尚子祥，李 銳

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230601；2.安徽醫(yī)科大學(xué)麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)安徽普通高校重點實驗室，安徽 合肥 230601）

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種原因不明的急性、可逆性精神狀態(tài)改變，以意識、注意力、認(rèn)知和知覺障礙為特征的急性腦病綜合征[1，2]。POD 是老年患者最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，其發(fā)生率與手術(shù)類型有關(guān)，小手術(shù)發(fā)生率較低，而接受大手術(shù)如髖部骨折手術(shù)患者的POD 發(fā)生率約為35%～65%，接受胃腸道手術(shù)的患者POD 發(fā)生率在8.2%～54.4%[3，4]。POD 延長老年患者住院時間，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并增加術(shù)后死亡率[5]。本研究通過前瞻性觀察230 例老年胃腸道手術(shù)患者的臨床資料，探討老年患者發(fā)生POD 的相關(guān)危險因素，為臨床識別POD高危人群，以及制定相應(yīng)預(yù)防措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月～2019 年12 月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受胃腸道手術(shù)的老年患者230 例。術(shù)后根據(jù)中文修訂版譫妄診斷量表（CAM-CR）評估結(jié)果，將患者分為POD 組和非POD組，其中POD 組52 例，非POD 組178 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65 歲以上；②麻醉風(fēng)險分級（ASA）Ⅱ～Ⅲ級；③預(yù)期手術(shù)時間2 小時以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在精神疾?。ㄈ缗两鹕鞍d癇等）、藥物濫用或酗酒史；②嚴(yán)重聽力障礙，無法理解和配合評估；③術(shù)后因腦血管意外所致認(rèn)知功能下降。本研究經(jīng)過安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，與家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 術(shù)前1 天進(jìn)行麻醉訪視時記錄患者一般資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、ASA 分級、簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）等。術(shù)中記錄術(shù)中低血壓事件、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、手術(shù)時間、麻醉時間等資料；術(shù)后記錄入恢復(fù)室視覺模擬疼痛評分（VAS），所有患者資料由同一名科室工作人員收集和記錄。相關(guān)臨床評分通過評分量表進(jìn)行評定。相關(guān)指標(biāo)說明：腦卒中史包括缺血性腦卒中和腦出血病史。術(shù)中低血壓事件定義為收縮壓＜80 mmHg 或下降超過基礎(chǔ)值的40%。麻醉時間定義為麻醉誘導(dǎo)開始至術(shù)畢拔管。手術(shù)時間為切皮開始至皮膚縫合最后一針結(jié)束。

1.2.2 術(shù)后譫妄評估 術(shù)后7 天內(nèi)由同一名工作人員依據(jù)中文修訂版譫妄診斷量表（CAM-CR）對所有患者進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括急性起病、注意障礙、定向障礙、記憶力減退、知覺減退、興奮、遲滯、病情波動、睡眠-覺醒周期的改變等11 項（≤19 分，無譫妄；20～22 分，可疑譫妄；＞22 分，譫妄）。術(shù)后7 天內(nèi)所有發(fā)生POD 患者的總數(shù)量與所有納入患者數(shù)量的比值作為POD 的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fishers 確切概率法。Logistic 回歸模型分析POD 的獨立危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、BMI、ASA 分級（Ⅱ級、Ⅲ級）、平均動脈壓、吸煙史、高血壓、糖尿病、心臟病、手術(shù)麻醉史、BIS 最低值、輸液量、尿量、失血量、術(shù)中輸血比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者年齡、MMSE 評分、腦卒中史、術(shù)中低血壓、手術(shù)時間、麻醉時間、入恢復(fù)室VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 術(shù)后譫妄的多因素Logistic 回歸分析 以年齡、腦卒中史、MMSE 評分、術(shù)中低血壓、手術(shù)時間、麻醉時間和術(shù)后VAS 疼痛評分為自變量，以是否發(fā)生POD 為因變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡、腦卒中史、術(shù)中低血壓、麻醉時間和術(shù)后VAS 評分是老年胃腸道手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生譫妄的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

表2 術(shù)后譫妄的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

POD 是老年胃腸道手術(shù)患者嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，目前對于術(shù)后譫妄的發(fā)生機(jī)制仍在研究中。其中機(jī)制假設(shè)包括神經(jīng)遞質(zhì)的改變，腦代謝物水平的降低，以及應(yīng)激和神經(jīng)炎癥[6]。其危險因素包括催眠藥使用史、術(shù)前癡呆、焦慮和抑郁癥等[7]。此外，胃腸道手術(shù)患者常發(fā)生感染、營養(yǎng)不良等，也容易導(dǎo)致POD 的發(fā)生[4]。本研究POD 的發(fā)生率為22.1%，在所報道的范圍之內(nèi)。本研究通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、既往存在腦卒中史、術(shù)中低血壓、麻醉時間和術(shù)后疼痛是POD 發(fā)生的危險因素，提示老年胃腸道手術(shù)患者POD 的發(fā)生與術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)、術(shù)中麻醉管理及術(shù)后鎮(zhèn)痛治療密切相關(guān)。

年齡作為POD 的危險因素之一，已被人們廣泛認(rèn)可[4，8]。大腦功能隨著年齡增加不斷退化，高齡患者常伴有腔隙性腦梗死病灶，這些微小的梗死灶雖不引起嚴(yán)重的臨床癥狀，卻與術(shù)后認(rèn)知功能改變有密切的聯(lián)系[9]。腦梗死是老年癡呆的主要病因，也是血管性癡呆的主要病理生理機(jī)制之一，術(shù)前腦梗死是發(fā)生POD 的重要危險因素[10]。本研究顯示既往存在卒中史的老年患者在接受胃腸道手術(shù)后更容易發(fā)生POD，此結(jié)論與上述研究結(jié)論基本相符。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)發(fā)生POD 的患者術(shù)前MMSE 評分低于非POD 組患者，多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)高M(jìn)MSE 評分并不是POD 的保護(hù)因素，此結(jié)果與既往研究存在差異[11]，考慮與MMSE 量表內(nèi)容簡單，對輕度和中度認(rèn)知功能障礙的敏感性較低有關(guān)[12]。

術(shù)中低血壓是常見麻醉并發(fā)癥，引起組織灌注不足，導(dǎo)致缺血缺氧的發(fā)生，嚴(yán)重影響預(yù)后。本研究參考相關(guān)文獻(xiàn)將術(shù)中低血壓定義為收縮壓＜80 mmHg 或下降超過基礎(chǔ)值的40%[13]，發(fā)現(xiàn)術(shù)中低血壓是術(shù)后譫妄的獨立危險因素。最近一項隨機(jī)對照研究將血壓維持在高于基礎(chǔ)值10%的水平有利于降低術(shù)后譫妄的發(fā)生[14]。另有研究表明術(shù)中及術(shù)后低血壓均與術(shù)后危重病人譫妄有關(guān)，低血壓預(yù)防可能有助于減少譫妄[15]。可見，維持術(shù)中血壓在較高水平，以保證充分的腦血流灌注對老年患者是相對獲益的。

雖然POD 的發(fā)病機(jī)制仍未確定，但先前的研究指出，大腦內(nèi)促炎癥因子的過量釋放引起的神經(jīng)炎癥在POD 的發(fā)展中起關(guān)鍵作用[16]。動物實驗發(fā)現(xiàn)，接受腹部手術(shù)的大鼠會在術(shù)后早期誘發(fā)急性廣泛性神經(jīng)炎癥和POD 狀態(tài)，并會導(dǎo)致持續(xù)性認(rèn)知功能障礙的發(fā)展[17]。既往研究顯示手術(shù)時間是POD 發(fā)生的重要危險因素[18]，本研究在單因素分析時，POD 組手術(shù)時間和麻醉時間均長于非POD 組，多因素Logistic 分析后僅麻醉時間有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能表示麻醉時間對POD 的預(yù)測意義更強(qiáng)。

綜上所述，年齡、既往存在腦卒中史、術(shù)中低血壓、麻醉時間和術(shù)后疼痛是老年腹部手術(shù)患者發(fā)生POD 的獨立危險因素。分析這些危險因素有助于在臨床識別POD 的高?；颊撸送?，采取一定的預(yù)防措施，如避免術(shù)中低血壓、良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛等可能減少POD 的發(fā)生。