閆紅林，楊永勤，汪 雯，張阿靜，高紅艷，賀 娜

（西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化病院，陜西 西安 710023）

肝衰竭（liver failure，LF）是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥[1]。該癥起病較急，病死率極高，是臨床常見的肝病嚴重癥候群。老年人由于自身的生理特點及伴發(fā)各種慢性基礎(chǔ)病較多，如肝臟自身儲備功能低下，心肺功能不全等，故其發(fā)生肝衰竭時與多數(shù)中青年患者有明顯的差異，其發(fā)病率隨著人口老齡化趨勢亦在不斷增高[2]，其病情頗為復(fù)雜，治愈率低，病死率極高，預(yù)后差。因此，分析及總結(jié)老年肝衰竭在病原學(xué)構(gòu)成及臨床特征、疾病演變和轉(zhuǎn)歸方面的特殊性，對提高臨床診治水平及改善預(yù)后轉(zhuǎn)歸有重要意義，現(xiàn)對該病的特點及治療進行綜述，旨在為臨床診治提供參考。

1 流行病學(xué)特點

目前西方國家肝衰竭病因以藥物、乙醇中毒等較常見，我國肝衰竭以肝炎病毒、藥物及酒精為主要病因。老年肝衰竭是肝衰竭診治中的特殊類型，主要為嗜肝病毒感染（73.36%）、不明原因型（7.22%），而在嗜肝病毒感染中，除了乙肝之外，丙肝與戊肝感染率相對較高[3]，多系老年患者，基礎(chǔ)疾病較多而綜合致病。但隨年齡增長，肝衰竭發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[4]，藥物性因素亦值得關(guān)注，這與可能與老年服藥較多，尤其是各種保健品質(zhì)量及成分參差不齊，而因年齡受限，老年患者肝臟體積較前縮小，血流減少，參與藥物代謝的酶活性下降，且具有潛在再生組織器官功能的干細胞數(shù)量逐步下降，致其分化能力不足，受損肝細胞無法及時得到修復(fù)，從而加重老年肝病發(fā)生有關(guān)[5]。同時，自身免疫性肝病發(fā)病年齡高峰在47 歲以上，且老年自身免疫性肝炎發(fā)病時即已進展為肝硬化發(fā)病率較高[6]，也應(yīng)在老年肝衰竭中引起重視。因此，重視規(guī)范診治病毒性肝炎、老年慢性基礎(chǔ)病，減少服藥種類，對預(yù)防老年肝衰竭發(fā)生具有重要意義。

2 臨床特點

2.1 消化道癥狀及心理特征 肝衰竭患者多具有明顯的消化道癥狀，惡心、嘔吐、高度腹脹、嚴重食欲不振，伴有高度的乏力，皮膚、鞏膜重度黃染、肝臟體積變小少見、脾大等癥狀及體征。而老年肝病患者因其病程較長，反復(fù)發(fā)病，易慢性化及重癥化；與青中年患者不同，老年肝衰竭多在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，膽汁淤積多，黃疸重，發(fā)生比例多，且持續(xù)時間較長，但患者自覺癥狀較輕，易誤診及延誤治療治療時機，病情發(fā)展迅速。老年患者恢復(fù)緩慢，平均住院時間較中青年患者明顯延長；病情較重，常合并多個并發(fā)癥，可成為老年肝衰竭患者的直接死亡原因；病情復(fù)雜，常伴發(fā)多種老年基礎(chǔ)病[7]。此外，老年肝衰竭患者的心理因素復(fù)雜，從而加重病情，阻礙治療。有文獻報道，老年肝衰竭患者81%的患者有憂慮、抑郁表現(xiàn)、76%有敏感、多疑心理、73%有恐懼心理，68%有孤獨、寂寞感，88%患者有依賴心理。由此可見，對老年肝衰竭患者做好心理護理，也是其診治過程不容忽視的特征。

2.2 并發(fā)癥 老年肝衰竭患者并發(fā)癥發(fā)生率高且易出現(xiàn)多器官功能衰竭[8]，多器官功能衰竭是導(dǎo)致老年肝衰竭患者死亡的主要危險因素（68.4%），感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂可能是誘發(fā)多器官功能衰竭的主要原因[9]。因此，關(guān)注老年患者低血鈉、低血糖的出現(xiàn)及器官功能有助于預(yù)后評價；伴肝硬化及腹水者死亡率高。有研究分析了住院肝病患者死亡原因，結(jié)果顯示，肝硬化及其并發(fā)癥導(dǎo)致死亡率有所下降，而肝衰竭的死因率明顯增加[10]。肝性腦病在肝衰竭患者中發(fā)生率亦較高，其嚴重程度對肝衰竭影響重大，隨著肝性腦病加重，患者病死率上升，出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病，死亡率高達100%[11]；此外，肝衰竭患者由于肝細胞廣泛壞死，肝組織內(nèi)kupffer 細胞嚴重受損，補體水平降低，普遍存在腸源性內(nèi)毒素血癥等，而老年患者，因基礎(chǔ)疾病較多，住院時間相比較長，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的機率亦明顯增加[12]。常見感染部位為腹腔、呼吸道、胃腸道、膽道等，致病原為大腸桿菌、肺炎鏈球菌、侵襲性念珠菌等。老年人腎小球濾過率生理性降低，且肝硬化患者易出現(xiàn)腎前性肝腎綜合征，因此，腎功能不全也是老年肝衰竭較為重要的并發(fā)癥[13]。

2.3 肝組織病理改變 肝臟大部分為亞大塊壞死，部分僅見橋接壞死或碎屑狀壞死，也可伴有輕度不一的灶性壞死。病程稍久者即可有假小葉形成，壞死灶或假小葉周圍炎性侵潤均十分顯著。而殘存尚可發(fā)揮生理功能的肝細胞有不同程度的大空泡性脂肪變性，常見嗜酸性變的肝細胞和嗜酸性小體，肝細胞再生現(xiàn)象不明顯[14]。此外，門脈匯管區(qū)常可見膠原纖維組織增生,或伴有大量的淋巴細胞浸潤。而行免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果顯示，老年肝衰竭患者肝組織內(nèi)病毒抗原多為陽性，且在肝細胞附近較少淋巴細胞浸潤，同時其T 細胞對病毒抗原的反應(yīng)和清除率較差。

3 治療

3.1 基礎(chǔ)治療 老年肝衰竭患者入院后積極予以絕對臥床休息、吸氧、進食高糖低脂高蛋白飲食、監(jiān)測生命體征及保肝、利膽、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等常規(guī)治療外，須重視老年肝衰竭患者心肺功能較差，輸注液應(yīng)注意晶膠比例，避免加重心臟負荷，且輸注速度宜緩慢持續(xù)，保證在心肺功能耐受基礎(chǔ)上補充治療所需。另外肝衰竭患者自身肝臟儲備功能下降，蛋白利用率低，同時伴發(fā)消化不良癥狀，且老年患者胰島滅活功能下降而引起低血糖，因此在肝衰竭患者予以鼓勵經(jīng)口進食等營養(yǎng)原則下[15]，老年患者宜少食多餐，強調(diào)夜間加餐的重要性，必要時需腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)結(jié)合，以保證足夠能量供給，促進肝細胞炎癥壞死后恢復(fù)。

3.2 人工肝治療 肝衰竭患者在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上早期、多次行人工肝輔助支持治療能夠有效清除水溶性及脂溶性毒素，降低血氨以及改善水電解質(zhì)和酸堿平衡，明顯改善患者癥狀及血生化指標(biāo)，提高早期肝衰竭患者的近期存活率，縮短病程，延長患者生命[16]。老年肝衰竭以單純血漿置換或選擇性血漿置換為主，聯(lián)合血液灌流、血液濾過治療，可形成各技術(shù)的優(yōu)勢互補，不僅增強了人工肝的解毒功能，而且可糾正嚴重水電解質(zhì)平衡紊亂及潛在的腎功能不全，提高老年肝衰竭的存活率和人工肝治療的安全性。程娜等[17]認為分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)人工肝具有較好的生物相容性、安全性及耐受性，療效較理想老年肝衰竭選擇分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)人工肝治療更適合。但以上這些模式改善是否會對患者的生存率產(chǎn)生積極影響還取決于肝衰竭的分期。老年肝衰竭晚期患者的肝臟儲備功能較差，常合并嚴重的并發(fā)癥，晚期肝衰竭患者即使人工肝治療后療效仍較差。因此，把握人工肝治療時機，選用合適的人工肝模式是提高肝衰竭遠期存活率的關(guān)鍵。

3.3 肝移植 隨著肝移植的普及，肝移植圍手術(shù)期死亡率已降至5%以下，受體的術(shù)后1、5、10 年生存率已分別達到90%、80%和70%，但老年患者肝移植獲益受到較大關(guān)注。Germani G 等[18]認為雖然近年來供體/受體年齡增加，但患者進行肝移植治療后1、3、5年的存活率明顯增加，但其中受體年齡＞50 歲及供體年齡＞60 歲1 年內(nèi)有較高的死亡率或移植物死亡，提示老年肝衰竭患者肝移植供體要求條件較高，且預(yù)后較差，臨床獲益有限。而Cross TJ 等[19]的研究卻表明年齡＞65 歲、60～65 歲及18～60 歲的患者肝移植后3 個月、1 年及5 年的存活率無顯著差異，分別99%、94%、94%；82%、86%、83%及73%、80%、78%。移植后老年患者的急慢性排斥反應(yīng)低于年輕患者，提示老年肝移植患者移植物存活良好。Schi?dt FV 等[20]認為只要沒有明顯禁忌證，老年患者應(yīng)該考慮行肝移植治療。有研究對不同年齡肝細胞癌肝移植預(yù)后的分析，結(jié)果提示年老組患者肝移植的預(yù)后好于年輕組，即成年組患者（年齡＜50 歲）的腫瘤復(fù)發(fā)率更高（62%/9%,P＜0.001）[21],與既往Kim J 等[22]的研究有所不同，即年齡對于不同年齡分組的肝癌肝移植術(shù)患者的長期生存沒有預(yù)測性，年齡35～49 歲和50～64 歲肝癌肝移植術(shù)患者術(shù)后長期生存及預(yù)后沒有差異，可能與年齡患者腫瘤惡性程度更高關(guān)系更為密切。因此，綜合全面評估老年肝衰竭分期、合并癥及基礎(chǔ)疾病，供體的綜合條件，是決定肝移植時機及療效的重要因素。

4 預(yù)后

老年肝衰竭患者合并并發(fā)癥種類、數(shù)量及嚴重度與肝衰竭預(yù)后密切相關(guān)。究其原因，除了老年自身基礎(chǔ)病之外，亦與老年人相對與中青年患者，多存在肝血流量偏少，肝細胞功能生理性減退，進而影響肝臟微循環(huán)，致使受損肝細胞恢復(fù)較慢，或恢復(fù)的機會減少。研究顯示,亞太肝病研究學(xué)會ACLF 研究聯(lián)盟制定的AARC-ACLF 評分，預(yù)測病死率的AUC 為0.804，敏感度為72%，特異度為78%，其預(yù)測價值高于MELD、APACHEⅡ、SOFA 及CLIF-SOFA 評分。該評分包括了膽紅素、HE 分級、INR、乳酸及Cr多系統(tǒng)功能重要指標(biāo)，而這些指標(biāo)也是老年肝衰竭多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病并發(fā)特點的預(yù)后因素，因此，將以上評分用于老年肝衰竭患者預(yù)后評估，是否更具有臨床應(yīng)用價值，仍需進行進一步臨床研究與實踐。另外，發(fā)現(xiàn)與預(yù)后結(jié)局密切關(guān)系的相關(guān)標(biāo)志物亦是肝衰竭領(lǐng)域的熱點，如目前臨床應(yīng)用廣泛且便捷的甲胎蛋白，其變化與肝細胞增殖有關(guān)[23]。不可忽視的是炎癥反應(yīng)指標(biāo)對肝衰竭預(yù)后意義[24]，如IFN-γ、IL-6、IL-10 等，對于了解老年肝衰竭患者基礎(chǔ)疾病致機體炎癥狀態(tài)，繼續(xù)感染機率及影響其預(yù)后的關(guān)系，應(yīng)予以積極重視。然而上述標(biāo)志物在老年肝衰竭患者中不同的界值及聯(lián)合應(yīng)用的價值仍需要更多大樣本、多中心的研究提供數(shù)據(jù)。

5 總結(jié)

老齡化作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所面對的客觀現(xiàn)狀，關(guān)注老年患者是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工作的重點之一。老年肝衰竭，作為臨床危重病癥，多數(shù)由慢性基礎(chǔ)疾病進展而來，機體各系統(tǒng)功能代償減退，且臨床用藥及治療措施因其生理特點而受到一定的限制，故形成其特有的臨床診治特征，預(yù)后較差，病死率較高。因此，持續(xù)關(guān)注并不斷深入開展老年肝衰竭早診早治，動態(tài)檢測病情變化，促進肝細胞再生恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生等研究，對改善老年肝衰竭預(yù)后，避免不良結(jié)局發(fā)生具有重要意義。提高治愈重點是早期診斷治療，促進肝細胞再生，注意監(jiān)測重要器官的功能，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。