梁宇俐，馬濤洪，韓曉娟，祁學(xué)峰

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

臨床麻醉方式多樣，其中主要的麻醉方式有全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉。椎管內(nèi)麻醉是使部分脊神經(jīng)所支配區(qū)域發(fā)生可逆性阻滯[1]。椎管內(nèi)麻醉的病人處于清醒狀態(tài)，更加需要掌握專業(yè)知識的麻醉科護士進行健康宣教和心理干預(yù)。相關(guān)研究在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，雖然經(jīng)過健康宣教，但由于專業(yè)和時間的限制，病人經(jīng)常存在疑問，這說明健康宣教并沒有完全滿足病人對手術(shù)相關(guān)知識的需求[2-3]。臨床采用更多的是傳統(tǒng)術(shù)前健康教育模式（主刀醫(yī)生的術(shù)前告知、麻醉醫(yī)生與手術(shù)室護士的術(shù)前訪視），但宣教效果并不盡如人意。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期椎管內(nèi)麻醉健康教育研究內(nèi)容較少，且研究方向多側(cè)重于健康宣教形式，關(guān)于椎管內(nèi)麻醉健康教育內(nèi)容尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的健康教育內(nèi)容多為自擬的、經(jīng)驗性內(nèi)容，缺乏科學(xué)驗證[2,4-8]。我國家于2017 年12 月發(fā)布的《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)麻醉科門診和護理單元設(shè)置管理工作的通知》[9]和2018 年4 月發(fā)布的《關(guān)于進一步加強病人安全管理工作的通知》[2,10]明確指出：麻醉科護士要配合麻醉醫(yī)師開展麻醉宣教、心理護理等，并將健康教育覆蓋到病人治療的全過程，加強醫(yī)患合作，增強醫(yī)患互信，促進醫(yī)患有效溝通。因此，本研究經(jīng)過專家小組討論，規(guī)范了每個指標(biāo)的用語并對復(fù)雜問題進行決策，然后將形成的健康教育內(nèi)容初稿進行了兩輪德爾菲專家咨詢，旨在確定一套科學(xué)、規(guī)范、有效的椎管內(nèi)麻醉健康教育內(nèi)容[11-12]，使病人能更好地配合麻醉醫(yī)生的操作。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由5 人組成，包括麻醉科主任1 名、從事麻醉護理工作多年的主任護師1 名、麻醉護理研究生3 名。研究小組的主要任務(wù)包括根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)確定入選專家、編制專家咨詢問卷、發(fā)放和回收專家咨詢問卷、對專家意見和咨詢結(jié)果進行整理和分析。

1.2 初步擬定宣教內(nèi)容 在文獻回顧、對麻醉護理人員及實施椎管內(nèi)麻醉的病人進行半結(jié)構(gòu)式訪談的基礎(chǔ)上研制椎管內(nèi)麻醉健康教育內(nèi)容初稿。①文獻回顧：檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)全文數(shù)據(jù)庫(SinoMed)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、PubMed 等中的臨床實踐指南、隨機對照試驗、類試驗研究及質(zhì)性研究等。為保證椎管內(nèi)麻醉健康教育內(nèi)容的科學(xué)性及準(zhǔn)確性，宣教內(nèi)容從具有高影響力的期刊中獲得。②半結(jié)構(gòu)式訪談：對8 名麻醉科護士、13 例擬實施椎管內(nèi)麻醉的病人進行深入訪談，了解椎管內(nèi)麻醉病人在麻醉前、麻醉過程中及術(shù)后心中的顧慮、遇到的問題及想要得到的建議。麻醉科護士納入標(biāo)準(zhǔn)：具有護士職業(yè)資格證書；從事麻醉科護理工作5 年以上；能熟練配合各種手術(shù)的麻醉；思維清晰、語言表達能力良好；自愿參加本研究。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：病情平穩(wěn)；意識清醒，思維清晰，可用普通話交流；自愿參加本研究。護士訪談提綱：“您能描述下進行椎管內(nèi)麻醉健康教育的過程嗎？”“在進行椎管內(nèi)麻醉健康教育前，您從哪些方面對手術(shù)病人進行術(shù)前評估？”“您認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉健康教育應(yīng)該包含哪些內(nèi)容？”“您認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉健康教育的目的是什么？”“關(guān)于椎管內(nèi)麻醉健康教育，您有哪些寶貴意見或建議”。病人訪談提綱：“術(shù)前您想獲得哪些麻醉信息”“您希望由誰進行宣教？”“通過什么樣的形式您更容易接受”“您知道配合麻醉操作的注意事項嗎？”“現(xiàn)在您的感受如何，有無不適及困惑”。在征得受訪者同意后，現(xiàn)場錄音并記錄，于訪談結(jié)束24 h 內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)為文字。初步形成了由2 項一級指標(biāo)、10 項二級指標(biāo)及52 項三級指標(biāo)組成的椎管內(nèi)麻醉病人健康教育內(nèi)容。

1.3 擬定專家咨詢問卷 根據(jù)椎管內(nèi)麻醉健康教育內(nèi)容初稿編制專家咨詢問卷，包括3 部分。①致專家信：說明研究目的、主要內(nèi)容及意義等。②專家評分表：包括2 項一級指標(biāo)、10 項二級指標(biāo)和52 項三級指標(biāo)。專家采用Likert 5 級評分法對每項內(nèi)容的重要性進行評分，并設(shè)有專家意見項欄、需增減欄，供專家提供意見[2，13]。③專家基本情況調(diào)查表：包括專家的基本資料、判斷依據(jù)及對調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度。

1.4 選擇咨詢專家 從上海市、廣東省、天津市及山西省等選擇25 名專家。麻醉護理專家納入標(biāo)準(zhǔn)[14-15]：①在麻醉科工作5 年以上；②中級及以上技術(shù)職稱；③本科及以上學(xué)歷；④本領(lǐng)域核心期刊上發(fā)表論文2 篇以上，有一定的學(xué)術(shù)水平。麻醉醫(yī)生納入標(biāo)準(zhǔn)：①在麻醉科工作10 年以上；②副高級及以上技術(shù)職稱；③碩士研究生及以上學(xué)歷；④本領(lǐng)域核心期刊上發(fā)表論文2 篇以上，有一定的學(xué)術(shù)水平。所有專家均自愿參加本研究。

1.5 專家咨詢 通過發(fā)送電子郵件或電子問卷的形式進行2 輪專家咨詢[2,16]，根據(jù)第1 輪結(jié)果和專家意見，對健康教育內(nèi)容進行修改，形成第2 輪專家咨詢問卷，間隔2 周后（避免專家咨詢結(jié)果受記憶影響）[17],再次進行第2 輪專家咨詢，根據(jù)第2 輪專家咨詢結(jié)果進一步完善椎管內(nèi)麻醉健康教育內(nèi)容。指標(biāo)遴選標(biāo)準(zhǔn)[18]：重要性賦值均值≥3 分，變異系數(shù)≤0.25。

1.6 預(yù)試驗 為確定圍術(shù)期椎管內(nèi)麻醉健康教育內(nèi)容的可行性及完整性，選取山西省某三級甲等醫(yī)院的50 例椎管內(nèi)麻醉病人進行預(yù)試驗。在預(yù)試驗之前將健康宣教內(nèi)容應(yīng)用思維導(dǎo)圖軟件MindMaster 6.2 繪制成圖，使麻醉護士、病人容易理解并方便查閱。將50 例病人分為對照組和觀察組各25 例，兩組病人均接受傳統(tǒng)術(shù)前健康教育模式，包括主刀醫(yī)生的術(shù)前告知、麻醉醫(yī)生與手術(shù)室護士的術(shù)前訪視。對照組：于術(shù)前1 d 下午采用傳統(tǒng)術(shù)前健康教育的模式；觀察組：術(shù)前1 d 下午，經(jīng)過培訓(xùn)的課題小組成員在傳統(tǒng)術(shù)前訪視的基礎(chǔ)上增加圍術(shù)期椎管內(nèi)麻醉健康教育對病人進行健康教育。評價指標(biāo)：兩組病人在接受健康教育前、健康教育后及術(shù)后隨訪3 個時間點應(yīng)用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[19]進行測評，術(shù)日當(dāng)天記錄病人體位擺放時間，并于術(shù)后第2 日對手術(shù)病人進行隨訪，獲得病人對健康教育內(nèi)容的反饋。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Excel 2019 和SPSS 24.0 進行數(shù)據(jù)錄入和分析，計算各指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、滿分率(%)、變異系數(shù)（CV）、專家權(quán)威程度、熟悉程度（Cs）、Kendall 和諧系數(shù)。以P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 最終完成2 輪專家咨詢的專家共20 名，工作年限≥15 年共12 名；博士8 名，碩士5 名；正高級職稱6 名，副高級職稱10 名；專家均從事麻醉臨床工作，專業(yè)方向為臨床麻醉、麻醉護理等。

2.2 專家積極系數(shù) 以專家問卷的回收率來確定專家積極性，專家積極系數(shù)應(yīng)≥70%[20]。本研究中，第1輪專家為25 名，收回有效問卷22 份，專家積極系數(shù)為88%；第2 輪專家為22 名，收回有效問卷20 份，專家積極系數(shù)為91%。在第1 輪咨詢中，有17 名專家提出34 條文字建議；第2 輪咨詢中，有4 名專家提出10 條文字建議。

2.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威系數(shù)（Cr）=[專家的判斷依據(jù)（Ca）＋熟悉程度（Cs）]/2[21]。文獻表明，Cr＞0.7 為可接受程度[22]。本研究第1 輪專家咨詢Ca 為0.891，Cs 為0.918，Cr 為0.905；第2 輪專家咨詢Ca 為0.925，Cs 為0.940，Cr 為0.933。

2.4 專家意見集中程度 專家意見集中程度用重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)來表示[23]。第1 輪專家咨詢中一級指標(biāo)重要性均數(shù)為4.45～4.82 分，變異系數(shù)為0.08～0.12，滿分率為45%～82%；二級指標(biāo)重要性均數(shù)為4.50～4.95 分，變異系數(shù)為0.04～0.13，滿分率為50%～95%；三級指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為3.45～4.91分，變異系數(shù)為0.06～0.34，滿分率為18%～91%。根據(jù)指標(biāo)的遴選標(biāo)準(zhǔn)以及專家建議，研究小組決定修改以下內(nèi)容：將一級指標(biāo)“麻醉前熟悉病人情況”改為“麻醉前評估”，“術(shù)前麻醉宣教內(nèi)容”改為“麻醉宣教內(nèi)容”；二級指標(biāo)“麻醉相關(guān)知識（麻醉前）”改為“麻醉前相關(guān)知識（麻醉適應(yīng)證、禁忌證和準(zhǔn)備要求）”，“麻醉相關(guān)知識（麻醉中）”改為“麻醉中相關(guān)知識（麻醉流程及配合要求）”，“麻醉相關(guān)知識（麻醉后）”改為“麻醉后相關(guān)知識（麻醉不良反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥）”；三級指標(biāo)“職業(yè)”“睡眠狀況”刪除；“術(shù)后感覺、運動的恢復(fù)時間與局麻藥種類、濃度等有關(guān)”中增加“與病人本身有關(guān)”；“術(shù)前禁食、禁水依具體情況而定”應(yīng)列出具體內(nèi)容；“可能出現(xiàn)的感覺”具體列出可能出現(xiàn)的感覺。

第2 輪專家咨詢中一級指標(biāo)重要性均數(shù)為4.25 分、4.75 分，變 異 系 數(shù) 為0.093，0.129，滿 分 率 為25%、75%；二級指標(biāo)重要性均數(shù)為4.40～5.00 分，變異系數(shù)為0～0.214，滿分率為55%～100%；三級指標(biāo)重要性均數(shù)為3.80～5.00 分，變異系數(shù)為0～0.235，滿分率為25%～100%。根據(jù)篩選指標(biāo)和專家建議，進行以下修改：專家提出為了更好地體現(xiàn)麻醉護理的特色，建議將“麻醉前評估”改為“麻醉前護理評估”，認(rèn)為“血生化”描述不準(zhǔn)確，建議改為“血生化包含腎功能、肝功能項目”，建議增加“術(shù)前疼痛評分”“配合度”。1 名專家認(rèn)為“基本信息”屬于醫(yī)務(wù)人員必須了解的病人資料，建議刪除“基本信息”。

經(jīng)過小組討論最終確定了椎管內(nèi)麻醉健康教育內(nèi)容，包括一級指標(biāo)2 項、二級指標(biāo)10 項、三級指標(biāo)50 項，專家咨詢結(jié)果見表1。

表1 圍術(shù)期椎管內(nèi)麻醉健康教育內(nèi)容專家咨詢結(jié)果

（續(xù)表）

2.5 專家意見協(xié)調(diào)程度 采用Kendall 和諧系數(shù)檢驗 專家意見的協(xié)調(diào)程度。第1 輪一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的Kendall 和諧系數(shù)分別為0.364，0.112，0.231，第2 輪一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的Kendall 和諧系數(shù)分別為0.417，0.216，0.301，均P＜0.05。

2.6 預(yù)試驗結(jié)果 按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2019 年5 月—2019 年6 月實施椎管內(nèi)麻醉下泌尿外科手術(shù)的病人50例，5月實施手術(shù)的病人作為對照組（n=25），6月實施手術(shù)的病人作為觀察組（n=25）。觀察組：男11例，女14例，年齡（47.84±14.80）歲；對照組：男9例，女16例，年齡（49.96±15.75）歲。兩組病人年齡、性別等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果顯示，觀察組健康教育后、術(shù)后隨訪時SAS 得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），健康教育后、術(shù)后隨訪時SAS 得分均低于健康教育前得分；健康教育模式和時間因素存在交互作用（P＜0.05），說明時間因素對焦慮得分的影響因健康教育模式的不同而不同。表明基于思維導(dǎo)圖式的椎管內(nèi)麻醉健康教育可以有效緩解病人圍術(shù)期焦慮（見表2）。觀察組所需體位擺放時間少于對照組，兩組成功安置麻醉體位所需時間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明基于思維導(dǎo)圖的椎管內(nèi)麻醉健康教育可以縮短體位擺放時間（見表3）。觀察組滿意度得分高于對照組，兩組病人術(shù)后滿意度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明基于思維導(dǎo)圖的椎管內(nèi)麻醉健康教育可以提高病人滿意度（見表4）。本研究結(jié)果顯示，在傳統(tǒng)術(shù)前訪視的基礎(chǔ)上增加基于思維導(dǎo)圖式的圍術(shù)期椎管內(nèi)麻醉健康教育內(nèi)容，可以改善病人焦慮狀態(tài)、提高病人滿意度、縮短體位擺放時間。

表2 兩組病人SAS 得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人SAS 得分比較（±s） 單位：分

①P＜0.001；②P＜0.05。

組別觀察組對照組t 值P健康教育前66.60±3.28 66.46±3.40 0.026 0.874健康教育后59.73±4.49 62.90±3.47-8.539 0.007術(shù)后隨訪51.19±3.73 54.47±4.24-7.872 0.010 F 時間F 組間F 交互567.799①5.378②8.980②

表3 兩組體位擺放時間比較（±s） 單位：s

表3 兩組體位擺放時間比較（±s） 單位：s

注：t=-6.540，P＜0.001。

組別觀察組對照組時間32.28±11.12 62.12±19.92例數(shù)25 25

表4 兩組病人滿意度比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人滿意度比較（±s） 單位：分

注：t=8.108，P＜0.001。

組別觀察組對照組滿意度46.88±1.86 39.40±4.23例數(shù)25 25

3 討論

3.1 專家咨詢結(jié)果的可靠性 在閱讀大量文獻和半結(jié)構(gòu)訪談的基礎(chǔ)上，形成了健康教育內(nèi)容的初稿。為保證內(nèi)容的科學(xué)性，對初稿進行了兩輪專家咨詢確定了最終內(nèi)容。德爾菲技術(shù)的優(yōu)點是：德爾菲技術(shù)能避免專家的橫向聯(lián)系，專家之間不能相互討論，經(jīng)歸納、總結(jié)與修改，最后形成一致意見；避免了權(quán)威專家干擾結(jié)果，反映了專家的真實想法[2,24-25]。選擇專家時需要考慮專家的客觀指標(biāo)，如工作年限、職稱、發(fā)表該領(lǐng)域的核心文章篇數(shù)等，以提高專家的可靠性。選取的專家中博士8 名、碩士5 名；正高級職稱6 名、副高級10 名；工作年限≥15 年的有12 名。兩輪問卷回收率均大于80%，表明專家均有較高的積極性；兩輪專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.905，0.933，說明專家均有較高的權(quán)威性；經(jīng)過第2 輪專家咨詢后，三級指標(biāo)的Kendall 和諧系數(shù)為0.301（P＜0.05），表明專家對健康教育內(nèi)容有較高的一致性[2,26]。因此，專家咨詢的結(jié)果有一定的可靠性。

3.2 椎管內(nèi)麻醉健康教育內(nèi)容的科學(xué)性 國內(nèi)外針對麻醉健康教育內(nèi)容研究較少，現(xiàn)有研究主題主要包括以下3 方面[27]：①麻醉健康教育內(nèi)容的制定；②教育材料可讀性的研究；③麻醉醫(yī)生口頭教育內(nèi)容的研究。在健康教育形式及其效果研究中，雖然提及了健康教育內(nèi)容，但其內(nèi)容多為經(jīng)驗性的，來源不甚清楚，缺少了證據(jù)的支持。椎管內(nèi)麻醉健康教育內(nèi)容的研究相比全身麻醉則少之又少，然而椎管內(nèi)麻醉的特點決定了病人術(shù)前應(yīng)該接受規(guī)范的健康教育內(nèi)容。

最終確定的健康教育內(nèi)容主要分為麻醉前護理評估和麻醉宣教內(nèi)容兩部分。①麻醉前護理評估是最基本的部分。專家函詢時1 名專家提出刪除“護理評估”的內(nèi)容，提出麻醉前評估應(yīng)屬于麻醉醫(yī)生的工作范疇，但是課題組考慮麻醉科護士對病人一般情況的掌握，有利于提高病人的麻醉護理安全，確保術(shù)前麻醉健康宣教的效果和質(zhì)量，提高麻醉安全，因此未刪減該指標(biāo)。有研究顯示，不同性別、年齡、文化程度的病人對于健康宣教的接受能力有差異，并且在圍術(shù)期可能會表現(xiàn)不同程度的心理、生理的應(yīng)激反應(yīng)，因此，健康教育應(yīng)考慮手術(shù)病人的人口學(xué)差異[2,28-29]；通過了解病人的一般狀況（焦慮與恐懼狀況及原因），獲悉病人的日常心理狀況，提前給予心理干預(yù)；通過系列檢查項目確定是否有麻醉的禁忌證，如凝血功能是否正常。這些內(nèi)容都是為了使病人處于最佳的術(shù)前準(zhǔn)備狀態(tài)。②麻醉宣教內(nèi)容是最重要、最核心的部分。依據(jù)時間先后順序展開健康宣教的主要內(nèi)容。根據(jù)快速康復(fù)理念更合理地指導(dǎo)病人禁飲食，使病人內(nèi)環(huán)境處于更加穩(wěn)定的狀態(tài)，并做好可能改為全身麻醉插管的準(zhǔn)備，可以彌補病房護士、手術(shù)室護士不具備專業(yè)的麻醉知識和麻醉醫(yī)生沒有充裕的時間為病人進行詳細(xì)禁飲食宣教的不足。椎管內(nèi)麻醉操作時對體位有特殊的要求，而麻醉醫(yī)生為確定病人能否實施椎管內(nèi)麻醉，更加關(guān)注病人的病理生理特點，并不非常關(guān)注病人是否了解椎管內(nèi)麻醉配合要點、注意事項及疑慮等，臨床中發(fā)現(xiàn)未經(jīng)過術(shù)前宣教的病人不能明白麻醉醫(yī)生的指令，不清楚如何配合麻醉操作，經(jīng)常會因此浪費大量時間。因此，為使病人能很好地配合麻醉操作，在術(shù)前訪視時著重介紹體位擺放的要點并練習(xí)、解釋麻醉操作過程以及隨之可能出現(xiàn)的感覺（麻木、發(fā)熱等），以緩解病人及家屬的焦慮[2]。

手術(shù)對病人而言是一個強烈的應(yīng)激事件，高焦慮程度影響麻醉效果及病人的麻醉配合度[2,30]。同時會造成術(shù)后疼痛發(fā)生率高，抗感染能力下降，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用增加，傷口愈合延遲，對病人情緒產(chǎn)生負(fù)面影響，進而減慢術(shù)后恢復(fù)過程，造成住院時間延長等[31]，這對病人而言是不適的麻醉體驗。麻醉護士術(shù)前了解病人的基本情況，根據(jù)病人的特點提供更有針對性的健康宣教，解答病人對于麻醉的疑慮，可緩解病人的焦慮情緒。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用改良德爾菲技術(shù)，通過兩輪專家咨詢確定了圍術(shù)期椎管內(nèi)麻醉健康宣教內(nèi)容。宣教內(nèi)容層次明確、表述清晰、指標(biāo)數(shù)目合適，有一定的科學(xué)性和可靠性。但下一步仍需將宣教內(nèi)容廣泛應(yīng)用于臨床以確定內(nèi)容的合理性，并不斷完善宣教內(nèi)容。