過曉強(qiáng) 華玉明

男性，44歲，廚師。因右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊20年，右側(cè)腹股溝區(qū)疼痛2天于2019年8月2日入院。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓126/80 mmHg。腹部稍膨隆，右側(cè)腹股溝區(qū)可及大小約4 cm×3 cm梨形包塊，質(zhì)中，活動(dòng)度一般，可回納腹腔?；丶{后壓住深環(huán)囑病人咳嗽，不見包塊突出。右側(cè)腹股溝區(qū)及右下腹有壓痛，右下腹輕度反跳痛，無肌衛(wèi)，余腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4～6次/分。腎區(qū)無叩擊痛。B超檢查：右側(cè)腹股溝疝塊，疝內(nèi)容物似網(wǎng)膜樣回聲。入院診斷：(1)右側(cè)腹股溝斜疝 ；(2)腹痛待查：急性闌尾炎可疑， 腸壞死可疑。入院后予禁食，一級(jí)護(hù)理，頭孢曲松他唑巴坦抗炎及補(bǔ)液支持治療，擬行腹部CT檢查進(jìn)一步明確腹痛原因。入院后腹痛進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)右腹部縱向放射狀疼痛，右下腹反跳痛明顯，輕度肌衛(wèi)，不能平臥及入睡。CT檢查提示右下腹系膜增粗、扭轉(zhuǎn)，局部呈漩渦狀改變，大網(wǎng)膜可能(圖1)；周圍脂肪密度增高，部分網(wǎng)膜及腸管經(jīng)腹股溝管疝入，闌尾無明顯增粗。根據(jù)CT結(jié)果，病人臨床診斷考慮為右側(cè)腹股溝疝繼發(fā)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)。2019年8月3日急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)近臍水平大網(wǎng)膜發(fā)生扭轉(zhuǎn)，順時(shí)針扭轉(zhuǎn)約720°，扭轉(zhuǎn)處以下大網(wǎng)膜部缺血，色暗紅，部分網(wǎng)膜壞死發(fā)黑(圖2)，術(shù)中明確診斷。探查疝囊發(fā)現(xiàn)部分遠(yuǎn)端大網(wǎng)膜疝入，與疝囊有粘連，予手法鈍性分離。右下腹約有100 ml血性滲液?？紤]大網(wǎng)膜已發(fā)生壞死，故于扭轉(zhuǎn)處上方2 cm處分次鉗夾,切斷,結(jié)扎大網(wǎng)膜。探查小腸無明顯異常，闌尾輕度充血腫脹，與家屬溝通后暫不予行闌尾切除術(shù)?？紤]腹股溝區(qū)無明顯炎癥，另做一腹股溝切口行腹股溝斜疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。病人術(shù)后恢復(fù)順利，一周后拆線出院。

圖1 CT圖像(箭頭所示為扭轉(zhuǎn)網(wǎng)膜)

圖2 大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)梗死

討論大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是一種罕見的急腹癥。根據(jù)起病原因，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)更為罕見，病因尚不明確，可能的原因包括：(1)網(wǎng)膜解剖異常，如網(wǎng)膜舌狀突起、網(wǎng)膜分裂、副網(wǎng)膜、狹窄的網(wǎng)膜蒂、網(wǎng)膜血管解剖異常等；(2)肥胖[1]。引起大網(wǎng)膜移動(dòng)的因素如劇烈運(yùn)動(dòng)、突然體位變換等常是其發(fā)病的誘因。繼發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)主要與已存在的病癥有關(guān)，包括腹部疝氣、腹腔內(nèi)炎癥、腫瘤和術(shù)后腹腔內(nèi)粘連等[2]。

臨床上大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)發(fā)生率低，臨床癥狀缺乏特異性，臨床上常被誤診。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的術(shù)前診斷主要基于放射學(xué)檢查，尤其是CT檢查，B超和X射線的診斷價(jià)值較低。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的CT表現(xiàn)呈特征性的螺旋形、旋渦狀或細(xì)條紋狀的腹部脂肪團(tuán)[3]。原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的治療包括保守治療及手術(shù)治療。如果病情穩(wěn)定，腹痛無進(jìn)行性加重，可予抗炎、補(bǔ)液等保守治療，一般在2周內(nèi)可恢復(fù)[4-5]。如果腹痛進(jìn)行性加重，出現(xiàn)明顯腹膜炎癥狀，則需急診行剖腹探查術(shù)或腹腔鏡探查術(shù)。治療方式主要為切除受累的大網(wǎng)膜。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)常造成網(wǎng)膜靜脈的栓塞，手術(shù)切除的范圍應(yīng)較實(shí)際范圍略大，通常在扭轉(zhuǎn)部分以上2～3 cm切除，防止遲發(fā)性壞死及靜脈栓塞。繼發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)因其具有原發(fā)疾病，故一旦診斷，首選手術(shù)治療，術(shù)中還應(yīng)處理原發(fā)因素，如疝、腹盆腔腫瘤及粘連等。

本例病人發(fā)生大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)可能有以下原因:(1)肥胖；(2)右側(cè)腹股溝疝病史較長(zhǎng)，且右側(cè)大網(wǎng)膜較左側(cè)長(zhǎng)，大網(wǎng)膜反復(fù)進(jìn)入疝囊，局部與疝囊粘連；(3)病人系廚師，工作中需要搬重物,體位的突然改變可致大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，胃腸蠕動(dòng)造成其扭轉(zhuǎn)加劇。病人起初根據(jù)臨床表現(xiàn)及病史考慮腹股溝疝繼發(fā)腸壞死或Amyard疝(腹股溝疝合并闌尾炎)可能。我們通過CT檢查發(fā)現(xiàn)病人右下腹系膜增粗、扭轉(zhuǎn)，局部呈漩渦狀改變，是大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的典型表現(xiàn)，故臨床診斷考慮為腹股溝疝繼發(fā)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，術(shù)中探查明確診斷。另外，探查疝囊發(fā)現(xiàn)部分遠(yuǎn)端大網(wǎng)膜疝入，與疝囊有粘連，是引起大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的解剖因素。有些病人選擇術(shù)中預(yù)防性切除闌尾，以防未來鑒別困難，但該病人未行闌尾切除[6]。

大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)在臨床診斷中較為困難，CT能夠顯著提高其術(shù)前診斷率，減少誤診率。該病例我們選擇了剖腹探查術(shù)。腹腔鏡探查術(shù)創(chuàng)傷小，可減少術(shù)后疼痛和傷口相關(guān)并發(fā)癥，還可對(duì)腹腔進(jìn)行全面探查，以防漏診，可作為優(yōu)選的手術(shù)方式[7]。另外，術(shù)中需探查網(wǎng)膜是否與疝囊有條索粘連，一旦發(fā)現(xiàn)均應(yīng)離斷，避免未來再次發(fā)生大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)。如為剖腹探查，則需選擇常規(guī)腹股溝切口行疝無張力修補(bǔ)術(shù)，避免損傷疝囊，以防受到腹腔內(nèi)炎癥污染。如行腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)可能是最適宜的手術(shù)方式[8]。如為嵌頓性疝，則因警惕細(xì)菌移位風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎使用補(bǔ)片，或可選用傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)式。