阿卜杜迪力拜爾·阿卜杜拉 張臣鳴 曹發(fā)奇 劉夢非 周武 米博斌 劉國輝

髖臼后壁骨折是髖臼骨折中最常見的骨折類型，約占所有髖臼骨折的19.4%～35%[1]。髖臼后壁骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對復(fù)位和內(nèi)固定的要求較高。目前，仍然有部分病人術(shù)后滿意率較低。對于移位較明顯的髖臼后壁骨折目前常用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式進行治療。內(nèi)固定方式尚無統(tǒng)一的金標準。我們對目前常用的兩種術(shù)式的術(shù)中和術(shù)后資料進行比較。

對象與方法

一、對象

2013年1月～2019年1月我院收治的髖臼后壁骨折病人31例。按照手術(shù)方式分為兩組，聯(lián)合鋼板組17例，行T形鋼板聯(lián)合重建鋼板彈性固定；平行鋼板組14例，行平行雙解剖鎖定鋼板內(nèi)固定。納入標準：(1)經(jīng)病史、癥狀、影像學檢查診斷為髖臼后壁骨折；(2)受傷至手術(shù)時間小于2周；(3)由同一團隊醫(yī)師完成手術(shù)操作；(4)有完整隨訪資料。排除標準：開放性骨折；合并嚴重心、腦、肺疾病或生命體征不穩(wěn)定；合并患側(cè)股骨頭壞死或嚴重髖關(guān)節(jié)炎；患有惡性腫瘤、嚴重出血傾向；合并患側(cè)骨盆其他部位骨折；拒絕或中途退出本次研究。兩組病人一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法：全身麻醉，取俯臥位，Kocher-Langenbeck入路顯露骨折端。對后壁骨塊和其骨窗的邊緣及松質(zhì)骨表面進行清理。復(fù)位骨折塊并用克氏針臨時固定。(1)聯(lián)合鋼板組：選擇T形鋼板，根據(jù)髖臼復(fù)位情況折彎，安放在骨折塊上固定，骨折塊初步穩(wěn)定后再需用重建鋼板橫跨固定在T形鋼板上。(2)平行鋼板組：平行置入2枚合適的髖臼后壁解剖鎖定板，鎖定螺釘固定。縫合關(guān)節(jié)囊，常規(guī)放置引流管。術(shù)后2天進行髖關(guān)節(jié)被動功能訓練，8～10周下地扶拐逐步負重，3～4個月后逐漸棄拐行走。

2.評價指標：兩組患者圍手術(shù)期資料，包括年齡、性別、受傷側(cè)別、受傷至手術(shù)天數(shù)、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間。采用疼痛視覺摸擬評分(visual analogue scale,VAS)、Harris 評分和改良的Merled'Aubigné 及Postel評分(MAP)評價髖關(guān)節(jié)功能。根據(jù)改良的Matta評定分級標準[根據(jù)術(shù)后X線片上骨折的最大移位程度，將復(fù)位質(zhì)量分為優(yōu)(<1 mm)、良(1～3 mm) 和差(>3 mm)]評價骨折復(fù)位質(zhì)量。異位骨化采用Brooker分級評定程度。同時分析比較患者的骨折愈合時間和完全負重時間。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié)果

1.圍手術(shù)期情況：兩組31例病人均順利完成手術(shù)。兩組各有1例病人出現(xiàn)坐骨神經(jīng)癥狀，經(jīng)治療恢復(fù)。兩組病人圍手術(shù)期資料比較見表2。聯(lián)合鋼板組病人的手術(shù)時間和術(shù)中出血量均少于平行鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組切口長度、術(shù)中平均透視次數(shù)、術(shù)后引流量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組病人平均住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后均未發(fā)生切口感染、壞死、愈合不良等并發(fā)癥。

2.隨訪結(jié)果：兩組病人隨訪14～24個月，平均(17.16±3.15)個月。隨訪過程中所有病人均末發(fā)生再骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)僵硬等嚴重并發(fā)癥。聯(lián)合鋼板組有2例病例出現(xiàn)異位骨化，平行鋼板組1例。兩組病人隨訪情況比較見表3～6，術(shù)后1個月兩組VAS評分 、Harris和Map評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組病人隨術(shù)后時間推移VAS評分均顯著減少，而Harris評分和Map評分顯著增加，兩組病人相同時間點比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。聯(lián)合鋼板組完全負重時間顯著早于平行鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時，兩組各有1例出現(xiàn)輕微髖關(guān)節(jié)疼痛，但均無髖關(guān)節(jié)活動受限。

表2 兩組病人圍手術(shù)期指標比較

表6 兩組病人隨訪資料比較

病人，女性，49歲。車禍致左髖關(guān)節(jié)疼痛不能活動5小時入院，行T形鋼板聯(lián)合重建鋼板彈性固定治療。a：入院X光片,b：術(shù)前骨盆3D打印模型;c：術(shù)前骨盆三位CT平掃;d：術(shù)后X光片。男性病人，28歲，車禍致左髖關(guān)節(jié)疼痛不能活動2小時入院，行平行雙解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療。e：病人入院X光片;f：病人術(shù)前骨盆3D打印模型;g：病人術(shù)前三位CT平掃;h：病人術(shù)后X光片

3.影像學評估：根據(jù)Matta影像學復(fù)位標準，T形鋼板聯(lián)合重建鋼板彈性固定組優(yōu)良率為94.12%，平行鋼板組為85.71%。

4.典型病例影像學資料見圖1。

表3 兩組病人術(shù)后VAS疼痛評分比較

表4 兩組病人術(shù)后Harris評分比較

表5 兩組病人術(shù)后MAP評分比較

討論

髖臼后壁骨折常為高能量暴力所致，是臨床上比較多見的而且被認為是相對簡單的髖臼骨折類型。然而，國內(nèi)外學者在臨床中發(fā)現(xiàn)髖臼后壁骨折患者手術(shù)效果不佳，術(shù)后并發(fā)癥較多[2]。髖臼后壁骨折常合并髖關(guān)節(jié)后脫位，股骨頭撞擊部位的髖臼部分骨質(zhì)受牽拉而分離，骨折塊圍繞骨頭移動方向分布。股骨頭牽引復(fù)位后周邊受損的骨折塊很難恢復(fù)到穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[3]。如果治療不當可能導(dǎo)致較嚴重的并發(fā)癥甚至需要翻修。術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死等并發(fā)癥的概率可分別高達57%和40%[4-5]，主要是因為髖臼后壁結(jié)構(gòu)特殊，螺釘容易進入危險區(qū)域和關(guān)節(jié)腔。此外，骨折部位骨折塊復(fù)位不良致關(guān)節(jié)面不平整、內(nèi)固定不牢固導(dǎo)致后壁磨損或再骨折等導(dǎo)致股骨頭磨損[6]。因此選擇一種更好的手術(shù)方式顯得尤為重要。

目前，髖臼后壁骨折內(nèi)固定方式有多種。有研究認為，拉力螺釘技術(shù)內(nèi)固定治療髖臼后壁骨折創(chuàng)傷小，效果較滿意[7]。但此技術(shù)適用范圍局限，僅適合骨折無移位或輕度移位的病人，并且不利于早期功能鍛煉。在采用重建剛板聯(lián)合螺釘內(nèi)固定治療髖臼后壁骨折的患者中，王忠等[8]認為，此方式可以得到滿意的療效。Xu等[9]采用重建鋼板結(jié)合T形鋼板彈性固定得到了良好的效果。髖臼后壁結(jié)構(gòu)特殊，T形鋼板用于彈性固定治療髖臼后壁骨折，符合髖臼結(jié)構(gòu)的力學原理。

T形鋼板聯(lián)合重建鋼板彈性固定與平行雙解剖鎖定鋼板治療髖臼后壁骨折這兩種手術(shù)方式在臨床中應(yīng)用較廣。我們將T形鋼板聯(lián)合重建鋼板彈性固定和平行雙解剖鎖定鋼板固定進行探討。本研究納入的病例均為單純髖臼后壁骨折，骨折形態(tài)基本類似，針對每一種骨折形態(tài)，兩種手術(shù)方式均可作為手術(shù)方案。每例患者通過完善各種檢查，充分應(yīng)用現(xiàn)代數(shù)字骨科技術(shù)掌握具體骨折形態(tài)[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義，但聯(lián)合鋼板組完全負重時間早于平行鋼板組，而且聯(lián)合鋼板組的VAS、Harris和改良的Merle d'Aubigné及Postel評分均優(yōu)于平行鋼板組。另外，本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合鋼板組病人術(shù)中出血和平均手術(shù)時間均優(yōu)于平行鋼板組，雖然術(shù)后隨訪資料并未有力證實其對術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)勢，但是術(shù)中出血和手術(shù)時間較少，能有效降低術(shù)中輸血率和術(shù)后感染率。因此，我們認為，聯(lián)合鋼板組固定髖臼后壁骨折更穩(wěn)定可靠，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，病人可盡早行負重功能鍛煉，是治療髖臼后壁骨折的首選方案。本研究中各有 1 例病人術(shù)后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷癥狀，經(jīng)對癥治療后，恢復(fù)正常，癥狀消失。

我們有如下體會：(1)術(shù)前完善閉孔斜位像，有助于發(fā)現(xiàn)后壁、股骨頸或股骨頭的潛在骨折；(2)關(guān)節(jié)囊附著點予以保留；(3)臀小肌的下二分之一至三分之一應(yīng)清除，以免產(chǎn)生異位骨化；(4)避免接骨板的過度預(yù)彎。

本研究為回顧性研究，病例數(shù)偏少，隨訪時間偏短，且缺乏生物力學實驗支持。

綜上所述，對于髖臼后壁骨折，采用T形鋼板聯(lián)合重建鋼板彈性固定可獲得穩(wěn)定、可靠的內(nèi)固定效果，病人可早期行負重鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。