熊鳴峰 張偉 樂(lè)愛(ài)平 王利勤 蘭琴 郭健夏冰 萬(wàn)欣 胡錦芳 白薇 王騰宇

（1 南昌大學(xué)十層脈研究所 江西南昌330000；2 江西省南昌市洪都中醫(yī)院 南昌330008；3 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江西南昌330006）

新型冠狀病毒肺炎（即2019 冠狀病毒病，COVID-19） 是2019 年底暴發(fā)的一種傳染性較強(qiáng)的疾病[1]。 在這次共同抗疫過(guò)程中， 中醫(yī)藥對(duì)COVID-19 的防治作用功不可沒(méi)， 不管是在疑似及輕癥患者的防治中，還是在重癥甚至危重癥患者的治療中，中醫(yī)藥都發(fā)揮了重要作用[2]。 COVID-19 患者病位主要在肺、肝，應(yīng)從“肺肝”論治。 根據(jù)中醫(yī)十層脈理論[3～4]，診斷上以肺脈滑、肝脈緊作為脈診診斷要點(diǎn)。 將患者的肝脈緊分為微緊、稍緊、緊及凝4個(gè)層次，評(píng)分依次為1、2、3、4 分，當(dāng)左右兩側(cè)肝脈評(píng)分總得分≥5 分時(shí)， 可作為確診COVID-19 的參考指標(biāo)之一。 現(xiàn)將4 例不同中醫(yī)證型COVID-19 患者的肝脈脈象診治等情況介紹如下：

1 早期邪熱壅肺證

患者某， 男，44 歲。 主因發(fā)熱7 d 于2020 年2月7 日入院。 患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，咳嗽以干咳為主，伴右側(cè)胸部隱痛，無(wú)其他不適，4 d 前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性；有近期武漢游玩1 周史。 入院后體格檢查示：一般體征正常，雙肺呼吸音粗。 完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查示：血常規(guī)，淋巴細(xì)胞百分比4.9%，中性粒細(xì)胞百分比88.5%；尿常規(guī)，蛋白質(zhì)2+，葡萄糖2+；生化，門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）59 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）57 U/L，白蛋白30.9 g/L；凝血功能，D-二聚體1.19 mg/L[纖維蛋白原當(dāng)量（FEU）]；血沉91 mm/h。胸部CT 示：兩肺多發(fā)異常密度影，考慮病毒性肺炎，請(qǐng)結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析。 西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）。 給予西醫(yī)對(duì)癥治療。 中醫(yī)查體征見(jiàn)咳嗽，干咳，右側(cè)胸部隱痛，大便偏干，小便尚可；舌紅苔黃厚，舌尖紅，右肺脈滑，雙肝脈緊，左肺脈平。 中醫(yī)診斷：疫?。ㄐ盁巅辗巫C）。 治以清熱化痰、宣肺止咳之法，方選院內(nèi)制劑清肺解表顆粒，7 劑，早晚飯后各1 次，溫水沖服。 2月23 日復(fù)診，患者訴精神改善，干咳較前明顯減輕，右側(cè)胸痛亦減，大小便尚可，舌紅，體胖大，苔白膩，右肺脈滑，較前改善，右肝脈稍緊。2 月21 日復(fù)查胸部CT 示：兩肺多發(fā)異常密度影，對(duì)比前片，病灶較前稍吸收縮小，請(qǐng)結(jié)合臨床，隨診復(fù)查。 患者病情改善，效不更方，胸痛等減輕，可減瓜蔞皮后繼續(xù)守前方， 再進(jìn)7 劑。 中醫(yī)診治期間的舌象和CT 片見(jiàn)圖1～圖2。

圖1 患者服用中藥前后舌象

圖2 患者服用中藥前后胸部CT 情況

患者中年男性，發(fā)病以發(fā)熱、干咳及胸痛為主，COVID-19 的臨床癥狀較典型。 結(jié)合患者的疫區(qū)接觸史、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，診斷為COVID-19。 中醫(yī)診斷則根據(jù)舌紅苔黃厚，且以舌尖紅為主，表明患者的熱象主要以上焦為主。 根據(jù)十層脈脈診診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，該患者雙肝脈緊，評(píng)分6 分，表明其體內(nèi)的肝臟疏泄功能受阻明顯，程度較重。 右肺脈滑，表明患者當(dāng)時(shí)的熱邪仍表現(xiàn)在上焦，病位在肺。 從舌象看，主要是心肺部色紅，其臨床的肺部癥狀較多，故辨為邪熱壅肺證，且走肺經(jīng)。 觀其所有癥狀及體征，辨其仍屬早期感染患者，用清肺解表顆粒治之。 該方主要由麻杏石甘散和桑菊飲組成，取麻杏石甘湯辛涼宣泄、清肺平喘，桑菊飲辛涼解表、疏風(fēng)清熱、宣肺止咳之功效，配以前胡、白前、桔梗理氣化痰止咳。 茯苓與陳皮相伍，通過(guò)健脾益氣達(dá)到祛痰化濕之效，阻斷痰濕的生化之源。 而現(xiàn)在已有研究[5]表明，COVID-19 患者后期出現(xiàn)呼吸困難等癥狀， 可能是由于痰栓阻于肺部大部分氣管、 支氣管中而引起。故筆者認(rèn)為健脾祛痰化濕的茯苓與陳皮可能可阻斷體內(nèi)痰栓的形成，從而減少該病進(jìn)一步加重。 地龍配伍浙貝母，是筆者常用的一組具有顯著抗組胺、抗過(guò)敏療效的藥對(duì)，并加入瓜蔞皮以引入肺經(jīng)。 服清肺解表顆粒后，患者干咳等癥狀明顯改善，舌象顯示熱象較前減輕，黃苔已退，胸痛減輕，故減瓜蔞皮；患者胸部CT 顯示雙肺的病灶較前吸收， 結(jié)合雙肝脈稍緊（4 分），評(píng)分降低，肝之疏泄功能改善；右肺脈滑，但是程度較前減輕，表明肺部熱邪已改善；繼續(xù)服用清肺解表顆粒以鞏固療效。

2 中期肝膽郁熱證

患者某，女，17 歲。 主因咳嗽2 d，發(fā)熱1 d 于2020 年2 月10 日入院。 于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院東湖院區(qū)行多層螺旋CT 平掃（肺與縱膈）示左肺下葉少許感染；新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。 自發(fā)病以來(lái)，患者精神欠佳，睡眠較差，食欲減退，大便溏，日一行，小便正常。 患者于2020 年1 月24 日由湖北孝感返回南昌。 入院后體格檢查示： 脈搏110次/min，血壓142/86 mm Hg，雙肺呼吸音粗。完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查示：血小板120×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.58×109/L；血沉18 mm/h（動(dòng)態(tài)）；余未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）。給予西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療，并于2020 年2 月16 日中醫(yī)會(huì)診，癥見(jiàn)咳嗽，時(shí)有腹脹，大便稀，日一行，小便正常，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶，舌紅苔黃，右肝脈緊，舌尖點(diǎn)狀熱，左肝脈平，雙肺脈平。 中醫(yī)診斷：疫病（肝膽郁熱證）。中醫(yī)治以疏肝健脾、氣血雙清立法，方選院內(nèi)制劑赤白柔肝顆粒。 7 劑，早晚飯后各1 次，每次100 ml 溫水沖服。 1 周后復(fù)診，胸部CT 示左肺下葉斑片狀磨玻璃影，符合新型冠狀病毒肺炎，對(duì)比2020 年2 月14 日老片，病灶明顯吸收，請(qǐng)結(jié)合臨床，隨診復(fù)查。患者咳嗽癥狀明顯減輕，無(wú)咳痰，無(wú)腹脹，大便正常，小便尚可。舌紅，苔黃，中厚膩。雙肺脈正常，右肝脈正常，左肝脈稍緊。 患者諸癥狀減輕，考慮患者訴睡眠差，中藥前方加柏子仁、合歡花，繼續(xù)服藥7 劑。期間患者的舌象和肺部CT 見(jiàn)圖3～圖4。

圖3 患者服用中藥前后舌象

圖4 患者服用中藥前后胸部CT 情況

患者青少年女性，自發(fā)病以來(lái)，精神、睡眠較差。中醫(yī)初診見(jiàn)右肝脈緊、左肝脈平，評(píng)分為3 分。 雙肺脈平，表明邪已入中焦，肝疏泄功能減弱；舌紅苔黃、舌尖邊點(diǎn)狀，表明患者有肝膽郁滯、久則化熱，邪入中焦。察其主要臨床癥狀和體征，辨其屬中期感染患者，治療選擇赤白柔肝顆粒。 方中太子參、茯苓、甘草、白術(shù)為四君子湯，具有健脾益氣化痰的作用。 臨證中，筆者常用赤芍與白茅根配伍，發(fā)揮涼血、清氣分之熱之效。 白芍與當(dāng)歸配伍，養(yǎng)肝血，且能清血分之熱。且以郁金理氣疏肝，薏苡仁健脾化濕，茵陳、雞內(nèi)金入肝經(jīng)以清肝血熱，葛根可升陽(yáng)止瀉，改善患者腹瀉癥狀。 1 周后復(fù)診，胸部CT 顯示磨玻璃影，滲出炎癥較前明顯吸收。 右肝脈稍緊，評(píng)分為2 分，表明肝經(jīng)受阻的程度較前減輕，功能改善。舌象顯示上中焦的舌苔已基本化解，中后苔轉(zhuǎn)厚膩，表明邪熱已轉(zhuǎn)至中下焦。 建議繼續(xù)服用上方適當(dāng)加減以鞏固療效。

3 晚期內(nèi)閉外脫證

患者某，男，43 歲。主因發(fā)熱8 d，胸悶呼吸困難1 d 于2020 年2 月7 日入院。 曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT 檢查示肺炎， 病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性， 治療效果不佳，今日患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難加重。入院查體示：一般體征正常，神志清楚，急性病容，雙肺可聞及干濕性啰音。 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查示：血常規(guī)，淋巴細(xì)胞百分比9.8%， 中性粒細(xì)胞百分比87.1%，C-反應(yīng)蛋白173.74 mg/L；血沉67 mm/h；生化，乳酸脫氫酶959 U/L，肌酸激酶726 U/L；凝血功能，凝血酶原時(shí)間14.3 s，D-二聚體0.88 mg/L（FEU），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.24。 我院胸部CT 示：兩肺異常密度影，考慮病毒性肺炎；頸根部及縱膈積氣。 西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（重型）。 給予西醫(yī)對(duì)癥治療。 2 月16 日中醫(yī)會(huì)診，癥見(jiàn)：精神差，神志清，胸悶、氣促，活動(dòng)后明顯，干咳，無(wú)痰，無(wú)發(fā)熱、畏寒。 舌淡苔白厚，雙肺脈滑，雙肝脈緊。 當(dāng)日胸部CT 檢查示：新型冠狀病毒肺炎復(fù)查，病灶較前有所吸收；頸部及縱膈部積氣，較前增多。血?dú)夥治鍪荆核釅A度（pH）7.54，血二氧化碳分壓（PCO2）36 mm Hg， 血氧分壓（PO2）57 mm Hg， 剩余堿（BE）7.8 mmol/L， 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（HCO3-STD）31 mmol/L， 實(shí)際碳酸氫鹽[HCO3-（c）]30.8 mmol/L，陽(yáng)離子隙（AG）9 mmol/L。 呼吸機(jī)氧療模式：流速50 L/min，氧濃度60%。 中醫(yī)診斷：疫?。▋?nèi)閉外脫證）。 中醫(yī)治以扶陽(yáng)救逆、培元固本，采取平肝潛陽(yáng)、溫肺扶正為主，處方以自擬方潛陽(yáng)固脫湯。7 劑，顆粒劑，早晚飯后，溫水沖泡過(guò)濾后鼻飼管喂服，每次50 ml。 1 周后復(fù)診，患者精神一般，神志清楚，胸悶、氣促明顯改善，偶有干咳，大小便尚可。已脫離呼吸機(jī)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。雙肺脈稍滑，雙肝脈稍緊，舌淡伴苔白，中后厚膩。繼續(xù)遵上方為主，將羚羊角減量，并加車(chē)前子、澤瀉，繼續(xù)服藥1 周。 服中藥前后患者的舌象及CT 見(jiàn)圖5～圖6。

圖5 患者服用中藥前后舌象

圖6 患者服用中藥前后胸部CT 情況

患者中年男性，發(fā)熱并伴胸悶、呼吸困難。 中性粒細(xì)胞及血沉、C-反應(yīng)蛋白等均明顯升高， 淋巴細(xì)胞百分比則顯著下降， 說(shuō)明患者有炎癥及病毒雙重感染，故西醫(yī)治療選擇以吸氧、抗感染、抗病毒等對(duì)癥處理。 脈象顯示雙肝脈緊（6 分），雙肺脈滑，表明患者的肝脈疏泄功能受阻明顯；肺脈滑，表明肺已受損，甚至影響呼吸。舌象見(jiàn)舌淡苔白厚，提示陽(yáng)虛甚；傷及神志，故患者出現(xiàn)神差，呼吸困難等表現(xiàn)。 從患者總體表現(xiàn)，辨其屬晚期感染患者，處方以潛陽(yáng)固脫湯治之。 該方中太子參、炒白術(shù)、茯苓亦是用四君子湯之意，但去甘草。 筆者認(rèn)為甘草與附子同用，可能會(huì)減弱附子溫陽(yáng)之效，故去之，與黃芪、山藥等共發(fā)揮健脾益氣化痰之效。 淡附片可回陽(yáng)救逆、 溫陽(yáng)散寒，而羚羊角具清熱解毒、潛陽(yáng)平肝之效，二者配伍，體現(xiàn)附子的“溫潛”之功，可強(qiáng)心平肝。 熟地、枸杞子滋養(yǎng)腎陰， 與附子配伍可益陰扶陽(yáng)， 體現(xiàn)了附子的“溫滋”之性。 另外，菟絲子、淫羊藿加強(qiáng)溫腎之功；桂枝溫陽(yáng)散寒通經(jīng)；杏仁、紫菀以宣肺止咳化痰；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝，共奏平肝潛陽(yáng)、溫肺扶正之功。1 周后復(fù)診，胸部CT 病灶明顯縮小，患者一般情況明顯改善；雙肝脈稍緊，脈象評(píng)分為4 分；雙肺脈稍滑，均表明邪毒損傷機(jī)體致使上中焦的受損程度較前減輕。舌淡提示仍陽(yáng)虛，苔轉(zhuǎn)中后膩，表明邪氣已轉(zhuǎn)下焦。故加車(chē)前子及澤瀉以引邪入下焦， 清熱利濕引濕毒從下焦泄。

4 恢復(fù)期邪遏少陽(yáng)證

患者某， 男，39 歲。 主因發(fā)熱7 d 于2020 年2月7 日入院。 在當(dāng)?shù)卦\所給予奧司他韋及抗感染治療后， 未見(jiàn)明顯改善。 在我院行病毒核酸檢測(cè)示陽(yáng)性，肺部CT 顯示兩肺斑片狀影，病毒性肺炎可能。否認(rèn)疫區(qū)接觸史。入院查體：一般體征正常。實(shí)驗(yàn)室檢查示：血常規(guī)，淋巴細(xì)胞百分比21.4%，中性粒細(xì)胞百分比68.7%，C-反應(yīng)蛋白17.35 mg/L； 凝血功能， 凝血酶原時(shí)間12.3 s， 活化部分凝血活酶時(shí)間32.7 s；生化、血沉正常。 西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（輕型）。 給予西醫(yī)對(duì)癥治療。 于2 月18 日出院，出院前中醫(yī)會(huì)診以協(xié)助恢復(fù)期康復(fù)。 會(huì)診癥見(jiàn)：患者舌質(zhì)紅，苔薄白黃，下焦薄黃甚。 右肺脈稍滑，右肝脈微緊，左肝脈稍緊。 中醫(yī)診斷：疫?。ㄐ岸羯訇?yáng)證）。 中醫(yī)治以和解少陽(yáng)、清熱解毒之法。 處方以我院院內(nèi)制劑柴胡清瘟顆粒。7 劑，早、晚飯后，溫開(kāi)水沖服，每次100 ml。 患者出院1 周后復(fù)診，病毒核酸檢測(cè)呈陰性；舌質(zhì)紅，苔薄白，后稍黃；右肺脈稍滑，右肝脈微緊，左肝脈稍緊。 患者一般情況好轉(zhuǎn)，舌象較前明顯改善，體內(nèi)余熱較前減輕，但脈象仍同前。建議繼續(xù)服用上方2 周。 服中藥1 周前后舌象及胸部CT 見(jiàn)圖7～圖8。

圖7 患者服用中藥前后舌象

圖8 患者服用中藥前后胸部CT 情況

患者中年男性，主因持續(xù)低熱，精神欠佳及食欲減退住院。 在給予抗病毒及對(duì)癥治療后，諸癥狀改善明顯，一般情況尚穩(wěn)定。 舌質(zhì)紅，苔薄白黃，顯示尚有余熱，脈象右肺脈稍滑，右肝脈微緊（1 分），左肝脈稍緊（2 分），總計(jì)為3 分，表明毒邪在上中焦仍可能殘留，患者仍需注意核酸復(fù)陽(yáng)可能。 患者雖符合西醫(yī)出院標(biāo)準(zhǔn)，建議出院帶中藥以清余熱毒。 根據(jù)舌脈辨證為邪遏少陽(yáng)證，屬于恢復(fù)期患者，給予柴胡清瘟顆粒和解少陽(yáng)，清解余毒。 方中以柴胡、黃芩及法半夏為主藥，以透解邪熱、降逆和中，疏達(dá)中焦氣機(jī)；桂枝可溫陽(yáng)通經(jīng)散寒；蘆根可清肺胃中焦之熱；苦杏仁、紫菀入肺經(jīng)，止咳化痰平喘；厚樸花少量以達(dá)芳香化濕之效；大青葉、板藍(lán)根、蒲公英、金銀花、連翹、忍冬藤、菊花總七味清熱解毒藥物，為筆者臨證常用的七味抗病毒湯，可發(fā)揮良好的抗病毒功效。 其中，忍冬藤可能在七味抗病毒湯中發(fā)揮了重要作用。 研究[6～7]表明，忍冬藤中含有的主要成分包括木犀草素，是一種黃酮類(lèi)化學(xué)物質(zhì)，具有抗炎、抗過(guò)敏、抗腫瘤、抗纖維化及抗病毒的作用；木犀草素可抑制艾滋病毒整合酶的作用， 也能與SARS 冠狀病毒的S2蛋白結(jié)合，抑制該病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞。 同理類(lèi)推， 筆者認(rèn)為， 忍冬藤可能也具有抗SARS-CoV-2 病毒的作用?；颊叱鲈? 周后復(fù)診，察其舌象，見(jiàn)熱像明顯減輕，但脈象仍同前，故建議患者繼續(xù)服用柴胡清瘟顆粒2 周， 以繼續(xù)清余熱解余毒，并鞏固療效，預(yù)防患者體內(nèi)余毒導(dǎo)致病毒核酸復(fù)陽(yáng)的發(fā)生。

5 討論

COVID-19 屬于中醫(yī)學(xué)“瘟疫”范疇。 COVID-19發(fā)病早期以侵犯肺為主?！稖夭l辨》曰：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”，故COVID-19 早期治療當(dāng)以清解宣透肺衛(wèi)法為主[8]。 在治療上，早期選用來(lái)源于《傷寒論》之麻杏石甘湯合《溫病條辨》的桑菊飲加減化裁，取其“治上焦如羽，非輕不舉”之意，同時(shí)也用麻杏石甘湯入肺經(jīng)散熱。 筆者通過(guò)中醫(yī)十層脈的脈診方法， 發(fā)現(xiàn)COVID-19 的病變循行亦是沿著肝經(jīng)逐漸傳變，涉及的主要臟器包括淋巴、甲狀腺、乳腺、卵巢、睪丸等器官，可能會(huì)引起生殖系統(tǒng)的問(wèn)題。 當(dāng)病毒傳入肝膽引起肝膽郁熱，則應(yīng)疏肝柔肝、清熱化濕，阻斷其繼續(xù)下傳之通路。 若是失治，則可損傷人體陽(yáng)氣繼而形成陽(yáng)虛證甚至內(nèi)閉外脫證， 即晚期重型或危重型患者。

筆者根據(jù)中醫(yī)十層脈理論，對(duì)邪熱壅肺證、肝膽郁熱證、 內(nèi)閉外脫證及邪遏少陽(yáng)證4 例典型COVID-19 患者的舌象和脈象進(jìn)行了臨證分析，以總結(jié)該病的診治思路及要點(diǎn)， 發(fā)現(xiàn)采用中醫(yī)十層脈對(duì)COVID-19 患者進(jìn)行診治效果顯著， 中醫(yī)十層脈的肺、 肝脈對(duì)COVID-19 患者的診治具有一定指導(dǎo)意義。