鄭州市黃河中心醫(yī)院（450000）韓田浦 王朝陽 于超杰

旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折在目前臨床上較為少見，大約占踝關(guān)節(jié)骨折的4%～5%，大多是由間接暴力所造成，骨折線與脛骨軸線夾角較小；在受傷時足部處于旋后位狀態(tài)，距骨在踝穴內(nèi)受到強(qiáng)力內(nèi)收，踝關(guān)節(jié)外側(cè)受到強(qiáng)度牽拉，內(nèi)踝受距骨的外力擠壓，造成韌帶斷裂、單純外踝骨折或合并內(nèi)踝骨折。Ⅱ度損傷程度較為嚴(yán)重，加重了踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，脛骨遠(yuǎn)端易發(fā)生內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷或游離骨板，嚴(yán)重塌陷者可累及至三角韌帶深層，進(jìn)一步發(fā)生撕脫骨折。本文旨在觀察支撐接骨板結(jié)合內(nèi)踝螺釘固定治療該類型骨折患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年7月～2020年7月期間107例旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組，分為對照組和觀察組。對照組53例，男26例，女27例，年齡在25～74歲之間，平均（49.51±6.24）歲。觀察組54例，男25例，女29例，年齡在26～73歲之間，平均（49.52±6.28）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，具備手術(shù)指征，患者知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折前患有其他肢體功能障礙，合并距骨骨折。一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法 觀察組采用內(nèi)踝螺釘+支撐接骨板治療，給予患者全麻后并處于仰臥位，將止血帶綁于大腿部，對骨折部位常規(guī)消毒，在踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)做一個弧形切口。在C型臂X線機(jī)下探查脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)穹隆部位，確認(rèn)是否存在游離板塊和關(guān)節(jié)面壓縮塌陷。之后復(fù)位，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常解剖組織，使用克氏針加以臨時固定。復(fù)位、固定應(yīng)按照先外踝后內(nèi)踝順序。對于腓骨骨折患者需在外側(cè)偏后處進(jìn)行切口將腓骨骨折部位充分顯露出，隨后給予復(fù)位固定；腓骨遠(yuǎn)端撕脫骨折采取切開復(fù)位張力帶進(jìn)行內(nèi)固定；外側(cè)副韌帶斷裂患者實施縫合錨釘治療；對于粉碎性骨折患者，在C型臂X線機(jī)作用下對踝穴位、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位給予觀察，精準(zhǔn)確認(rèn)復(fù)位骨折部位，保證復(fù)位效果。在克氏針位置將3.5mm空心螺釘擰入，在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)放置腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板，空心螺釘加壓促使鋼板遠(yuǎn)端插入至內(nèi)踝間骨質(zhì)。將螺釘置入至近段滑動孔內(nèi)，對塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行支撐，防止骨塊向上移位。使用定位器將56枚固定螺釘置入至骨折骨塊周圍。對照組給予螺釘內(nèi)固定治療：手術(shù)方式與觀察組相同，在術(shù)中使用螺釘加以固定。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：隨訪1年，根據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分[2]進(jìn)行評估，優(yōu)為Mazur評分大于92分，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)腫痛癥狀消失；良為Mazur評分在87～92分之間，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)活動度為正常的75%，腫痛癥狀輕微；可為Mazur評分在65～86分之間，步態(tài)正常，活動度為正常的50%，踝關(guān)節(jié)在活動時有明顯疼痛感；差為Mazur評分低于65分，在行走或靜息狀態(tài)下踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動度低于正常的50%。②骨折愈合情況：觀察并記錄兩組患者術(shù)后完全負(fù)重時間、骨折愈合時間。③踝關(guān)節(jié)功能：治療前后采用美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分評估，AOFAS量表總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示踝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SSPS21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料數(shù)據(jù)用（%）表示，x2檢驗，計量資料數(shù)據(jù)用（±s）表示，t 檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比 觀察組優(yōu)40例，良10例，可4例，差0例，優(yōu)良率為92.59%；對照組優(yōu)15例，良24例，可10例，差4例，其優(yōu)良率為73.59%；兩組對比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后骨折愈合情況、踝關(guān)節(jié)功能對比 觀察組完全負(fù)重時間、骨折愈合時間均低于對照組，手術(shù)后觀察組AOFAS評分高于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見附表。

附表 兩組骨折愈合情況、踝關(guān)節(jié)功能對比（±s）

附表 兩組骨折愈合情況、踝關(guān)節(jié)功能對比（±s）

注：與手術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

AOFAS（分）手術(shù)前 手術(shù)后觀察組 54 10.08±1.34# 11.19±1.38# 42.33±5.17 88.21±7.29*#對照組 53 13.49±1.45 13.67±1.55 42.68±5.20 60.44±6.24*骨折愈合時間（周）組別 n 完全負(fù)重時間（周）

3 討論

旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折如發(fā)現(xiàn)脛骨關(guān)節(jié)面塌陷，一般在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)四分之一區(qū)域，累及至關(guān)節(jié)面中部、骨折線，甚至可延伸至脛骨后緣，在術(shù)前確認(rèn)關(guān)節(jié)面受累范圍和受損程度，可更好地選擇手術(shù)方式和內(nèi)固定材料，進(jìn)而達(dá)到強(qiáng)化固定的目的。螺釘內(nèi)固定手術(shù)主要適用于簡單的骨折治療，在C型臂機(jī)透視下進(jìn)行，可精確測定螺釘方向和位置，可避免軟組織大片剝離受損骨折塊的血液運行，最大程度上保護(hù)骨骼、骨膜血液輸送，穩(wěn)定性較高；但對于粉碎性骨折患者治療，可能會發(fā)生螺釘松動現(xiàn)象，難以有效控制骨折塊穩(wěn)定度，會牽拉受損下脛腓后韌帶，誘發(fā)骨折塊移位，延緩踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。

本研究顯示，觀察組完全負(fù)重時間、骨折愈合時間、AOFAS評分均優(yōu)于對照組，提示經(jīng)支撐接骨板和內(nèi)踝螺釘固定治療，可有效提高踝關(guān)節(jié)功能，縮短骨折愈合時間。內(nèi)踝螺釘+支撐接骨板治療是通過空心螺釘和接骨板進(jìn)行固定，對于垂直型內(nèi)踝骨折的患者，支撐鋼板利用螺釘、鋼板的雙重固定和成角穩(wěn)定的作用，可增強(qiáng)其穩(wěn)定度，強(qiáng)化剪切能力，防止了螺釘切割性損傷，對粉碎性骨折患者固定效果良好，減低了內(nèi)固定移位現(xiàn)象的發(fā)生。支撐鋼板是一種鈦合金產(chǎn)品，其厚度較薄，與人體組織具有較高的相容性，固定牢靠、彈性好，在骨折端留有空隙，在應(yīng)力刺激作用下可加速骨折愈合進(jìn)程，縮短患者完全負(fù)重時間。在鋼板和螺釘?shù)墓餐饔孟?，在?nèi)踝骨折塊上加大垂直方向支撐力、內(nèi)外方向壓縮力以及支撐鋼板貼于骨折塊的摩擦力，可最大程度防止骨折塊向上移位。外踝弧度與外翻支撐鋼板弧度項一致，進(jìn)一步避免了外踝外翻和內(nèi)移的現(xiàn)象發(fā)生，防止踝穴因外部擠壓力過大而增寬，進(jìn)而達(dá)到了穩(wěn)定周圍韌帶和恢復(fù)踝穴骨性結(jié)構(gòu)的目的，促進(jìn)了踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[4]。本結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率高于對照組，選取較薄的支撐鋼板并清除小骨片和軟骨碎片，對軟組織影響小，可恢復(fù)被壓縮的脛距遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，改善內(nèi)側(cè)踝穴骨質(zhì)受損情況；同時也可為軟骨面提供強(qiáng)力支撐，避免后期發(fā)生塌陷，進(jìn)而提高臨床療效[5]。

綜上所述，支撐接骨板聯(lián)合內(nèi)踝螺釘固定治療旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折患者，可加快骨折愈合時間和完全負(fù)重時間，提高踝關(guān)節(jié)功能，提升臨床療效。