胡曉慧，顧鎣璇，黃林峰，盧淑婷，陳雷雷，賴英桃*

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷的主要問題是起皰和感染，人工關(guān)節(jié)周圍感染(PJI)是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，與人工關(guān)節(jié)周圍感染相關(guān)的一個(gè)危險(xiǎn)因素是淺表性傷口并發(fā)癥，包括手術(shù)部位感染(SSI)、長時(shí)間的傷口滲出和皮膚水皰[2]，其中皮膚起皰在骨科病房比較常見，報(bào)告的發(fā)生率為13%～35%[3-5]。這些并發(fā)癥可能導(dǎo)致傷口感染遷延不愈、住院時(shí)間和抗生素使用時(shí)間延長，甚至少部分病人還需要進(jìn)行翻修手術(shù)，從而嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并加大家庭醫(yī)療費(fèi)用支出，對病人身心造成較大的負(fù)擔(dān)[6]，因此，改善傷口護(hù)理方式是至關(guān)重要的。采用傳統(tǒng)敷料加藥物滲透濕敷進(jìn)行處理，可起到一定的創(chuàng)面治療作用，但長時(shí)間濕敷對創(chuàng)面的愈合生長不利，如創(chuàng)面與敷料粘連后造成的二次損傷等[7]。因此，在選擇敷料時(shí)，應(yīng)將感染的預(yù)防和管理作為重要的臨床優(yōu)先事項(xiàng)[8]。目前，市面上最為常見的幾種新型醫(yī)用敷料為薄膜類敷料、泡沫類敷料、水凝膠類敷料、藻酸鹽類敷料、水膠體類敷料、藥用類敷料以及含銀抗菌敷料等[9]。然而，關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口如何選擇適當(dāng)?shù)姆罅仙腥狈χ笇?dǎo)和循證依據(jù)，為了幫助臨床醫(yī)生對敷料選擇做出明智決定，需要更好地了解敷料對臨床結(jié)果的影響，本研究采用Meta 分析的方法對全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口使用親水性纖維含銀敷料效果進(jìn)行薈萃分析，以期為臨床醫(yī)務(wù)人員對關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的傷口護(hù)理和管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：接受全髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人；②不限語種的隨機(jī)對照試驗(yàn)；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用親水性纖維含銀敷料對術(shù)后傷口進(jìn)行護(hù)理，對照組采用其他敷料，如抗菌敷料、傷口紗墊、普通棉紗塊對術(shù)后傷口進(jìn)行護(hù)理；④結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率、換藥次數(shù)、需要早期換藥的例數(shù)等，至少包括其中1 項(xiàng)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的傷口；②試驗(yàn)組不是采用親水性纖維含銀敷料進(jìn)行干預(yù)；③研究對象及結(jié)局指標(biāo)不符的文獻(xiàn)；④非隨機(jī)對照試驗(yàn)，如觀察性研究、回顧性研究、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、薈萃分析、會(huì)議摘要等；③無法獲取全文或數(shù)據(jù)不能獲得、計(jì)算并使用的文獻(xiàn)；④發(fā)表時(shí)間久遠(yuǎn)或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤背離研究原則或統(tǒng)計(jì)方法錯(cuò)誤的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索 采用自由詞、主題詞并存的方式檢索建庫至2019 年7 月30 日中英文文獻(xiàn)。英文數(shù)據(jù)庫為PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science、IOP Science、Elsevier；中文數(shù)據(jù)庫為中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普、百度學(xué)術(shù)、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CJFD）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed)；英文檢索策略為：“surgical wound OR wound healing”“dressing OR Interactive dressing OR hydrofiber dressing with silver ”“hip AND knee arthroplasty OR hip AND knee prosthesis OR hip AND knee replacement OR arthroplasty”；中文檢索策略為：“術(shù)后傷口OR 傷口愈合OR 傷口”“敷料OR 交互性敷料OR 親水性纖維含銀敷料”“髖AND 膝關(guān)節(jié)成形術(shù)OR 髖AND 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)OR 全關(guān)節(jié)置換”。并通過手工檢索和文獻(xiàn)追溯對碩博論文數(shù)據(jù)庫、學(xué)術(shù)專題會(huì)議摘要以及臨床試驗(yàn)注冊平臺(tái)進(jìn)行檢索，以盡量避免漏檢。

1.4 資料提取 由2 名研究人員遵照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對符合的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，并對文獻(xiàn)的一般情況（第一作者、發(fā)表年份、研究類型、結(jié)局指標(biāo)、干預(yù)措施等）、研究對象的基線資料（例數(shù)、年齡、性別、病程等）以及文章的數(shù)據(jù)和質(zhì)量（是否完全符合隨機(jī)對照試驗(yàn)原則）進(jìn)行提取和評估。如有分歧，則請第3 人進(jìn)行仲裁。

1.5 質(zhì)量評價(jià) 由2 名研究人員參考Cochrane 協(xié)作網(wǎng)2011 年更新的對干預(yù)性研究進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)的Cochrane手冊，分別進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評估和交叉核對，如遇分歧則共同協(xié)商討論或請第三方?jīng)Q定。其中完全符合準(zhǔn)則的文獻(xiàn)評為A 級，部分符合評為B 級，完全不符合評為C級。

1.6 數(shù)據(jù)分析 文獻(xiàn)運(yùn)用RevMan5.3 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，分類變量傷口并發(fā)癥發(fā)生率、需要早期換藥例數(shù)選擇相對危險(xiǎn)度（RR）作效應(yīng)量，連續(xù)性變量換藥次數(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）作效應(yīng)量。各研究間異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，用95%置信區(qū)間（CI）表示各效應(yīng)量。在選擇Meta 統(tǒng)計(jì)模型前，首先對各研究做異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P＞0.1、I2≤50%時(shí)，則異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.1、I2＞50%時(shí)，則異質(zhì)性大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行亞組分析或敏感性分析以確認(rèn)產(chǎn)生異質(zhì)性的原因。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索 初步檢索共得到156 篇相關(guān)文獻(xiàn)，剔重后獲得文獻(xiàn)123 篇，排除與本次研究主題不符、不符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)66 篇，閱讀文題、摘要后排除研 究49 篇，最終納入8 篇[6，10-16]文獻(xiàn)，涉及1 116 例病人。篩選文獻(xiàn)流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量 所納入的文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照試驗(yàn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，8 篇文獻(xiàn)均未完全做到隨機(jī)隱匿和盲法。所有病人的基線資料（年齡、性別、病程、學(xué)歷、身高、體重等）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均具有可比性。所設(shè)定的結(jié)局指標(biāo)術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率、換藥次數(shù)、需要早期換藥的例數(shù)全部或部分涉及，文獻(xiàn)質(zhì)量評估結(jié)果見圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評估結(jié)果

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 傷口并發(fā)癥發(fā)生率 7 篇[6,10-15]文獻(xiàn)分析親水性纖維含銀敷料與其他敷料對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率的影響，其中試驗(yàn)組452 例，對照組432 例，對各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.02, I2=61%），合并效應(yīng)量采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組親水性纖維含銀敷料用于髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)傷口并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.45，95%CI(0.30，0.69)，P=0.000 2]，見圖3。

圖3 兩組傷口并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta 分析

2.3.2 換藥次數(shù) 5 篇[11-13,15-16]文獻(xiàn)分析了親水性纖維含銀敷料與其他敷料對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口換藥次數(shù)的影響，其中試驗(yàn)組415 例，對照組410 例，對各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（P＜0.000 01,I2=99%），合并效應(yīng)量后采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組親水性纖維含銀敷料換藥次數(shù)明顯少于對照組其他敷料，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-3.87，95%CI(-6.12，-1.61)，P=0.000 8]，見圖4。

圖4 兩組換藥次數(shù)比較的Meta 分析

圖5 兩組需要早期換藥比較的Meta 分析

2.3.3 需要早期換藥例數(shù) 3項(xiàng)[6,10,14]研究分析了親水性纖維含銀敷料與其他敷料對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口需要早期換藥例數(shù)進(jìn)行了報(bào)道，其中試驗(yàn)組157例，對照組142例，對各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.03，I2=72%），合并效應(yīng)量后選用隨機(jī)效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.48，95%CI（0.33，0.70），P=0.000 2]，說 明 試驗(yàn)組親水性纖維含銀敷料對減少需要早期換藥例數(shù)具有一定作用，效果優(yōu)于對照組其他敷料。見圖5。

2.4 敏感性分析和發(fā)表性偏倚測量 通過逐一剔除單項(xiàng)的研究方法進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)傷口并發(fā)癥發(fā)生率的異質(zhì)性主要來自Harle 等[14]的研究，剔除該研究后異質(zhì)性明顯降低（P=0.70，I2=0%），換藥次數(shù)的異質(zhì)性主要來自Feng-Chih 等[16]、Ravenscroft 等[11]及Springer等[12]的研究，剔除這3 項(xiàng)研究后，換藥次數(shù)的異質(zhì)性明顯降低（P=0.51，I2=0%），需要早期換藥異質(zhì)性主要來自Burke 等[6]的研究，剔除該研究后需要早期換藥的異質(zhì)性明顯降低（P=0.51，I2=0%），說明各研究間具有同質(zhì)性。Meta 分析結(jié)果顯示，3 項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 01）。為避免出現(xiàn)系統(tǒng)評價(jià)特有的發(fā)表偏倚，以傷口并發(fā)癥發(fā)生率為例對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚測量，結(jié)果顯示，漏斗圖整體具有對稱性，說明存在發(fā)表偏倚的可能性小，提示本次Meta 分析呈現(xiàn)的結(jié)果未高估親水性纖維含銀敷料應(yīng)用于全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效。

3 討論

3.1 本研究的臨床意義 人口老齡化程度加深伴隨著骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐漸增高，關(guān)節(jié)置換術(shù)作為能夠有效治療骨關(guān)節(jié)炎的手段之一，手術(shù)量亦呈逐年增加趨勢。髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的傷口滲液，常伴隨著敷料持續(xù)滲漏[17-19]。由于下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)常在皮膚脆弱的老年人中進(jìn)行，加劇了起皰和皮膚損傷等傷口并發(fā)癥的發(fā)生可能性[20-21]?；诖?，理想的敷料應(yīng)兼具處理多余的滲出液和保持屏障防止細(xì)菌進(jìn)入的功能。

傳統(tǒng)敷料即單純的保護(hù)性多層紗布、凡士林紗布等，對創(chuàng)面起被動(dòng)性保護(hù)作用。棉質(zhì)紗布、聚合物纖維、多孔海綿等通過吸收對傷口生物流體進(jìn)行有效管理，但由于材料本身所具有的親水性同時(shí)也不得不面對生物流體殘留于傷口與敷料之間、導(dǎo)致新生組織與傷口周圍組織被泡軟的現(xiàn)實(shí)。為此，傷口護(hù)理人員不得不頻繁地更換敷料以去除多余的生物流體，以減少組織屏障礙功能降低、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、傷口遷延不愈所造成的危害。

銀既可以抗菌又不會(huì)產(chǎn)生細(xì)菌抵抗性，銀離子則通過抑制微生物、真菌、部分病毒的生長達(dá)到抑菌作用。與此同時(shí)，還能阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁蛋白的合成及細(xì)胞核DNA 的分裂，破壞細(xì)菌的呼吸能量鏈的合成，使細(xì)菌細(xì)胞壁破裂而死亡，殺菌效力保持3～7 d[22]。水纖維技術(shù)是一種創(chuàng)新技術(shù)，其物理化學(xué)結(jié)構(gòu)能夠確保流體被直接吸收到纖維中，纖維結(jié)合成的粘合凝膠[23]促成了與傷口床的親密接觸，并可有效防止液體的側(cè)向擴(kuò)散[24]。鑒于并非所有含銀傷口敷料效果都相同，在選擇銀敷料時(shí)，還應(yīng)考慮到敷料工藝對抗菌效果的影響。

親水性纖維含銀敷料結(jié)合了水纖維技術(shù)與銀離子的優(yōu)點(diǎn)，是一種經(jīng)驗(yàn)證的廣譜抗微生物劑[25]，可促進(jìn)傷口愈合，最大限度地提高病人的舒適度[26-27]。Williams等[28-30]的研究表明，敷料工藝與抗菌劑相結(jié)合的重要性[28]。大量的體外研究證明，親水性纖維技術(shù)有獨(dú)特的流體處理性能，以及親水性纖維含銀敷料的快速和持續(xù)的抗菌效果。此外，多項(xiàng)臨床研究證實(shí)了親水性纖維含銀敷料治療各種慢性和急性傷口的療效[31-32]。

3.2 研究結(jié)果的可靠性 全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口護(hù)理一直是骨科手術(shù)的重點(diǎn)，傷口愈合不良直接影響手術(shù)效果、病人滿意度及康復(fù)的周期，而促進(jìn)傷口愈合和減少傷口并發(fā)癥的干預(yù)措施之一是選擇并使用合適的敷料。本研究通過納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入了8 篇文獻(xiàn)，所納入的文獻(xiàn)均比較了研究對象的年齡、性別、病程等基線資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此外，本次研究所納入文獻(xiàn)還采用了傷口感染率、流體處理能力、住院時(shí)間等作為評價(jià)指標(biāo)，但由于計(jì)量單位不一、評價(jià)指標(biāo)各異以及詳細(xì)數(shù)據(jù)可及性低等原因未被納入，因而無法進(jìn)行Meta 分析。本研究結(jié)果顯示，親水性纖維含銀敷料在減少術(shù)后傷口并發(fā)癥、減少傷口換藥次數(shù)以及延長換藥的間隔時(shí)間方面有優(yōu)勢。初次對數(shù)據(jù)分析過程中，以上指標(biāo)異質(zhì)性較大，通過逐一剔除單項(xiàng)的研究方法進(jìn)行敏感性分析，在分析傷口并發(fā)癥發(fā)生率這一評價(jià)指標(biāo)中發(fā)現(xiàn)，Harle 等[14]的研究異質(zhì)性大是由于其所納入病人病程及干預(yù)時(shí)間較其他研究納入的病人更長，造成一定的臨床差異性；換藥次數(shù)這一評價(jià)指標(biāo)中發(fā)現(xiàn)，各研究間異質(zhì)性大是各研究間干預(yù)時(shí)間有著顯著的差別，個(gè)別研究對換藥次數(shù)未進(jìn)行確切描述造成一定的臨床差異；按照此法繼續(xù)對需要早期換藥例數(shù)進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果均無變化，提示本次Meta 分析結(jié)果切實(shí)可信，親水性纖維含銀敷料對髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口的治療效果確切，安全性和有效性高。

3.3 本研究的局限性及啟示 本次Meta 分析僅搜索中英文文獻(xiàn)，缺乏其他語種的研究，且檢索過程中并未發(fā)現(xiàn)對陰性結(jié)果的報(bào)道，有可能導(dǎo)致發(fā)表偏倚。此外，大部分研究均未說明樣本量的估計(jì)，部分研究的樣本量較少，各研究間樣本量差距大，可能會(huì)對研究結(jié)果的準(zhǔn)確性造成影響。關(guān)于文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量，本研究所納入文獻(xiàn)皆為英文文獻(xiàn)，部分文獻(xiàn)未完全符合隨機(jī)對照原則，例如納入的8 篇文獻(xiàn)中，少部分研究并未統(tǒng)計(jì)和報(bào)告試驗(yàn)對象的失訪、退出情況；由于傷口處理的工具及敷料使用需醫(yī)患共同參與其中，部分研究未能完全實(shí)施盲法。最后，臨床上用于傷口護(hù)理的敷料品種繁多，針對不同傷口類型，傷口護(hù)理專家給出了不同的敷料參考，而我國鮮見親水性纖維含銀敷料用于髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的隨機(jī)對照研究報(bào)道，基于以上不足及本次Meta 分析結(jié)果，建議以后的臨床研究在進(jìn)行大樣本、多中心、設(shè)計(jì)合理且盡可能完全遵照隨機(jī)對照試驗(yàn)原則開展研究的同時(shí)重視陰性結(jié)果，增加研究結(jié)果的可靠性，為臨床實(shí)施提供依據(jù)。