謝 峰 秦 敏

近年來，隨著交通業(yè)、建筑業(yè)的快速發(fā)展，下肢長骨干骨折的發(fā)生率逐漸上升，對(duì)于高能量造成的長骨干骨折常需外科手術(shù)干預(yù)才能達(dá)到較好的臨床療效。自Kuntscher教授于上世紀(jì)四十年代推出并使用髓內(nèi)釘技術(shù)治療下肢長骨干骨折至今，髓內(nèi)釘因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及操作快捷等優(yōu)勢(shì)逐漸成為股骨干和脛骨干骨折的首選治療方式。盡管當(dāng)前的技術(shù)設(shè)備及治療理念均得到極大的更新，絕大部分患者都能取得較滿意的術(shù)后療效，但仍有5%～12%的骨折愈合受到干擾，導(dǎo)致其出現(xiàn)延遲愈合，甚至骨不連的發(fā)生。為探討附加鋼板聯(lián)合自體髂骨移植術(shù)治療股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)骨不連的臨床療效，本文回顧性分析2015年1月至2019年1月武漢市江夏區(qū)中醫(yī)院骨科收治的股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連的23例患者的臨床資料，其術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2019年1月武漢市江夏區(qū)中醫(yī)院骨科收治的股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連患者23例的臨床資料，其中男性15例，女性8例；年齡23～67歲，平均(43.35±2.66)歲；受傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷6例，重物砸傷3例，其他原因損傷2例；股骨干骨折Winquist分型：I型3例，II型11例，III型7例，IV型2例；初始髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)方式：閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)13例，小切口輔助復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)10例；骨不連類型：肥大型18例，萎縮型5例；首次手術(shù)至入院時(shí)間間隔9～17個(gè)月，平均(12.42±1.81)個(gè)月。所有患者入院前，均已完善股骨正側(cè)位X線、股骨CT+三維重建、血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白等術(shù)前常規(guī)檢查，通過影像資料評(píng)估一期髓內(nèi)釘術(shù)后股骨骨折端愈合狀況。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲者；②符合骨不連的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后9個(gè)月骨折未出現(xiàn)愈合，且連續(xù)3個(gè)月未見愈合跡象，骨折端骨痂豐富，但骨折斷端兩側(cè)未出現(xiàn)連續(xù)性骨痂，或骨折端骨痂較少，骨折端出現(xiàn)硬化或部分骨質(zhì)吸收者；③髓內(nèi)釘裝置仍能有效固定，交鎖釘無斷裂，主釘無退出，患肢未見明顯短縮者；④局部或全身未見明顯感染征象，骨折部位皮膚無紅腫及竇道者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原始診斷為開放性骨折，或多節(jié)段性骨折者；②合并較嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，目前控制不佳者；③老年患者，長期臥床者，或合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者。

1.3 手術(shù)方法 患者行全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后取仰臥位，依次消毒鋪巾。取大腿外側(cè)切口，沿骨折端上下體表投影處切開8～10 cm，依次分離皮下組織和深筋膜，鈍性分離深部肌肉，直至骨不連處，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)，觀察骨折端是否穩(wěn)定。咬除骨折端周圍無活性的骨痂及部分骨折端骨質(zhì)，克氏針鉆頭研磨骨折端，直至新鮮血液滲出。然后沿髂骨嵴前外側(cè)切開6 cm左右，逐層分離，骨刀鑿取4 cm×3 cm的外側(cè)骨板，骨臘進(jìn)行骨面止血后，縫合髂骨部切口。將取出的髂骨板裁剪成4 cm×0.5 cm的骨條，并制備少量骨顆粒備用，當(dāng)骨量不夠時(shí)，可適量準(zhǔn)備同源異體骨備用。在骨折斷端間填充新鮮骨顆粒，并將制取好的骨條跨骨折端縱向放置，骨條所占據(jù)周徑應(yīng)達(dá)到股骨周長的1/2～2/3以上。骨條放置完畢后，分別于植骨的遠(yuǎn)近端各穿入2-0絲線2～3根，繞過股骨干1周并打結(jié)，將骨條牢靠固定在骨折端周圍。準(zhǔn)備3.5系統(tǒng)的重建鎖定板，根據(jù)骨折斷端前后及內(nèi)外側(cè)的穩(wěn)定情況，決定鋼板放置的數(shù)量，個(gè)性化予以1～2塊鋼板進(jìn)行斷端固定。鋼板中部折彎塑形，適度調(diào)整方向以達(dá)偏心固定目的，確保皮質(zhì)骨螺釘可避開髓內(nèi)釘主釘，鋼板兩側(cè)依次鉆孔、測(cè)深，各置入3枚皮質(zhì)骨螺釘雙皮質(zhì)固定。再次繞股骨干植骨部位穿入2-0絲線2根，將骨條與重建鋼板一起固定。C-臂X線機(jī)透視，觀察鋼板和螺釘位置及螺釘長度，若無異常，即可大量鹽水沖洗傷口，放置引流管后，逐層縫合傷口。

1.4 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后行鎮(zhèn)痛、消炎、抗感染等對(duì)癥治療。術(shù)后第2天，常規(guī)拔除術(shù)區(qū)引流管(若24 h引流量>20 mL，可適當(dāng)延期拔管)，并復(fù)查股骨正側(cè)位X線和股骨CT+三維重建。同時(shí)囑患者可雙拐保護(hù)下無負(fù)重活動(dòng)患肢，加強(qiáng)雙側(cè)股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及膝、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。此后，間隔2～3 d換藥1次，直至術(shù)后2周拆線。

1.5 術(shù)后隨訪及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 囑患者出院后1、2、3、4、6、12、24個(gè)月定期門診復(fù)查，期間出現(xiàn)任何不適均應(yīng)及時(shí)就診。根據(jù)查體結(jié)果和影像資料判斷骨折愈合情況，指導(dǎo)患者逐步進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：雙拐輔助患肢無負(fù)重下地、雙拐輔助部分負(fù)重行走、單拐輔助部分負(fù)重行走、完全負(fù)重行走，直至恢復(fù)正常出行。記錄患者愈合時(shí)間，愈合標(biāo)準(zhǔn)：體格檢查時(shí)，患肢無活動(dòng)異常，骨折局部無壓痛、叩擊痛；影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)：股骨正側(cè)位X線平片提示至少有3側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)，即可判斷為骨折愈合。隨訪期間，記錄患者有無患肢短縮及短縮程度，有無患肢畸形、關(guān)節(jié)僵硬、術(shù)區(qū)疼痛等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，記錄患側(cè)膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分：包括疼痛評(píng)估(30分)、關(guān)節(jié)功能(22分)、活動(dòng)范圍(18分)、肌力強(qiáng)度(10分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)和屈膝畸形(10分)；髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分：包括疼痛評(píng)估(44分)、關(guān)節(jié)功能(47分)、下肢畸形(4分)和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(5分)。各評(píng)分系統(tǒng)均為100分，90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；≤69分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)) /總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

23例患者術(shù)后均獲得10～24個(gè)月隨訪，平均(13.25±2.72)個(gè)月，所有骨不連患者均達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)，愈合時(shí)間為4～6個(gè)月，平均(4.77±0.55)個(gè)月。1例患者出現(xiàn)手術(shù)切口延遲愈合，局部皮膚紅腫，擠壓可見少量滲出，細(xì)菌培養(yǎng)顯示陰性，考慮為機(jī)體對(duì)皮下可吸收縫線過敏，予以加強(qiáng)換藥，傷口加壓包扎后好轉(zhuǎn)，后期傷口順利拆線及出院。3例患者早期隨訪階段訴髂骨取骨區(qū)域疼痛不適，未予特殊處理，末次隨訪時(shí)顯示均好轉(zhuǎn)。1例患者查體顯示患側(cè)膝關(guān)節(jié)較健側(cè)輕度屈曲受限，經(jīng)康復(fù)鍛煉后患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能較前改善，對(duì)生活無影響，患者對(duì)功能恢復(fù)滿意。所有患者均無明顯患肢短縮或關(guān)節(jié)僵硬。末次隨訪時(shí)，23例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分：優(yōu)15例(65.22%)、良8例(34.78%)，優(yōu)良率為100%；髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分：優(yōu)17例(73.91%)、良6例(26.09%)，優(yōu)良率為100%。典型病例見圖1。

圖1 患者，男性，34歲，交通事故傷致左股骨干骨折，WinquistII型

3 討論

髓內(nèi)釘作為中心性固定，其生物力學(xué)優(yōu)于鋼板偏心性固定。研究報(bào)道，髓內(nèi)釘在治療股骨干骨折上，無論在臨床療效，或是術(shù)后并發(fā)癥上均優(yōu)于鋼板內(nèi)固定。然而，臨床急于追求微創(chuàng)，過分?jǐn)U大適應(yīng)證，以及術(shù)中操作不當(dāng)，致使股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸增加。關(guān)于髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連的治療方式的報(bào)道多樣，包括動(dòng)力化、更換髓內(nèi)釘、更換鋼板、誘導(dǎo)膜技術(shù)及一系列的物理和生物輔助療法，其療效不一。研究發(fā)現(xiàn)，在保留髓內(nèi)釘?shù)耐瑫r(shí)聯(lián)合側(cè)方鋼板治療骨不連具有較好的療效。本研究結(jié)果顯示，23例骨不連患者均順利骨性愈合，平均愈合時(shí)間為(4.77±0.55)個(gè)月。

有學(xué)者建議更換髓內(nèi)釘主釘，因骨折端不穩(wěn)定，髓內(nèi)釘主釘及兩端鎖定長期承受軸向壓力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，存在內(nèi)固定疲勞和斷裂風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，保留髓內(nèi)釘極具必要性：①節(jié)省耗材，避免二次手術(shù)給患者帶來經(jīng)濟(jì)困難；②縮短手術(shù)時(shí)間，減少更換主釘造成的創(chuàng)傷，且減少術(shù)中骨折端復(fù)位置釘X線透視次數(shù)，降低醫(yī)患放射劑量；③一期手術(shù)時(shí)髓內(nèi)釘固定穩(wěn)定患側(cè)股骨干長度，更換時(shí)可能難以把控肢體長度，存在患肢短縮的風(fēng)險(xiǎn)；④一期術(shù)后骨不連并發(fā)癥的出現(xiàn)致使患肢難以負(fù)重，短期髓內(nèi)釘主釘出現(xiàn)疲勞、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)較低，且二次翻修手術(shù)在骨不連處植骨的同時(shí)外附加接骨鋼板，能夠起到一定的支撐作用。本研究中，23例患者均未行髓內(nèi)主釘更換，所有患者平均隨訪(13.25±2.72)個(gè)月，無一例患者出現(xiàn)主釘斷裂及骨折斷段成角畸形等并發(fā)癥。與Ru等研究結(jié)果相一致。

本研究中，23例患者術(shù)中均取自體髂骨植骨，以保證發(fā)揮植骨的最大成骨活性。營養(yǎng)不良型或萎縮型骨不連存在骨缺損，且成骨活性較差，術(shù)中使用克氏針對(duì)斷端硬化骨進(jìn)行鉆孔、打磨至骨面滲出，利于骨折端有足夠的營養(yǎng)供應(yīng)和成骨因子的聚集。而對(duì)于肥大型骨不連，骨折斷端雖然存在較多骨痂，具有較高的成骨潛力，但成骨活性較正常骨痂成骨活性差，且受髓內(nèi)主釘?shù)膽?yīng)力遮擋，致使軟組織長入骨折端，影響骨橋形成。術(shù)中需清除骨折內(nèi)的軟組織，然后進(jìn)行局部植骨。對(duì)于萎縮型骨不連，則需將移植的髂骨修剪成條狀，在骨不連處進(jìn)行360°環(huán)形包裹植骨最終形成橋形骨痂。此外，術(shù)中使用鎖定鋼板進(jìn)行附加固定，一方面，鎖定鋼板能夠消除單純髓內(nèi)固定出現(xiàn)的骨折斷端成角畸形、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定及鐘擺現(xiàn)象；另一方面，鎖定鋼板起固定支架作用，鋼板不直接擠壓骨膜，減少對(duì)骨折斷端血供影響，有利于骨折愈合。

綜上所述，髓內(nèi)釘雖然成為治療股骨干骨折的主流方式，但術(shù)中需謹(jǐn)慎操作，避免骨不連發(fā)生。對(duì)于髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連患者，自體髂骨植骨附加鋼板髓外固定切實(shí)可行，患者術(shù)后療效滿意，并發(fā)癥少，為骨不連患者提供一種可行的治療策略。然而，本研究樣本量較少，治療效果還需進(jìn)一步驗(yàn)證。