孫群群 趙曉英 程子健 關 樂 王叢蕊 楊建新

圍術期組織氧代謝及局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation, rSO)受患者術中血流動力學影響，低rSO與腦氧供需失衡相關，增加老年患者圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率。腰椎組織血供豐富，術中出血量大，俯臥位相較于仰臥位時心輸出量降低約25%，老年患者俯臥位脊柱手術中，低腦灌注所致低腦氧供是仰臥位時發(fā)生率的2倍。2020年《中國老年患者圍手術期麻醉管理指導意見》推薦對于出血量大的老年患者，術中進行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，實施功能性血流動力學監(jiān)測指導下的目標導向液體治療(goal-directed fluid therapy, GDFT)管理。因此，本研究選取擬行腰椎手術的老年患者，探討GDFT對老年腰椎手術患者圍術期組織氧代謝及rSO的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究遵循倫理委員會所制定的倫理學標準，并簽署相關知情同意書。選取2019年1月至2020年1月于山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院行腰椎手術患者60例，納入標準：年齡65～80歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists, ASA)分級II～III級。排除標準：術前患有嚴重心血管、呼吸系統(tǒng)疾病史。采用隨機數(shù)字表法分為干預組、對照組，每組30例。所有納入患者的一般資料(年齡、性別、BMI、ASA分級、手術時長)組間比較差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉過程 所有患者術前常規(guī)禁飲食8 h，入室前開放外周靜脈通路，留置導尿，入室后監(jiān)測血壓(blood pressure, Bp)、心率(heart rate, HR)、血氧飽和度(surplus pulse O, SpO)、心電圖(electrocardiogram, ECG)、體溫，在2%利多卡因1 mL局麻下行右側頸內靜脈和橈動脈穿刺置管測壓，連接FloTrac/EV1000監(jiān)測平臺(Edwards公司)。將腦氧監(jiān)測儀探頭對稱放置于雙側眉弓上方，行rSO監(jiān)測(EGOS-600系列腦氧檢測儀，愛琴生物醫(yī)療電子有限公司)。常規(guī)行快速麻醉誘導：依次靜注咪達唑侖0.04 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg，插管后機械通氣，參數(shù)設置：潮氣量8 mL/kg、呼吸頻率9～12 次/分。麻醉維持：丙泊酚、瑞芬太尼靜脈泵注，間斷追加枸櫞酸舒芬太尼5～10 μg，羅庫溴銨10 mg，維持收縮壓≥100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kpa)，高血壓患者于基礎血壓的±20%，其中基礎血壓為麻醉誘導前測量的3次血壓的平均值。

1.3 液體治療方案 干預組麻醉前30 min輸入乳酸鈉林格液5 mL/kg，補充性擴容量，麻醉后以6 mL/(kg· h)的速度輸入乳酸鈉林格液，每搏量變異度(stroke volume variation, SVV)以≤15%作為容量標準，當SVV>15%時，于15 min內輸入250 mL乳酸鈉林格液至SVV≤15%，當SVV≤15%、心指數(shù)(cardiac index，CI)<2.5 L/(min·m)時，以3～10 μg/(kg·min)的速度輸入多巴胺,當SVV≤15%、CI≥2.5 L/(min·m)時按原有速度補液。對照組液體輸入量=補充性擴容量+生理需要量+累計丟失量+繼續(xù)損失量+額外丟失量。生理需要量與累計丟失量以4-2-1法則進行計算，1/2在麻醉誘導后1 h以乳酸鈉林格液進行補充，其余1/2在隨后2 h補足；繼續(xù)損失量等同于出血量，用等量的膠體液(6%羥乙基淀粉)補充，額外丟失量以6 mL/(kg·h)的速度輸入乳酸林格液。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者總輸入量、術中晶體液和膠體液用量、出血量、術中尿量、低血壓出現(xiàn)次數(shù)，于麻醉誘導前(T1)、手術開始時(T2)、手術開始后1小時(T3)、手術結束時(T4)、麻醉蘇醒后30分鐘(T5)，采集兩組患者動脈血、中心靜脈血行血氣分析，測血紅蛋白濃度(hemoglobin, Hb)、血乳酸含量(lactic acid, Lac)、中心靜脈血氧飽和度(central venous blood oxygen saturation, ScvO)、氧攝取率(oxygen uptake rate, OER)。根據(jù)Fick公式計算出OER：

CaO=1.34×Hb×SaO+0.003×PaO

CcvO=1.34×Hb×ScvO+0.003×PcvO

OER=(CaO-CcvO)/CaO×100

(Hb為血紅蛋白濃度；ScvO為中心靜脈血氧飽和度；PcvO為中心靜脈血氧分壓)

2 結果

2.1 兩組患者術中液體出入量比較 兩組患者術中出血量、膠體液輸入量差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，干預組平衡液、總輸入量、尿量和低血壓出現(xiàn)次數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期液體出入量比較

2.2 兩組患者不同時間點rSO比較 不同時間點的rSO進行比較，球對稱結果顯示

χ

=17.697，

P

<0.05，拒絕球對稱假設，使用Greenhouse-Geisser方法進行校正后，結果表明rSO隨時間的發(fā)展而變化，時間與組別之間存在交互效應。除T3時間點外，兩組患者rSO差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，在T3時間點，干預組rSO高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 圍術期不同時點rSO2組間比較

2.3 兩組患者不同時間點OER比較 不同時間點的OER進行比較，球對稱結果顯示

χ

=28.954，

P

=0.001，拒絕球對稱假設，使用Greenhouse-Geisser方法進行校正后，結果表明OER隨時間的發(fā)展而變化，時間與組別之間存在交互效應。T1～T2時間點，兩組患者OER差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，在T3～T5時間點，干預組OER低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 圍術期不同時點O2ER組間比較

2.4 兩組患者不同時間點SO比較 不同時間點的ScvO進行比較，球對稱結果顯示

χ

=39.569，

P

<0.001，拒絕球對稱假設，使用Greenhouse-Geisser方法進行校正后，結果表明ScvO隨時間的發(fā)展而變化，時間與組別之間存在交互效應。T1～T2時間點，兩組患者ScvO差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，在T3～T5時間點，干預組ScvO高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表5。

表5 圍術期不同時點ScvO2組間比較

2.5 兩組患者不同時間點Lac比較 不同時間點的Lac進行比較，球對稱結果顯示

χ

=129.407，

P

<0.001，拒絕球對稱假設，使用Greenhouse-Geisser方法進行校正后，結果表明Lac隨時間的發(fā)展而變化，時間與組別之間存在交互效應。T1～T2時間點、兩組患者Lac差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，在T3～T5時間點，干預組Lac低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表6。

表6 圍術期不同時點Lac值組間比較

3 討論

腰椎手術止血困難、出血量大，老年患者器官功能不同程度退化，自我調節(jié)能力下降，易發(fā)生組織器官灌注不足及腦組織缺血缺氧，導致預后不良。術中液體治療是維持患者血流動力學穩(wěn)定的關鍵步驟，最終目標是在保證器官組織灌注，維持氧供需平衡的前提下，避免心臟超負荷。GDFT可維持有效循環(huán)血容量，改善組織灌注、維持氧供，改善患者預后，但目前關于GDFT對老年腰椎手術患者的氧代謝和rSO影響的研究甚少。GDFT策略能夠根據(jù)動態(tài)血流動力學參數(shù)進行及時調整，F(xiàn)loTrac/EV1000監(jiān)測平臺，可同時獲得動態(tài)性SVV、CI等指標，每20 s進行一次數(shù)據(jù)計算與更新，指導液體及血管活性藥物的使用，進行個體化、精準化液體治療。其中SVV源于心肺相互作用，隨呼吸周期對心臟泵血功能產生影響，通過對動脈波形進行分析，反映心臟前負荷的血流動力學指標，對機體容量有較高的敏感性，在預測機體容量方面優(yōu)于靜態(tài)參數(shù)。SVV隨患者體位不同，對于容量反應性有不同標準。Biais等研究表明俯臥位時，SVV以15%為標準時，評估容量的特異度為80%，靈敏度為94%，故本研究將SVV標準設定為15%。

Lac系組織無氧酵解產物，不僅能夠反映全身組織缺氧及嚴重情況，也是一種簡單而準確的預后指標，本研究中，在T3～T5時間點, 干預組Lac值低于對照組，提示GDFT可降低老年腰椎手術患者術中乳酸水平，對于改善患者術中氧供及預后有積極意義。混合靜脈血氧飽和度(Mixed venous oxygen saturation, SvO)能夠較好地反映組織氧供需平衡，但操作復雜。研究表明，ScvO與SvO有較好的相關性，且操作簡單，故可用ScvO代替SvO來反映組織氧供需情況。圍術期ScvO>73%時，可明顯降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，在T3～T5時間點，干預組ScvO高于對照組(

P

<0.05)，與相關報道GDFT降低術后并發(fā)癥，改善患者預后相一致。兩組患者不同時間點Lac及ScvO的比較，提示GDFT能夠改善微循環(huán)，有益于保持組織氧供需平衡。與對照組相比，干預組OER較低，意味著GDFT對老年腰椎手術患者具有降低氧攝取率的優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)，GDFT較傳統(tǒng)液體治療方式可以明顯減少輸入量，在保證有效循環(huán)血容量，維持組織灌注的同時，降低肺水腫的發(fā)生率，有利于保證氧供，降低氧耗。

rSO與自體誘發(fā)電位相比具有相似的靈敏度與特異度，且不會受到藥物的影響，其陰性檢測率較低，陽性檢測率較高，利于及時發(fā)現(xiàn)老年患者腦缺血、缺氧以及了解全身氧供需平衡狀況。本研究結果顯示，T3時干預組rSO高于對照組。呈現(xiàn)這種結果的原因可能是，rSO與Hb呈正相關，T3時間點所對應的是外科手術進行減壓的關鍵過程，此時出血量大、出血速度快，是發(fā)生低血壓的主要時間段，易出現(xiàn)器官組織灌注不足，腦供血降低的情況。T3時兩組患者rSO的差異提示，GDFT對于維持術中腦循環(huán)穩(wěn)定、改善患者腦氧代謝、維持腦氧供需平衡有積極意義，干預組出現(xiàn)低血壓的次數(shù)明顯低于對照組也是佐證之一。

綜上所述，GDFT用于老年腰椎手術患者，對圍術期維持腦氧供需平衡、改善微循環(huán)灌注及全身組織氧代謝狀況有積極意義，而GDFT對患者術后腦功能的長期影響有待于進一步研究。