肖靚琨 李靜文

（湖南省岳陽(yáng)市二人民醫(yī)院骨外科 岳陽(yáng)414000）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)已成為骨科手術(shù)中最為成熟的術(shù)式之一，是多種髖關(guān)節(jié)疾病如股骨頸骨折、股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎等終末期的有效療法。 該術(shù)式不僅可以矯正髖關(guān)節(jié)畸形、緩解疼痛，還可以改善患肢功能、提高生活質(zhì)量，已廣泛應(yīng)用于臨床。 但隨著行初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)基數(shù)的增大，由于各種原因需要行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的患者數(shù)量也逐年增多，約占同期置換手術(shù)的10%～20%[1]。 雖然，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修可顯著改善患者的生活質(zhì)量，但其手術(shù)過(guò)程繁瑣，且與初次手術(shù)相比，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的概率也會(huì)相應(yīng)增加[2]。 這些因素?zé)o疑提高了患者的經(jīng)濟(jì)壓力與精神負(fù)擔(dān)。 因此，本研究旨在分析行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修原因及其療效，以期為提高初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功率提供借鑒。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2011 年1 月～2019 年1 月于我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的患者共72 例的臨床資料， 其中男44 例（61.1%）， 女28 例（38.9%）；平均年齡（64.1±11.2）歲；行初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)平均年齡（57.1±13.7）歲；初次髖關(guān)節(jié)置換原因：股骨頸骨折38 例，髖部骨折15 例，骨關(guān)節(jié)炎13 例，股骨頭壞死4 例，強(qiáng)直性脊柱炎2 例。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗，需再次行翻修。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整；處于妊娠期或哺乳期；嚴(yán)重肝功能障礙；嚴(yán)重腎功能障礙；合并腫瘤或惡病質(zhì)；有精神障礙。

1.3 研究方法 依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性收錄符合標(biāo)準(zhǔn)所有病例的臨床數(shù)據(jù)， 錄入并分析其一般臨床資料、翻修的原因、翻修術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果[C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）]等。

1.4 翻修方法 麻醉滿意后，取后外側(cè)經(jīng)轉(zhuǎn)子或后外側(cè)入路，清除假體周?chē)錾w維組織，取出假體，清除骨水泥碎屑、露出骨面，重新安裝大小合適的人工假體。 若骨缺損嚴(yán)重，給予植骨；若為假體周?chē)钦?，可選用長(zhǎng)柄股骨假體。 翻修完成后，C 形臂X 線機(jī)檢測(cè)假體位置，滿意后縫合切口，術(shù)畢。 所有感染患者進(jìn)行一期曠置，待感染控制后行二期翻修。

1.5 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)（90～100 分）、良（80～89分）、一般（70～79 分）、差（＜69 分）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修原因分析 本研究共納入72 例患者，早期（≤5 年）翻修31 例；中期（6～10 年）翻修20 例；晚期（≥11 年）翻修21 例。翻修原因見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修原因分析（例）

2.2 所有患者的Harris 評(píng)分情況 所有患者在翻修術(shù)前、 術(shù)后進(jìn)行Harris 評(píng)分， 平均評(píng)分由術(shù)前的（43.65±5.31）分提高到了術(shù)后（89.13±6.77）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 72 例患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)均為差（100%）；術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，優(yōu)33 例（45.83%）， 良35 例（48.61%）， 一般4 例（5.56%）。 說(shuō)明經(jīng)翻修術(shù)后所有患者的Harris 評(píng)分得到明顯改善，術(shù)后恢復(fù)良好，優(yōu)良率達(dá)94.44%。

2.3 感染組與非感染組CRP、ESR、WBC 比較 根據(jù)翻修術(shù)的病因， 將患者分為感染組與非感染組，分析比較兩組間CRP、ESR、WBC 差異，與非感染組相比，感染組CRP、ESR 明顯升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；而WBC 略升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 提示在初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷中，CRP、ESR 可能具有重要的臨床意義。

表2 感染組與非感染組CRP、ESR、WBC 比較（ ±s）

表2 感染組與非感染組CRP、ESR、WBC 比較（ ±s）

指標(biāo) 感染組（n=13） 非感染組（n=59） P CRP（mg/L）ESR（mm/h）WBC（×109/L）33.08±6.78 49.40±9.35 6.44±1.51 6.49±2.80＜0.001 19.37±5.51 0.005 6.32±1.26 0.683

3 討論

目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以有效緩解多種髖關(guān)節(jié)疾病終末期所引發(fā)的疼痛， 并可重建髖關(guān)節(jié)功能，有效提高患者患肢功能與生活質(zhì)量。 但是，隨著行初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)基數(shù)增大， 行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的患者數(shù)量也逐年攀升， 約占同期置換手術(shù)的10%～20%[1]。 通過(guò)分析比較行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修原因及其療效， 可在一定程度上為提高初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功率提供借鑒。在本研究中，共收集分析了72 例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的患者，經(jīng)相應(yīng)合適的手術(shù)治療后， 平均Harris 評(píng)分由術(shù)前的（43.65±5.31）分提高到術(shù)后的（89.13±6.77）分，優(yōu)良率達(dá)94.44%，臨床效果滿意。

本研究結(jié)果顯示， 無(wú)菌性松動(dòng)是翻修的主要原因之一，約占所有翻修術(shù)的63.9%，且隨著初次置換后時(shí)間的延長(zhǎng)，有逐漸上升的趨勢(shì)。 目前，國(guó)內(nèi)外有多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)[3～4]，無(wú)菌性松動(dòng)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗的最主要原因之一，與本研究的結(jié)果相似。導(dǎo)致假體無(wú)菌性松動(dòng)的原因有多種，其中包括：骨水泥固定技術(shù)不當(dāng)、 假體選擇不當(dāng)及早些年國(guó)產(chǎn)的假體表面涂層技術(shù)欠佳[3]等。 也有研究發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、先天性疾病的后遺癥、 術(shù)者手術(shù)量這些因素會(huì)影響無(wú)菌性松動(dòng)的發(fā)生率[5]。 無(wú)菌性松動(dòng)的發(fā)病機(jī)制，主要是因?yàn)榻缑娴纳锘瘜W(xué)變化引發(fā)的骨溶解所導(dǎo)致。 磨損顆粒可激活巨噬細(xì)胞， 其可以與磨損顆粒表面產(chǎn)生炎性反應(yīng)，釋放多種細(xì)胞因子和趨化因子，介導(dǎo)破骨細(xì)胞激活和成骨細(xì)胞抑制，造成骨量丟失，最終導(dǎo)致假體松動(dòng)[6]。

在本研究中，感染是翻修的另一主要原因，約占所有翻修術(shù)的18.1%， 且主要發(fā)生于初次置換術(shù)后的早期階段。 本研究將所有收集的病例進(jìn)一步分為感染組和非感染組，發(fā)現(xiàn)與非感染組相比，感染組在翻修術(shù)前CRP、ESR 明顯升高， 而WBC 略有升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 提示在初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷中，CRP、ESR 可能具有重要的臨床意義。既往研究發(fā)現(xiàn)，引發(fā)初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的致病菌，以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌、糞腸球菌為代表的革蘭氏陽(yáng)性菌為主[7]。 在初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需預(yù)防性應(yīng)用抗生素， 若有感染應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素使用方案。

假體周?chē)钦酆兔撐灰彩求y關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要的并發(fā)癥，在本研究中，分別占所有翻修術(shù)的12.5%和5.6%。 有研究報(bào)道，女性、高齡、高察爾遜氏共病指數(shù)（Deyo-charlson）評(píng)分等是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)钦鄣闹饕ｋU(xiǎn)因素。 脫位主要是由于假體位置的異常及軟組織張力降低所致[8]。 但是，在本研究中只納入了需要行手術(shù)治療的患者， 大部分脫位患者， 可通過(guò)閉合復(fù)位結(jié)合石膏固定或牽引制動(dòng)等方式保守治療即可，而那些保守治療失敗的患者，才需進(jìn)行手術(shù)治療。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是修復(fù)髖關(guān)節(jié)功能障礙、提高生活質(zhì)量的有效方法。 隨著關(guān)節(jié)假體材料的優(yōu)化、手術(shù)技術(shù)和理念的不斷提升，關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗會(huì)逐步減少。 而對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)盡早診斷和治療，修復(fù)并重建髖關(guān)節(jié)功能，以提高患者的生活質(zhì)量。