袁冬存 李 兵 孫 濤

1 病例資料

患者，女性，27歲，因“剖宮產(chǎn)術(shù)后第3天，下床活動(dòng)后突發(fā)陰道出血”急診送介入科行經(jīng)皮子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine arterial embolization,UAE)；此時(shí)，患者失血量約2 000 mL，血壓112/70 mmHg，心率波動(dòng)在140～150次/分，于介入手術(shù)室內(nèi)開通靜脈通道，行補(bǔ)液、輸血治療。經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺置管，造影顯示左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)臀上動(dòng)脈與臀下動(dòng)脈之間發(fā)出的細(xì)小分支動(dòng)脈明顯活動(dòng)性出血，形成假性動(dòng)脈瘤，右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈未見明確出血血管,見圖1、2。予0.035 inch彈簧圈(5 mm×5 mm)4枚經(jīng)5F豬尾巴導(dǎo)管在左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開口處及稍上方栓堵。后行數(shù)字減影血管造影，出血血管及假性動(dòng)脈瘤未見顯示，見圖3，同時(shí)，患者心率下降至120～130次/分，考慮出血血管栓堵良好。栓塞20 min后，產(chǎn)科醫(yī)師常規(guī)清除積血，觀察子宮及陰道出血情況，此時(shí)患者心率再次加快，達(dá)160～170次/分，立即造影，發(fā)現(xiàn)仍有細(xì)小分支血管及假性動(dòng)脈瘤顯影，見圖4。此時(shí)患者出血約達(dá)3 000 mL，緊急利用微導(dǎo)管尋找細(xì)小出血?jiǎng)用}，由于彈簧圈難以進(jìn)入細(xì)小動(dòng)脈，遂在左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開口稍下放置0.018 inch微彈簧圈(3 mm×3 mm)5枚，并固定導(dǎo)管頭端，注入1 400～2 000 μm明膠海綿顆粒混懸液30 mL。再次造影，發(fā)現(xiàn)出血血管及假性動(dòng)脈瘤無顯影，左側(cè)臀上及臀下動(dòng)脈顯影緩慢，見圖5。此時(shí)，患者出現(xiàn)明顯休克癥狀，陰道仍見活動(dòng)性出血，在產(chǎn)科、麻醉科配合下緊急送入手術(shù)室行剖腹探查手術(shù)止血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：子宮切口裂開，子宮切口左側(cè)頂端撕裂至左側(cè)闊韌帶延伸至陰道后壁上1/3，創(chuàng)面廣泛活動(dòng)性出血。與家屬溝通后行全子宮切除術(shù)+陰道后壁修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)畢，血壓130/90 mmHg，心率86次/分。術(shù)后返回產(chǎn)科ICU病房，予預(yù)防感染及糾正貧血、補(bǔ)液治療。術(shù)后1周患者出院。隨訪3個(gè)月，未見手術(shù)并發(fā)癥。

圖1 左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，臀上動(dòng)脈與臀下動(dòng)脈之間發(fā)出的細(xì)小分支動(dòng)脈形成假性動(dòng)脈瘤

圖2 右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，未見明確出血血管

圖3 彈簧圈栓塞后立即復(fù)查,出血血管及假性動(dòng)脈瘤未見顯示

圖4 栓塞20 min后復(fù)查,仍有細(xì)小分支血管及假性動(dòng)脈瘤顯影

圖5 微彈簧圈及明膠海綿復(fù)栓后,造影發(fā)現(xiàn)出血血管及假性動(dòng)脈瘤無顯影，左側(cè)臀上及臀下動(dòng)脈顯影緩慢

2 討論

2.1 晚期產(chǎn)后出血的特點(diǎn)及治療 晚期產(chǎn)后出血的常見原因包括胎盤殘留、胎膜殘留、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開感染等，此例出血即是由于子宮切口裂開導(dǎo)致。據(jù)報(bào)道，在剖宮產(chǎn)手術(shù)患者中，晚期產(chǎn)后出血最常見原因是子宮切口感染，所占比例約為43.5%。

晚期產(chǎn)后出血的保守治療方法主要是抗菌藥物及縮宮素的應(yīng)用，包括宮腔填塞及清宮手術(shù)。外科手術(shù)包括雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈結(jié)扎，但由于操作復(fù)雜、技術(shù)難度大，有效率并不高。UAE通過造影明確出血血管后，可在較短的手術(shù)時(shí)間內(nèi)，精確定位導(dǎo)管及栓塞位置，成功率高。即使栓塞失敗，可重復(fù)進(jìn)行，也不影響開腹手術(shù)。在患者出血危急的情況下，可以考慮行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，只要栓塞劑選擇恰當(dāng)，并不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 出血特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 本例患者送入介入手術(shù)室時(shí)，情況不穩(wěn)定，考慮行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，栓塞劑的選擇為彈簧圈和明膠海綿顆粒，但在手術(shù)過程中還有以下經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)。

栓塞材料的使用應(yīng)注意先后順序。本例出現(xiàn)的髂內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤考慮與剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)損傷血管有關(guān)。對(duì)于假性動(dòng)脈瘤的形成，由于患者生命體征不穩(wěn)定、超選擇困難、髂內(nèi)動(dòng)脈參與供血，宜利用明膠海綿顆粒先行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)；必要時(shí)加用彈簧圈。本例首先使用彈簧圈，且釋放彈簧圈時(shí)位置偏上，后加用明膠海綿顆粒，效果不佳。原因可能是：彈簧圈堵住了部分血管，導(dǎo)致血流減緩，影響明膠海綿顆粒的充分灌注栓塞；在彈簧圈栓堵的位置，導(dǎo)管頭端很難進(jìn)入，明膠海綿顆粒難以真正進(jìn)入出血位置。因而彈簧圈釋放位置至關(guān)重要，無把握精確栓堵時(shí)建議先行栓塞劑栓塞，保證栓塞效果。

栓塞時(shí)應(yīng)注意雙側(cè)栓塞。一側(cè)的子宮動(dòng)脈在正常情況下僅向同側(cè)子宮體供血，但在子宮體的中部存在大量交通支，當(dāng)一側(cè)子宮動(dòng)脈被栓塞時(shí)交通支隨即開放，對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈開始供血，因此單側(cè)栓塞止血效果欠佳時(shí)，應(yīng)注意雙側(cè)栓塞。

急診止血需注意時(shí)效性。對(duì)于介入治療失敗或出血兇猛患者，應(yīng)盡早行剖腹手術(shù)，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。