宋園華

（河南省鶴壁市人民醫(yī)院手術(shù)室 鶴壁458030）

隨著我國人口老齡化的加劇，高齡人群骨折問題日益突出， 其中橈骨遠端骨折占骨折總數(shù)的17%。雖然發(fā)生率高，但臨床治愈率也較高[1～2]。既往臨床多采用傳統(tǒng)復(fù)位治療手段，易造成橈骨移位或畸形愈合，加之高齡患者腕關(guān)節(jié)易出現(xiàn)骨密度下降、纖維化、僵硬等情況，故傳統(tǒng)治療手段盡管可獲得一定效果，但極易影響預(yù)后[3～4]。 經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是現(xiàn)今臨床應(yīng)用較廣泛的治療手段，具備微創(chuàng)、費用低、疼痛輕等優(yōu)勢。而掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定具有復(fù)位視野開闊、清晰等優(yōu)勢。 鑒于此，本研究選取96 例高齡橈骨遠端骨折患者，分別應(yīng)用經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療及掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療方案，分析兩者臨床療效。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 年1 月收治的96 例高齡橈骨遠端骨折患者，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各48 例。 對照組男26 例，女22 例；年齡71～85 歲，平均（77.83±5.12）歲；骨折后至手術(shù)時長3～6 d，平均（4.12±0.43）d；受傷位置：右側(cè)31 例，左側(cè)17 例。 觀察組男27 例，女21 例；年齡72～86 歲，平均（78.94±4.73）歲；骨折后至手術(shù)時長3～5 d，平均（4.27±0.51）d；受傷位置：右側(cè)33 例，左側(cè)15 例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥70 歲；（2）經(jīng)CT 或X 線確診為橈骨遠端骨折；（3）依從性高，對本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性骨折或合并其他骨科疾病，如骨關(guān)節(jié)炎等；（2）嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾??；（3）存在使用糖皮質(zhì)激素情況。

1.2 治療方法 兩組患者均協(xié)助行仰臥位，并于消毒后給予局部麻醉。 對照組實施經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療。 采用移動式C 形X 線機，透視下根據(jù)復(fù)位手法對高齡患者患肢給予有效復(fù)位， 同時觀察患肢復(fù)位狀況，于橈骨遠端0.3～1.0 mm 處關(guān)節(jié)面刺入克氏針，并直達尺骨中下段橈側(cè)骨皮質(zhì)。 為確保牢靠，克氏針≥3 根，且位置形狀盡可能呈三角形。透視下查看患肢復(fù)位情況， 確認(rèn)無誤后將克氏針尾部折彎再剪去，同時覆蓋無菌紗布，將患肢側(cè)的腕關(guān)節(jié)放于功能位，并行石膏固定。術(shù)后4～8 d 根據(jù)患者實際情況取出皮下克氏針。 觀察組實施掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療。掌側(cè)入路，以骨折斷點位置作中心，作一7 cm 切口。 將橈動脈與橈側(cè)屈肌腱進行鈍性分離，外拉橈動脈，切開部分旋前方肌至斷端，達到暴露橈骨遠端骨折處的目的，查看后牽引復(fù)位，分別幫助尺、掌的偏角、傾角恢復(fù)。 采用移動式C 形X線機，醫(yī)師于透視下明確患者理想復(fù)位情況，同時選擇適合其長度的加壓鋼板（鎖定），并放置于橈骨遠端掌側(cè)，選擇相匹配螺釘以固定，在C 形X 線機的輔助下查看復(fù)位情況或作一定調(diào)整， 達到理想復(fù)位情況后擰緊螺釘和固定。完畢后沖洗患肢傷口，給予止血措施，縫合并留置引流管。 術(shù)后24 h 后拔除引流管，觀察患者被動或主動活動掌關(guān)節(jié)、指頭情況，若患者耐受可進行一定功能鍛煉， 若難以進行該鍛煉，發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或固定不甚牢靠，加用石膏幫助固定，做好復(fù)查工作。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、骨折愈合時間、住院時間。（2）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后半年患肢尺偏角、掌傾角及尺橈骨高度差。（3）比較兩組患肢復(fù)位情況，術(shù)后半年根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)[3]，評估患者臨床復(fù)位情況，優(yōu)：橈骨遠端尺偏角、掌傾角恢復(fù)≥20°，且關(guān)節(jié)面平坦，患肢功能正常；良：橈骨遠端尺偏角、掌傾角恢復(fù)≥85%；可：橈骨遠端尺偏角、掌傾角恢復(fù)＜85%、≥75%；差：橈骨遠端尺偏角、掌傾角恢復(fù)＜75%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比 觀察組手術(shù)時間長于對照組，骨折愈合時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比（ ±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比（ ±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 骨折愈合時間（d） 住院時間（d）對照組觀察組48 48 33.52±7.137.88±1.6420.08±4.76 90.18±5.356.41±1.4816.87±4.11 tP 44.0374.6103.536 0.0000.0000.000

2.2 兩組尺偏角、掌傾角及尺橈骨高度差對比 術(shù)前兩組橈骨遠端尺偏角、橈骨遠端掌傾角、尺橈骨高度差比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后半年觀察組橈骨遠端尺偏角、橈骨遠端掌傾角、尺橈骨高度差明顯大于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組尺偏角、掌傾角及尺橈骨高度差對比（ ±s）

表2 兩組尺偏角、掌傾角及尺橈骨高度差對比（ ±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

尺橈骨高度差（mm）術(shù)前 術(shù)后半年對照組觀察組組別 n 橈骨遠端尺偏角（°）術(shù)前 術(shù)后半年橈骨遠端掌傾角（°）術(shù)前 術(shù)后半年48 48 tP 15.07±3.81 15.12±3.73 0.064 0.948 22.87±3.31*24.83±3.10*3.101 0.002-7.69±1.73-7.82±1.65 0.428 0.669 10.21±2.14*11.94±2.81*3.393 0.000 5.22±1.06 5.27±1.14 0.089 0.929 9.35±2.29*11.68±2.52*4.740 0.000

2.3 兩組患肢復(fù)位情況對比 觀察組術(shù)后1 年復(fù)位優(yōu)良率略高于對照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組患肢復(fù)位情況對比[例（%）]

3 討論

高齡患者多數(shù)存在骨質(zhì)疏松的情況，且大部分患有基礎(chǔ)疾病并影響反應(yīng)能力，一旦發(fā)生骨折，易伴有多種并發(fā)癥[4]。 腕部作為機體活動率較高關(guān)節(jié)，雖解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，但橈骨遠端結(jié)構(gòu)相對薄弱，難以承受日常外力沖擊，易出現(xiàn)骨折。 隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，以往實施傳統(tǒng)復(fù)位和石膏固定骨折的局面被打破，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定、掌側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定等治療手段受到臨床及患者的喜愛，但二者治療效果還需進一步證實[5～6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組骨折愈合時間、住院時間短于對照組，手術(shù)時間長于對照組（P＜0.05），說明掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療的術(shù)后恢復(fù)時間更短，但術(shù)中耗時較長。 這可能是因為掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)可在直視下操作，且視野開闊、清晰，有助于維持患肢完整性，加之患肢更好復(fù)位有利于骨骼自我修復(fù)，因而住院時間明顯縮短，術(shù)后康復(fù)更快[7～8]。 本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后半年患肢橈骨遠端尺偏角、橈骨遠端掌傾角、尺橈骨高度差明顯大于對照組（P＜0.05），術(shù)后1 年復(fù)位優(yōu)良率略高于對照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)的治療更有助于促進橈骨遠端復(fù)位。 分析原因為該術(shù)在復(fù)位時可使患肢腕關(guān)節(jié)維持完整性，一定程度減少創(chuàng)傷，避免發(fā)生畸形愈合。值得注意的是，該術(shù)治療期間因切口較大，可能會造成附近神經(jīng)或血管受損，且鋼板置入后還需取出鋼板，有二次手術(shù)及增加患者疼痛的風(fēng)險， 因此建議臨床根據(jù)綜合評估結(jié)果推薦適合高齡患者的術(shù)式[9]。 綜上所述，掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療高齡橈骨遠端骨折的療效更突出，且可有效恢復(fù)患肢尺偏角、尺橈骨高度差水平。