杜 婧，王斌全，寧 艷，李圣芳

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

突發(fā)性耳聾是指72 h 內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20 dB［1］。近年來，隨著人們生活方式的改變，其發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢［2］。然而,目前對于突發(fā)性耳聾的發(fā)病機(jī)制尚無確切定論，治療方法也處于探索之中[3-4]。諸多研究表明，突發(fā)性耳聾病人普遍存在生活質(zhì)量下降的情況[5-7]。而健康教育是疾病防治的關(guān)鍵,有助于病人了解疾病知識、轉(zhuǎn)變態(tài)度、保持健康行為，進(jìn)而提升生活質(zhì)量。但是據(jù)報(bào)道，在當(dāng)前的臨床護(hù)理工作中，健康教育的實(shí)施缺乏科學(xué)理論的指引，往往存在宣教內(nèi)容不全面、不規(guī)范、不系統(tǒng)，形式過于單一的問題［8］。而格林模式的優(yōu)越性正是體現(xiàn)在其特有的全面性、系統(tǒng)性和有效性，它將影響健康的眾多因素進(jìn)行綜合考慮，之后系統(tǒng)地將其劃分為傾向因素、促成因素及強(qiáng)化因素。基于該模式，研究者可以做出多層面的健康干預(yù)計(jì)劃。格林模式有效性達(dá)到最大化的關(guān)鍵在于其不僅側(cè)重于知識的積累，同時也關(guān)注個體態(tài)度和行為的變化[9]，并且提倡優(yōu)先考慮人群和環(huán)境的整體特點(diǎn)，以此為基礎(chǔ)制定干預(yù)計(jì)劃，確保滿足人群的需求，從而使健康干預(yù)更有效果。格林模式共分為社會學(xué)診斷、流行病學(xué)診斷、行為環(huán)境診斷、組織教育診斷、管理政策診斷、實(shí)施、經(jīng)過評價、影響評價、結(jié)果評價9 個實(shí)施步驟[10]，每個步驟之間緊密聯(lián)系，缺一不可，組合為一個動態(tài)、連續(xù)、循環(huán)、上升的過程[11]。已被諸多研究證實(shí)是一套科學(xué)有效的健康促進(jìn)模式，且已被廣泛應(yīng)用于多項(xiàng)健康管理項(xiàng)目中，均取得良好的應(yīng)用效果[12-15]。目前，尚未檢索到將此模式應(yīng)用于突發(fā)性耳聾病人健康教育的報(bào)道，因此，本研究擬通過構(gòu)建基于格林模式的突發(fā)性耳聾病人健康教育方案，提高突發(fā)性耳聾病人的生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法于2019 年5 月—2019 年12 月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科選取突發(fā)性耳聾住院病人72 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015 年《突發(fā)性聾的診斷和治療指南》中的第一診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識清晰，能正確理解并配合訓(xùn)練；③對病情知情，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾??；②并發(fā)其他嚴(yán)重疾??；③意識不清，不能正常溝通。病人在簽署知情同意書后，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對照組，各36例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 由護(hù)理人員對其實(shí)施常規(guī)健康教育指導(dǎo)。①在病人入院時向病人簡單介紹主管醫(yī)生、護(hù)士、環(huán)境布局、飲食作息時間、陪護(hù)和探視等制度以及入院各項(xiàng)常規(guī)檢查的目的、注意事項(xiàng)；②在病人住院期間簡要介紹突發(fā)性耳聾的當(dāng)前治療方式、檢查手段、藥物使用注意事項(xiàng)；③在病人出院時告知病人藥物用法、癥狀管理注意事項(xiàng)及復(fù)診時間、地點(diǎn)等，病人出院1 個月后進(jìn)行電話隨訪，了解病人的疾病恢復(fù)情況。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施以格林模式為理論框架的健康教育方案。首先，成立課題研究小組，成員包括2 名對突發(fā)性耳聾治療康復(fù)有豐富經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師、4 名熟悉突發(fā)性耳聾相關(guān)知識且有豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士和研究者本人，研究者根據(jù)研究需要對課題小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)方式以PPT 講解和案例分析的形式進(jìn)行。此外，經(jīng)過課題研究小組充分討論后，擬定健康教育方案。具體實(shí)施流程如下。

1.2.2.1 評估 對病人進(jìn)行社會學(xué)診斷、流行病學(xué)診斷、行為與環(huán)境診斷、組織教育診斷、管理政策診斷，發(fā)現(xiàn)病人潛在或現(xiàn)存的健康問題，并將其影響因素分為傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素，針對影響因素為病人提供科學(xué)、全面、系統(tǒng)的健康教育指導(dǎo)。

1.2.2.2 實(shí)施 共進(jìn)行4 次健康教育指導(dǎo)，每周2 次，每次1 h。①第1 次課程：目的是講解疾病的相關(guān)知識。由研究小組成員通過PPT、視頻等講解突發(fā)性耳聾的常見誘因、臨床分型以及當(dāng)前的檢查手段、治療方式、預(yù)后等，及時解決病人疾病基本認(rèn)知存在的問題，幫助病人正確認(rèn)識疾病，提高癥狀識別能力。課程結(jié)束后將課件打印成小冊子，向病人發(fā)放，便于其進(jìn)一步了解疾病知識。②第2 次課程：目的是轉(zhuǎn)變病人對疾病的態(tài)度，增強(qiáng)治療疾病的信心。由研究小組成員通過PPT、視頻等介紹突發(fā)性耳聾病人患病后，聽力突然下降，可能還伴隨耳悶、眩暈和耳鳴等癥狀，這對病人生理、心理、社交等方面造成不同程度的影響，如不及時治療很可能會造成耳部不可逆的功能損傷，為病人講解可以自身調(diào)節(jié)或控制的小方法、小技巧。此外，強(qiáng)調(diào)該疾病的治療具有長期性，在課程中穿插突發(fā)性耳聾病人康復(fù)案例分享，鼓勵病人，使其做好充分的心理準(zhǔn)備。③第3 次課程：目的是糾正病人不良生活行為習(xí)慣。由研究小組成員通過PPT 展示病人常見的不良生活行為習(xí)慣，例如作息不規(guī)律、戴耳機(jī)音量過大或長期暴露于噪聲環(huán)境下、高鹽高脂飲食、壓力過大、抽煙喝酒、藥物漏服或自行服用非處方藥物等。強(qiáng)調(diào)疾病的康復(fù)不僅要靠藥物治療，還必須提高身體抵抗力，促使病人改正日常生活中的不良行為習(xí)慣。同時介紹常見的有耳毒性的藥物，囑病人停服這類藥物。對于壓力過大的病人，課程也設(shè)置了一些緩解壓力的小方法。④第4 次課程：目的是通過提供醫(yī)療信息資源，提高家庭與社會支持，加強(qiáng)促成因素和強(qiáng)化因素。針對促成因素，由研究小組成員通過PPT 介紹與疾病相關(guān)的醫(yī)療信息網(wǎng)站、書籍和公眾號（例如丁香醫(yī)生、敬畏生命、聽力學(xué)與耳鼻咽喉頭頸外科公眾號等），教授病人使用方法，確保當(dāng)病人有不明白的地方可以及時查閱相關(guān)文章或者直接向醫(yī)務(wù)人員咨詢。針對強(qiáng)化因素，家庭成員的理解與支持更有利于保證病人治療的順利進(jìn)行。因此，在每次課程開展時，小組成員都要求家屬參與，做好家屬的健康宣教工作，提升其對疾病的認(rèn)識水平，幫助病人獲得更多的理解與支持。此外，建立醫(yī)生、護(hù)士、病人、家屬微信群，醫(yī)護(hù)人員要不定時地更新疾病相關(guān)知識，在線回答病人提出的問題。

1.2.2.3 評價 ①經(jīng)過評價：貫穿整個研究過程，收集來自病人、家屬、小組成員各方面的反饋意見，對存在的問題進(jìn)行及時調(diào)整，確保研究有效開展。②影響評價：入院第1 天、干預(yù)1 個月后，對兩組病人進(jìn)行純音測聽檢查判斷聽力恢復(fù)情況，并采用突發(fā)性耳聾病人生活質(zhì)量影響因素問卷及簡明生活質(zhì)量量表（SF-36）評價前期的健康教育效果。突發(fā)性耳聾病人生活質(zhì)量影響因素問卷包括知識、態(tài)度、行為、促成和強(qiáng)化因素5 個維度、31 個條目，經(jīng)前期研究檢測該問卷信效度良好，可作為評估突發(fā)性耳聾病人生活質(zhì)量影響因素的工具；SF-36 量表是信效度良好的普適性生活質(zhì)量評價工具，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能、心理健康8 個維度[16-17]。③結(jié)果評價：干預(yù)2 個月后，再次對兩組病人進(jìn)行純音測聽檢查，并采用突發(fā)性耳聾病人生活質(zhì)量影響因素問卷及SF-36 簡明生活質(zhì)量量表對最終的健康教育效果進(jìn)行評價。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2018 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用IBM SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，分析使用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分析使用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 純音測聽檢查結(jié)果 在干預(yù)1 個月、2 個月后分別對兩組病人進(jìn)行純音測聽檢查，以判斷疾病恢復(fù)情況。結(jié)果顯示，干預(yù)1 個月后兩組病人治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2 個月后試驗(yàn)組的治療效率與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表2。

表2 兩組病人干預(yù)1 個月、2 個月后純音測聽檢查結(jié)果 單位：例（%）

2.2 兩組突發(fā)性耳聾病人生活質(zhì)量影響因素問卷得分比較 重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，不同時間突發(fā)性耳聾病人生活質(zhì)量影響因素問卷得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由圖1 可見，隨著時間的延長，病人生活質(zhì)量影響因素得分呈上升趨勢。時間和組間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明兩組病人問卷得分隨時間變化趨勢不同，試驗(yàn)組的變化幅度相對較大，對照組的變化幅度較小。對各時間點(diǎn)兩組問卷得分進(jìn)行比較結(jié)果顯示，入院當(dāng)天兩組病人問卷得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 個月、2 個月后兩組病人得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組得分高于對照組。具體見表3。

圖1 兩組病人生活質(zhì)量影響因素問卷得分輪廓分析折線圖

表3 兩組病人干預(yù)前后突發(fā)性耳聾病人生活質(zhì)量影響因素評分比較 單位：分

2.3 兩組SF-36 得分比較 兩因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，不同時間病人的SF-36 得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由圖2 可見，隨時間的延長，病人得分呈現(xiàn)上升趨勢。時間和組間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明兩組病人SF-36 總分隨時間變化趨勢不同，試驗(yàn)組的變化幅度相對較大，對照組的變化幅度較小。對各時間點(diǎn)兩組SF-36 得分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示,入院第1 天兩組病人得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,干預(yù)1 個月、2 個月后兩組病人得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組得分高于對照組。具體見表4、圖2。

表4 兩組病人干預(yù)前后SF-36 得分比較 單位：分

圖2 兩組病人SF-36 得分輪廓分析折線圖

3 討論

3.1 基于格林模式的健康教育方案可提升突發(fā)性耳聾病人的治療效果 目前，對于突發(fā)性耳聾的發(fā)病機(jī)制依然是醫(yī)學(xué)科研的重點(diǎn)方向，但仍未有確切結(jié)論，治愈顯效率總體維持在50%～80%[18-20]。有研究表明，突發(fā)性耳聾的治療效果與病人的治療依從性密切相關(guān)[21]；然而有學(xué)者指出，大多突發(fā)性耳聾病人治療依從性處于中低水平,其不愿配合治療的原因主要與對疾病知識不了解、對疾病的恐懼感、對治療的挫敗感以及家庭與社會支持缺乏等有關(guān)[22]。因此，研究過程中，應(yīng)向病人耐心介紹疾病相關(guān)知識，及時解決病人疾病基本認(rèn)知缺乏的問題，并在課程中穿插突發(fā)性耳聾病人康復(fù)案例分享，此外，強(qiáng)調(diào)該疾病的治療具有長期性，鼓勵病人做好充分的心理準(zhǔn)備。在此基礎(chǔ)上，小組成員著力提升家屬對疾病的認(rèn)知水平，并向其提供疾病相關(guān)政策、信息，爭取幫助病人獲得更多的理解與支持。本研究結(jié)果顯示，在進(jìn)行健康干預(yù)2 個月后，試驗(yàn)組病人聽力恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明基于格林模式的健康教育方案對提高突發(fā)性耳聾病人治療效果有顯著作用。何霞[23]將格林模式運(yùn)用于變應(yīng)性鼻炎病人的健康教育中，加強(qiáng)了變應(yīng)性鼻炎病人的治療依從性，治療效果得到了提高，與本研究結(jié)果一致。

3.2 基于格林模式的健康教育方案可提高突發(fā)性耳聾病人生活質(zhì)量影響因素評分 格林模式強(qiáng)調(diào)在制定健康干預(yù)計(jì)劃前，應(yīng)先對目標(biāo)人群進(jìn)行全面評估，優(yōu)先尋找影響其生活質(zhì)量的因素，并加以整合，將影響因素系統(tǒng)劃分為傾向因素、促成因素及強(qiáng)化因素，再針對性地制定方案[24]。本研究基于格林模式構(gòu)建突發(fā)性耳聾病人健康教育方案，并對病人進(jìn)行健康干預(yù)，在進(jìn)行干預(yù)1 個月、2 個月后對試驗(yàn)組與對照組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組突發(fā)性耳聾病人生活質(zhì)量影響因素問卷的總體得分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，表明基于格林模式的健康教育方案對優(yōu)化突發(fā)性耳聾病人生活質(zhì)量的影響因素有明顯作用。分析有可能有以下原因：①針對傾向因素。試驗(yàn)組為病人系統(tǒng)講解了該疾病的相關(guān)知識，幫助病人正確認(rèn)識疾病，提高癥狀識別能力，強(qiáng)調(diào)該疾病的治療具有長期性，轉(zhuǎn)變病人的態(tài)度，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步糾正病人不良生活行為習(xí)慣。②針對促成因素。試驗(yàn)組為病人詳細(xì)介紹與疾病相關(guān)的醫(yī)療信息網(wǎng)站、書籍和公眾號，教授病人使用方法，確保當(dāng)病人有不明白的地方可以及時查閱相關(guān)文章或者直接向醫(yī)務(wù)人員咨詢。③針對強(qiáng)化因素。研究小組認(rèn)為家庭是病人生活的主要場所，家庭成員是病人最主要的支持來源，經(jīng)濟(jì)上的直接援助和家庭成員的理解更有利于保證病人治療的順利進(jìn)行[25]。因此，在每次課程開展時，小組成員都要求家屬的參與，做好家屬的健康宣教工作。此外，建立醫(yī)、護(hù)、患、家屬微信群，在線回答病人提出的問題，還要鼓勵病人在線分享自身近期狀況，加強(qiáng)病友之間的相互交流，保持醫(yī)生、護(hù)士、病人、家屬的密切聯(lián)系。

3.3 基于格林模式的健康教育方案可改善突發(fā)性耳聾病人的生活質(zhì)量 隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式與健康觀念的不斷更新，人們不再只關(guān)注于疾病癥狀的控制，而是越來越注重自身整體生活質(zhì)量的提高。有研究者指出，突發(fā)性耳聾病人往往在生理、心理方面均面臨巨大挑戰(zhàn)，普遍存在生活質(zhì)量的明顯下降[5-7]。單純進(jìn)行規(guī)范的診療在很大程度上僅能緩解病人的臨床癥狀，對于其認(rèn)知、心理及治療依從性來說遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因此，本研究基于格林模式構(gòu)建了突發(fā)性耳聾病人的健康教育方案。通過實(shí)施有效的健康教育，向病人講解疾病的相關(guān)知識，調(diào)動病人參與護(hù)理活動的積極性，將護(hù)患關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)楣餐瑓⑴c的合作關(guān)系。在這種模式下對病人實(shí)施健康教育，具有提高病人依從性，減輕病人心理負(fù)擔(dān)的作用，在此過程中，格林模式注重經(jīng)過評價，即在研究開展后，收集病人、家屬、小組成員各方面的反饋意見，對存在的問題進(jìn)行及時調(diào)整，確保研究有效開展；注重影響評價,干預(yù)1 個月后，對病人進(jìn)行問卷調(diào)查，電話隨訪等動態(tài)評估病人生活質(zhì)量及影響因素，評價前期的健康教育效果；注重結(jié)果評價，干預(yù)2 個月后，再次對病人進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)行最終健康教育效果的評價。本研究結(jié)果顯示，不同時間點(diǎn)病人的SF-36 得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，且隨著時間的延長，SF-36得分呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，且時間和組間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，兩組病人SF-36 得分隨時間變化趨勢不同，試驗(yàn)組的變化幅度相對較大，對照組的變化幅度較小。對不同時間兩組SF-36 得分進(jìn)行比較顯示，干預(yù)1 個月、2 個月后兩組病人得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，試驗(yàn)組得分高于對照組。這與項(xiàng)穎卿等[26-28]的研究結(jié)論一致，其指出健康教育是疾病防治的重要組成部分，是病人了解健康知識、轉(zhuǎn)變態(tài)度、改正行為進(jìn)而提升生活質(zhì)量的關(guān)鍵。黃晨燕等[29]也認(rèn)為，有效的健康教育方案可提高病人的疾病相關(guān)知曉率，使病人樹立健康態(tài)度和保持健康行為，縮短住院時間，降低住院費(fèi)用，促進(jìn)病人康復(fù)。