張朝貴 伍旭輝 朱鶴遠 肖杰正 李健 伍群

（湖南省婁底市中心醫(yī)院骨科 婁底417000）

作為臨床常見的膝關節(jié)運動損傷，前交叉韌帶（ACL）損傷的發(fā)生可導致膝關節(jié)前后向滑動、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定等問題，進而造成嚴重的運動障礙。 為了消除損傷，提升患者膝關節(jié)功能，臨床常需要對患者實施韌帶重建手術。 關節(jié)鏡下韌帶重建手術一般可以獲得很好的臨床療效，但重建手術的挑戰(zhàn)之一是在肌腱和骨骼之間實現(xiàn)牢固的腱骨愈合，以保證早期的運動和活動范圍。重建術后骨隧道內(nèi)腱骨愈合慢，有隧道擴大及移植物拔出風險，進而導致手術失敗。而移植物失效和關節(jié)不穩(wěn)，則影響膝關節(jié)功能。 自體富血小板血漿（PRP）是由自身全血通過離心得到的血小板濃縮物，含有大量蛋白質(zhì)及生長因子，能夠促進組織再生和愈合[1]。 PRP 促進前交叉韌帶重建術后腱骨愈合已成為近年來研究的熱點[2]。 本研究以前交叉韌帶損傷患者為研究對象， 進行自體富血小板血漿聯(lián)合關節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶與關節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶隨機對照研究， 評價富血小板血漿聯(lián)合關節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的臨床療效。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年1 月在婁底市中心醫(yī)院接受膝關節(jié)前交叉韌帶重建術治療的30 例患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組各15 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者一般資料比較（ ±s）

表1 兩組患者一般資料比較（ ±s）

組別 n 性別（例）男 女 年齡（歲） 損傷原因（例）運動訓練損傷 交通事故損傷部位（例）右側(cè) 左側(cè) 韌帶損傷至手術時間（d）對照組試驗組t/χ2 P 15 15 10 5 11 4 0.159 0.690 38.33±10.02 37.93±6.85 0.128 0.899 9 6 10 5 0.144 0.705 8 7 9 6 0.136 0.712 7.3±1.4 7.4±1.2 0.138 0.892

1.2 納入標準 （1） 為單純膝關節(jié)前交叉韌帶損傷，不伴有其他韌帶損傷；（2）膝關節(jié)無神經(jīng)、血管等其他合并傷。

1.3 排除標準 （1）膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷；（2）既往有膝關節(jié)創(chuàng)傷及手術史；（3）嚴重心肝腎功能障礙，不能耐受手術；（4）未成年人骨骺尚未閉合；（5）不能配合完成隨訪。

1.4 研究方法

1.4.1 治療方法 對照組給予常規(guī)關節(jié)鏡下探查膝關節(jié)并處理相關合并傷（如行半月板成形或縫合術等）。 常規(guī)完全清除股骨及脛骨前交叉韌帶止點殘端。于患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作縱斜行切口，取腱器取腘繩肌腱（股薄肌、半腱?。?。 修整肌腱后對折成四股，用不可吸收Ethibond 2#編織肌腱， 肌腱直徑7～9 mm，適當拉力預張后備用。 根據(jù)肌腱測量直徑選擇相應型號鉆頭建立股骨及脛骨隧道。 將編織后腘繩肌腱裝上袢長合適的帶袢鋼板（Endo-button）， 在牽引線引導下， 經(jīng)關節(jié)腔將移植肌腱從脛骨骨隧道拉入股骨骨隧道。確認成功翻轉(zhuǎn)鋼板后，在維持肌腱適當張力的同時，最大限度地屈伸患者膝關節(jié)。保持肌腱張力，在脛骨側(cè)置入合適型號的擠壓螺釘，徹底沖洗關節(jié)腔，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。 試驗組在無菌操作下取患者肘前靜脈血，采用PRP 制備套裝（山東威高）二次離心法制備PRP 10 ml 備用。 同對照組制備脛骨、股骨隧道及取肌腱。 肌腱編織并預張后置于5 ml PRP 中浸泡10 min。 將浸泡PRP 后的肌腱按對照組相同方法常規(guī)重建前交叉韌帶。 縫合傷口后將剩余5 ml PRP 經(jīng)皮注入關節(jié)腔，彈力繃帶加壓包扎。

1.4.2 術后處理 術后常規(guī)予低分子肝素抗凝預防下肢靜脈血栓，常規(guī)抗生素抗感染以及冰敷24 h；常規(guī)鎮(zhèn)痛； 術后24 h 待患者各項生命指標穩(wěn)定后，可引導患者在支具保護下開展初步患肢功能、股四頭肌以及踝泵功能鍛煉；術后2 周，可指導患者在可調(diào)節(jié)支具的保護下進行關節(jié)練習。

1.5 觀察指標及評定標準 （1）兩組術前、術后6個月、 術后12 個月對比兩組患者IKDC 檢查評分，并使用Lysholm 量表評估兩組患者膝關節(jié)功能；（2）兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，如感染、疼痛、創(chuàng)口不愈合、關節(jié)粘連、關節(jié)受限、韌帶功能失效、內(nèi)固定物排異反應、下肢深靜脈血栓等。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組IKDC 評分和Lysholm 評分比較 術前，兩組IKDC 評分、Lysholm 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6 個月、術后12 個月，兩組IKDC 評分、Lysholm 評分均明顯升高， 且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組IKDC 評分和Lysholm 評分比較（分， ±s）

表2 兩組IKDC 評分和Lysholm 評分比較（分， ±s）

組別 n 術前 術后6 個月 術后12 個月 F P IKDC 評分 對照組試驗組15 15 93.4±0.8 94.9±1.2 3 033.330 4 729.719＜0.001＜0.001 tP-3.999＜0.001 Lysholm 評分 對照組試驗組15 15 91.9±2.1 93.6±1.3 835.190 1 008.483＜0.001＜0.001 tP 50.9±2.8 49.6±4.6 0.937 0.357 48.4±7.2 46.2±7.6 0.809 0.426 82.6±1.5 84.4±1.06-7.709＜0.001 81.8±1.4 83.6±1.2-3.690＜0.001-2.644 0.013

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者在治療及隨訪期間均未發(fā)生相關并發(fā)癥。

3 討論

前交叉韌帶是保證膝關節(jié)穩(wěn)定的重要組織結(jié)構。 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶不僅能防止脛骨前移，同時也可在屈膝時限制脛骨外旋。 前交叉韌帶的損傷發(fā)生率高，可以進一步導致膝關節(jié)不穩(wěn)及功能受限，并可能導致軟骨和半月板的繼發(fā)性損傷，最終出現(xiàn)骨關節(jié)炎。 通過關節(jié)鏡下進行自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶手術治療前交叉韌帶損傷是目前較為有效的治療方法[3]。 但術后需要很長一段時間才能腱骨愈合，而如何促進腱骨愈合以進一步提高前交叉韌帶重建術成功率是近年來的研究熱點。

PRP 來自患者自身，是一種自體血小板的濃縮物，其濃縮水平遠高于血液中的正常水平。PRP通常通過二次離心抗凝自體血制備。 柴昉等[4]研究指出，PRP 在臨床中的應用有助于加速患者機體組織的恢復。 隨著血小板濃度的升高，會激活并釋放出許多可促進組織愈合的生長因子，這些細胞生長因子不僅能促進患者機體的康復，而且能夠提升組織的再生功能及愈合功能。 此外，在很多研究中已經(jīng)證實PRP 有增強纖維細胞生長和膠原蛋白產(chǎn)生的作用。 PRP 促進前交叉韌帶重建術后腱骨愈合已經(jīng)成為近些年臨床研究的熱點話題， 目前多為動物實驗等基礎研究，關于臨床研究的相關文獻資料相對較少[5～6]。

本研究結(jié)果顯示，術后6 個月、術后12 個月，兩組IKDC 評分、Lysholm 評分均明顯升高，且試驗組高于對照組（P＜0.05），說明PRP 聯(lián)合關節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶， 可以緩解疼痛并改善膝關節(jié)功能。 同時兩組患者在治療及隨訪期間均未發(fā)生相關并發(fā)癥，說明PRP 的應用沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生風險，重建前交叉韌帶術中使用PRP 是安全的。但本研究因納入病例較少且隨訪時間較短，存在一定的局限性， 且本研究側(cè)重于臨床結(jié)果， 未評估PRP 應用的生物愈合增強作用，不能反映PRP 是否可以促進前交叉韌帶術后骨隧道內(nèi)腱骨愈合。因此，前交叉韌帶重建術中應用PRP 仍需更長時間隨訪，更多客觀標準評價指標和更大樣本量研究進一步證實。綜上所述，PRP 聯(lián)合關節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶，可以緩解疼痛并改善膝關節(jié)功能。