12]為指導，進一步明確手術患者下肢DVT基本預防的行為缺陷和阻礙因素，為臨床建立標準化的健康教育方案和落實策略提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取某三甲綜合醫(yī)院住院手術且有DVT形成風險的166例患者為研究對象，其中男68例，女98例；年齡范圍在20～76歲，平均48.92±13.58歲。納入標準：年齡＞18周歲；入院3天以上準備手術或手術后3天內的患者，經Caprini評分有DVT發(fā)生風險者；檢查無下肢靜脈血栓、血管閉塞、下肢動脈硬化閉塞癥、靜脈曲張等下肢血管疾??；腿部皮膚無破損、感染、潰爛、水腫；自愿參與調查研究者。排除標準：神志不清；不能配合主動運動；調查當日行手術的患者。

1.2 調查內容及方法

1.2.1 調查內容 在查閱文獻的基礎上，結合專家訪談，自行設計調查問卷?；颊咭话阗Y料：包括科室、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、目前狀態(tài)、Caprini風險評分、每天臥床時間等。手術患者DVT基本預防行為問卷：邀請5位護理專家對問卷內容進行專家咨詢。第一部分行為現狀問卷，以《專家共識》[12]為指導擬定，共19個條目，回答“是、不確定、否”依次計分為“3、2、1”分，滿分57分，分值越高，行為落實越好。根據總分的60%，80%為分界指標，判斷預防行為水平，得分率在80%以上為行為水平好，得分率在60%～80%之間為行為水平一般，在60%以下為行為水平差[13]。第二部分DVT基本預防行為阻礙因素問卷，從“客觀因素”“主觀因素”2個層面進行擬定，共11個條目，回答“是、不確定、否”依次計分為“1、2、3”分，滿分33分，分值越低，說明患者的行為阻礙因素越多。

1.2.2 調查方法 患者的一般資料通過調閱病歷填寫，問卷第一部分采用面對面訪談形式進行，第二部分使用問卷星進行。

1.2.3 質量控制 成立DVT調查小組，統(tǒng)一培訓調查員。每次調查均由2名調查員共同完成，用統(tǒng)一、通俗易懂的調查用語向研究對象解釋本調查的目的及意義，對其預防DVT的行為落實情況進行訪談，訪談結束后填寫行為阻礙因素問卷，由雙人錄入及復核數據。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用 SPSS19.0 軟件包對資料進行統(tǒng)計分析，計量數據采用“均數±標準差”描述，兩組間均數比較采用t檢驗，多組間均數比較采用單因素方差分析。預防行為得分的影響因素的多因素分析采用多元線性回歸模型。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術患者DVT基本預防行為現狀

166例手術患者DVT基本預防得分為42.0±5.93分，標準化得分率73.7%，處于中等偏上水平。

2.2 手術患者DVT基本預防行為影響因素

2.2.1 手術患者DVT基本預防行為影響因素的單因素分析 不同科室、職業(yè)、婚姻狀況、吸煙史、目前狀態(tài)、Caprini風險評分、每天臥床時間的DVT基本預防得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。見表1。

表1 166名手術患者DVT基本預防行為單因素分析（分）

2.2.2 DVT基本預防行為影響因素的多因素分析將有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，DVT基本預防得分作為因變量進行多元線性回歸分析。結果顯示，科室、吸煙史、目前狀態(tài)、Caprini風險評分、每天臥床時間、行為阻礙因素有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），是DVT基本預防行為的影響因素，見表2。預防行為得分骨科患者高于婦科、綜合外科患者，吸煙的患者低于不吸煙的患者，術后高于術前，Caprini風險評分高的患者高于評分低的患者，絕對臥床的患者優(yōu)于非絕對臥床狀態(tài)的患者。

表2 DVT基本預防行為影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 手術患者DVT基本預防行為現狀

調查發(fā)現，手術患者DVT基本預防行為得分處于中等偏上水平，這與蔡艷婷[11]的研究一致，但該研究并未指出患者預防行為落實的具體缺陷。本研究發(fā)現，基本預防措施中保持清淡飲食（84.0%）、不吸煙（89.3%）、不穿緊身衣（94.7%）、腰帶不過緊（98.6%）、不在下肢輸液（99.3%）等方面依從性較好，這可能與住院環(huán)境限制、醫(yī)院配餐、護理人員落實靜療規(guī)范等有關，比較容易做到。飲水（57.3%）和大便（78.0%）受病情、個體差異等影響行為一般。在體位及運動等預防措施中每天堅持練習踝泵運動（79.0%），踝泵運動動作正確（75.7%）、運動次數（65.3%）、運動時間（51.3%）、下肢抬高（49.3%）上卻達不到基本預防的要求，大部分患者隨意性比較強，練習沒有規(guī)律。雖然掌握了正確的有效咳嗽的方法（58.7%），但每天練習深呼吸和有效咳嗽（48.3%）卻較少。這一結果不僅說明了患者基本預防行為的缺失項目，也暴露出健康教育形式、內容上存在的缺陷，護士雖然做了健康教育，但是效果卻不佳。

目前，DVT健康教育主要采取口頭和示教形式進行，可以增加視頻、微信等多媒體形式，幫助患者理解掌握動作要領；同時對運動行為的落實也要加強督導和檢查，以提高運動效果，才能有效預防DVT。

3.2 科室、吸煙史、目前狀態(tài)、Caprini風險評分、每天臥床時間、行為阻礙因素是影響手術患者DVT預防行為的主要影響因素

健康信念的形成和健康行為的采納受多種因素的影響，除了患者主觀層面、疾病客觀層面的因素外，術后的預防行為顯著高于術前；Caprini風險評分越高，預防行為越好；不吸煙、完全臥床的患者預防行為與吸煙、未完全臥床的其他患者行為得分有顯著差異；不同科室的患者預防行為得分之間差異有統(tǒng)計學意義。分析認為這與患者對DVT嚴重性與易患性的認知、患者的心理狀態(tài)、醫(yī)護人員的健康宣教等有關。在全院區(qū)建立DVT防控體系時，護理管理者應在快速康復理念的指導下，加強醫(yī)護合作，減少疼痛、出血等客觀阻礙因素，同時考慮到不同科室的差異，提高對非高危評分、非絕對臥床患者的重視，建立個體化的早期活動的健康教育方案，有針對性通過多種形式的健康教育、科普宣傳，同伴教育、心理支持等提示因素，減少主觀阻礙因素對健康行為的影響。

3.3 手術患者DVT基本預防行為阻礙因素分析

本次調查從患者角度出發(fā)，發(fā)現“我忘記了運動”是阻礙DVT預防行為的主要主觀因素，分析認為可能與患者對下肢DVT的嚴重性認識不足、醫(yī)護人員督導等有關。健康信念模式認為[14]，人們對急性的、現實的問題比較容易引起警覺，而對慢性、持久性、潛在性問題不易引起注意；而醫(yī)護人員的提醒、健康宣教活動、病友的疾病經驗等提示因素越多，越能促使患者健康行為的形成。因此，為了督促患者正確運動，避免遺忘，我院錄制了臥床患者康復操，每天帶領臥床患者一起運動，取得了很好的效果。

疼痛和術后虛弱是影響患者預防行為的主要客觀因素。這與李梅霞等[15]研究結果一致。近年來，ERAS快速康復理念[16]逐漸得到重視和認可，構建多學科疼痛管理組織[17]和早期下床活動都是ERAS的重要內容，對DVT預防有著積極的影響。護士在多學科協(xié)作ERAS管理模式中發(fā)揮著重要作用[18]，完善術前宣教，術后鼓勵和協(xié)助患者早期進行康復鍛煉，建立患者的自信心，改變患者“術后需要靜養(yǎng)”的傳統(tǒng)觀念，對促進患者快速康復、減少并發(fā)癥都有重要的意義。

值得注意的是，調查發(fā)現有23.5%的人認為我可以下床了，就可以不用再做床上運動了，對比調查對象的每天臥床時間發(fā)現，只有15.7%的人是經常下床活動的，這也充分說明了患者對DVT的認識不足，認為只要可以下床了就沒有發(fā)生DVT的風險了，實則DVT的危險期正是術后一周之內[19]，而臨床上也發(fā)生了不少術后已經下床卻發(fā)生了下肢深靜脈血栓的案例。護理人員在做健康教育時往往更注重預防措施的講解，而忽略對DVT的易患性和嚴重性的宣教，將健康教育內容同質化，同時利用多媒體等反復播放，改變患者的不正確認知，有利于形成積極的預防行為。

4 研究的局限性

健康行為的形成受知識、信念、自我效能等[14]多種因素的影響，其人口學特征僅是其中的一些因素，因此本研究建立的多元線性回歸方程的R方值偏低，今后還應該對DVT預防行為的其他影響因素做進一步的研究。另外，本研究只對一家三甲醫(yī)院進行了調查，樣本量較小，應在今后的研究中擴大樣本量，做進一步的證實與干預研究。

綜上所述，手術患者DVT基本預防行為處于中等偏上水平，應根據其行為阻礙因素改變健康教育模式，優(yōu)化健康教育流程和內容，根據不同科室建立標準化的DVT預防健康教育方案是我們下一步的研究內容。