劉德果，李姿蓉，趙 姣，陳其華

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)外科，湖南 長沙 410008）

目前，乳腺癌（breast cancer）已成為全世界女性發(fā)病率及致死率最高的惡性腫瘤之一[1]。盡管借助外科手術(shù)、化學(xué)療法以及放射療法等在治療乳腺癌取得了一定的進(jìn)展，但仍有很大一部分患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，生存質(zhì)量及生存期限亦隨之明顯下降[2]。乳腺癌大多在早期隱匿，至癥狀凸顯部分患者已是癌癥中晚期，甚至發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]?，F(xiàn)階段在臨床上乳腺癌患者在手術(shù)治療、放化療、內(nèi)分泌治療以及靶向治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)，對改善乳腺癌患者的生存質(zhì)量，延長生存期限等方面具有一定優(yōu)勢[4]。陳其華教授根據(jù)乳腺癌異質(zhì)性高，侵襲性強(qiáng)，較易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的臨床特征[5]，認(rèn)為正虛毒結(jié)為其具體病機(jī)，運用中醫(yī)藥進(jìn)行疏肝理氣，補(bǔ)益脾腎，清消癌毒，使患者體內(nèi)正氣得復(fù)，發(fā)揮中醫(yī)藥增效減毒，改善其生存質(zhì)量，延長生存期限。陳教授還強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)藥干預(yù)應(yīng)運用在本病治療的全過程，可發(fā)揮中醫(yī)藥標(biāo)本兼治的作用?，F(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 乳腺癌病因病機(jī)

乳腺癌在中醫(yī)古籍中便有所記載，如“乳巖”“石乳”“石奶”“翻花奶”等[4]。既往中醫(yī)典籍多認(rèn)為本病乃機(jī)體正氣虛衰，邪毒趁機(jī)侵襲，正虛毒結(jié)，臟腑氣化功能減退，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯、痰瘀互結(jié)、癌毒生成積滯于乳絡(luò)終發(fā)為本病[5]。歷代醫(yī)家對乳腺癌的臨床分型皆以本虛標(biāo)實為基礎(chǔ)，但又有所差異，如唐代“藥王”孫思邈認(rèn)為女子當(dāng)以肝臟為主，肝主疏泄，氣機(jī)得暢，則諸氣血得通，積滯無憂矣。金元四大家之一朱震亨在其著述《格致余論》論述：“憂怒抑郁，朝夕累積，脾氣消阻，肝氣積逆，遂呈隱核，名曰乳巖”。南宋名醫(yī)陳自明在其著述《婦人大全良方》記載：“此屬肝郁脾虛，氣血虧損”[5]。陳其華教授遍覽群書，總結(jié)古今眾醫(yī)家之言，認(rèn)為本病其病位在乳絡(luò)，發(fā)病與肝脾腎三臟密切相關(guān)，病因應(yīng)責(zé)之于外來傷害、外感六淫、飲食勞傷、情志拂郁、癌毒結(jié)聚等，其最主要發(fā)病機(jī)制為“正虛毒結(jié)”，主要體現(xiàn)于肝脾腎三臟虧虛，正氣虛衰，失于溫煦，血瘀、痰濁、濕阻等膠結(jié)難解阻滯氣機(jī)，氣血不行，痰瘀互阻，終致本病發(fā)生。

2 臨證特色

2.1 疏肝理氣，條暢情志 女子以肝為先天，肝藏血而主疏泄，古人云：“乳巖屬肝脾郁怒”“肝氣橫逆，遂成隱核”。長期情志拂郁為本病發(fā)生的重要因素，陳師認(rèn)為女性周身氣機(jī)暢達(dá)則氣血調(diào)和，情志拂郁，氣機(jī)不利，血瘀、痰濁、濕阻由生，積滯于乳絡(luò)，終為乳癌。故疏肝理氣，條暢情志是本病治療的重要治療原則，陳師臨證時多以逍遙散加失笑散加減，同時診療時強(qiáng)調(diào)身心同治，采取“話療”的方式激發(fā)患者生存渴望，樹立其抗癌自信。此外，情志肝氣拂郁日久，較易郁而生熱，出現(xiàn)痰瘀，因此亦需進(jìn)行個性化治療。如夾雜邪熱，邪入心包者，酌加犀角地黃丸加減；痰瘀較甚者，酌加神效瓜蔞散或桃紅四物湯加減，諸如此類。

2.2 溫補(bǔ)脾腎，謹(jǐn)守元陽《難經(jīng)》第五十五難曰:“積者，陰氣也”?！痘罘C(jī)要》有云“壯人無積，虛人則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”。陳師認(rèn)為脾腎分別為先后天之本，脾腎虧虛是正虛之主要原因?！毒霸廊珪酚涊d：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。”正虛與積聚之癌毒互為因果，癌毒結(jié)聚的癌瘤生長耗傷氣血，使虛者更虛，加之外科手術(shù)損傷乳絡(luò)氣血、術(shù)后綜合治療等攻伐氣血，終致元陽失固，癌毒生長無度。再者，女子乳頭歸肝，乳房屬胃，肝血須賴于先天腎精滋養(yǎng)，肝腎同源，因此疏肝的關(guān)鍵在于補(bǔ)腎。脾胃為表里臟腑，陽明為多氣多血之經(jīng)，賴于后天脾化生氣血而潤養(yǎng)之，因此養(yǎng)胃的關(guān)鍵在于健脾。五臟六腑臟氣激發(fā)均有賴于脾腎，一旦二者不足，氣機(jī)失調(diào)，極易造成癌毒更發(fā)傳舍，因此溫補(bǔ)脾腎，謹(jǐn)守元陽為本病治療及預(yù)防傳舍的重要治則。陳師臨證時多用溫陽補(bǔ)腎湯合參苓白術(shù)散加減，脾腎雙補(bǔ)以防瘥后傳舍復(fù)發(fā)。

2.3 化瘀祛毒，注重“通”法《醫(yī)林改錯》論述：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊”。陳師認(rèn)為，乳腺癌患者遭受手術(shù)、放化療等損傷，其發(fā)生的瘀血不僅為疾病的發(fā)生病因，亦為其病理產(chǎn)物，痰瘀結(jié)聚生成癌毒，故本病在各個時期均需進(jìn)行活血化瘀。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有言“……疏其血氣，令其調(diào)達(dá)，以至和平”提示五臟欲得平和，關(guān)鍵在于“通”?！巴ā?，即通暢條達(dá)，無所阻礙，是保證人體臟腑氣血協(xié)調(diào)有序運行的基礎(chǔ)。本病患者常因癌毒留滯乳絡(luò)，脾腎虛衰、肝失暢達(dá)，痰飲、水濕、血瘀積蓄乳房局部。陳師在治療本病時，重視“通”法應(yīng)用，主張“以通為用”。清代醫(yī)家高秉鈞有云“通則不痛……調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也”。陳老亦注重“通”法的靈活使用，常根據(jù)患者不同疾病階段及辨證靈活選用溫通、清通、補(bǔ)通、消通、調(diào)通等法則。在臨證時，陳老多應(yīng)用調(diào)通、清通及消通等“通”法?！罢{(diào)通”側(cè)重理氣疏肝，“清通”側(cè)重清熱解毒，“消通”側(cè)重散結(jié)除痰，調(diào)、清、消環(huán)環(huán)相扣，針對前列腺癌的病因病機(jī)，結(jié)合整體辨治，以平為期。

2.4 補(bǔ)益正氣，祛毒外除 陳老主張對乳腺癌分期分階段進(jìn)行辨治。疾病早期注重驅(qū)邪外出、顧護(hù)正氣，及至中后期正氣已虛，則以扶正為要，“補(bǔ)脾腎、護(hù)正氣”應(yīng)貫串本病辨治的始終。國醫(yī)大師周仲瑛教授創(chuàng)立腫瘤癌毒論，認(rèn)為癌毒為人體正氣不足、臟腑氣化減退、氣滯血瘀寒凝痰濁膠結(jié)，同時在諸多內(nèi)外邪氣刺激下產(chǎn)生，是引起惡性腫瘤發(fā)生的一種特異性的致病因素，其致病特征為隱匿、兇頑、善變、傷正及難消等。陳其華教授認(rèn)為癌毒是本病的重要病因，又是本病的病理產(chǎn)物，互為因果。正氣虛衰為癌毒之促進(jìn)因素，素問?評熱病論》曰“邪之所湊，其氣必虛”“最虛之處，便是容邪之地。”《醫(yī)宗必讀?積聚》有云“積之成也，正氣不足，而后邪氣居之。”癌毒入里痼疾難解，非攻不克，因此臨證時需應(yīng)用性峻力猛之品猛攻之。同時在治療本病患者時需謹(jǐn)記辨明體質(zhì)及病變階段，分別予以適量提升正氣之品，以期祛邪而不傷正，扶正而不助邪。乳腺癌患者多夾痰，因此，陳師除采取補(bǔ)益正氣，祛毒外除的藥物外，往往多添加化痰軟堅散結(jié)之品，如半夏、南星、半枝蓮、牡蠣等；活血化瘀多用三棱、莪術(shù)、全蝎等。

3 驗案舉隅

患者，女，68 周歲，于2018 年10 月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國醫(yī)堂初診。因“原術(shù)口反復(fù)破潰，神疲乏力”就診，刻下：胸壁原術(shù)口潰破2 處，分別約2 cm、3 cm，創(chuàng)面紅黯無澤，邊緣翻起紅腫，未見膿液滲出，原術(shù)口周邊可見稍許瘀斑，自覺麻痹不仁，胸脅苦滿，時作噯氣，夜間盜汗，少活動亦自汗出，胃納一般，睡眠不安，溲赤，大便秘結(jié)，舌紅黯，苔少，脈沉澀。西醫(yī)診斷：①右乳浸潤性導(dǎo)管癌；②胸壁破潰；③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷：乳巖。辨證：氣陰兩虛，氣滯血瘀。治法：扶正滋陰，疏肝理氣，化瘀活血。處方以養(yǎng)陰補(bǔ)腎湯合失笑散加減，具體為：黃芪30 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，淫羊藿15 g，肉蓯蓉12 g，酒黃精15 g，柴胡15 g，合歡皮15 g，牡蠣30 g，龍骨30 g，黃芩10 g，五靈脂10 g，蒲黃10 g，牛膝15 g，半枝蓮12 g、玄參15 g，三棱10 g、莪術(shù)10 g、當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，大黃6 g，甘草6 g，共14 劑，水煎，日1 劑，分早晚飯后服。予外治法清創(chuàng)，礬冰液濕敷于破潰處，取破潰處組織行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，同時囑其稍走動，規(guī)律作息時間，聽輕松舒緩音樂平靜情緒，來曲唑按照往常劑量繼續(xù)服用。

二診該患者破潰處明顯縮小，邊緣未見紅腫，內(nèi)翻程度減輕，膿腐盡脫，創(chuàng)口紅潤光澤，瘀斑減少，麻痹不仁有所改善，盜汗、自汗情況明顯緩解，納可，寐安，二便和，舌紅黯，苔薄白，脈沉細(xì)。細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏顯示為銅綠假單胞菌，陳師予慶大霉素注射液外用于創(chuàng)面，佐以白玉膏外敷，效不更方，以遣方續(xù)服21 劑，諸證皆除。

按：陳師認(rèn)為，乳腺癌其病機(jī)應(yīng)屬“本虛標(biāo)實”，本虛主要體現(xiàn)于肝脾腎三臟虧虛，標(biāo)實主要體現(xiàn)在毒結(jié)，正氣虛衰，失于溫煦，血瘀、痰濁、濕阻等膠結(jié)難解阻滯氣機(jī)，氣血不行，痰瘀互阻，終致毒結(jié)。本案患者根據(jù)其臨床表現(xiàn)辨證應(yīng)屬氣陰兩虛，氣滯血瘀，治以扶正滋陰，疏肝理氣，化瘀活血，方以養(yǎng)陰補(bǔ)腎湯合失笑散加減。方中諸藥配伍動靜結(jié)合，靜中有動，肝脾腎同調(diào)，氣血雙補(bǔ)，陰陽兼顧，攻伐得當(dāng)，病癥結(jié)合，相得益彰。同時中西醫(yī)并用，對于破潰局部之銅綠假單胞菌感染，選擇適當(dāng)有效的藥物，在中醫(yī)藥提升正氣、去除毒結(jié)的基礎(chǔ)上，起到了藥專力捷之功效，靈活、適當(dāng)?shù)厥褂玫\冰液、白玉膏外用，別出心裁，內(nèi)外結(jié)合，標(biāo)本兼治。