孫茂坤 劉荷臣 程琳 孫曉璐 李運偉 蔣德啟 史本康 魏巍

重復腎輸尿管畸形是胚胎時期腎輸尿管發(fā)生異常中一種相對少見的泌尿系統(tǒng)先天性畸形，可見于各年齡段，發(fā)病率約為0.8%，常并發(fā)感染、結(jié)石、梗阻等泌尿系統(tǒng)癥狀[1]。但重復腎盂同時合并腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)在臨床上不多見[2]，我院收治1例在此疾病基礎(chǔ)上再合并腎結(jié)石的病例，聯(lián)合腹腔鏡及輸尿管軟鏡一期行重復腎盂成形+輸尿管軟鏡取石術(shù)，取得了良好的手術(shù)效果?，F(xiàn)報道如下。

臨床資料

1.對象：病人，男性，63歲。約3年前曾因雙腎結(jié)石在當?shù)蒯t(yī)院行體外碎石治療，效果不佳。本次因右腰背部疼痛1年余，加重1天入院。既往右腎積水漸進性加重病史5年余。約8年前行闌尾切除術(shù)，否認其他慢性疾病、外傷及手術(shù)史，無不良嗜好。?？茩z查：右腎區(qū)壓痛(-)，叩擊痛(+-)，右側(cè)輸尿管徑路及膀胱區(qū)無壓痛。入院前泌尿系彩超提示：右腎多發(fā)結(jié)石，右腎局限性積水，前列腺鈣化。尿液常規(guī)：白細胞(+)，紅細胞(3+)。入院診斷考慮：右腎結(jié)石合并積水；泌尿系感染。入院后完善靜脈腎盂造影、腹部CT、腎功能等檢查后補充診斷：(1)右側(cè)重復腎盂輸尿管連接部狹窄；(2)右側(cè)重復腎下腎盂多發(fā)結(jié)石；(3)右腎功能受損；(4)脊椎側(cè)彎(圖1、2)。進一步完善術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌后開展手術(shù)治療。

圖1 CT平掃提示右腎盂內(nèi)多發(fā)結(jié)石

圖2 右側(cè)逆行造影提示重復腎盂并輸尿管鏈接部狹窄

2.手術(shù)方法：氣管插管全身麻醉，取左側(cè)70°斜臥位，消毒鋪巾后于右肋緣下3 cm與右側(cè)鎖骨中線交叉點處穿刺針穿刺入腹腔，注入CO2氣體,設(shè)定腹腔壓14 mmHg。氣腹建立滿意后，右側(cè)腹直肌旁線平臍上2 cm處切開皮膚長約1.5 cm，置入10 mm Trocar穿刺入腹腔，拔出針芯后置入觀察鏡，接腹腔鏡及顯示器，取建立氣腹處切開長約1.5 cm切口，直視下置入12 mm Trocar作為主操作孔，于腋前線臍下2 cm處切開長約1.5 cm皮膚，穿刺置入12 mm Trocar，于劍突下1 cm處切開長約0.8 cm切口置入5 mm Trocar。觀察腹腔臟器無損傷后，按常規(guī)腹腔鏡腎盂成形術(shù)入路超聲刀切開結(jié)腸腹膜返折，于腎周筋膜外游離結(jié)腸，顯露腹膜外間隙，打開腎周筋膜，依據(jù)術(shù)前靜脈腎盂造影檢查結(jié)果，先找到擴張膨大的腎盂并擴大游離范圍，直至完整顯露重復腎盂UPJO病變段及足夠范圍的輸尿管。見病變的重復腎盂與輸尿管呈“Y”狀(重復腎盂輸尿管畸形，圖3)。綜合術(shù)前造影、術(shù)中探查確定狹窄位置后采用離斷腎盂成形術(shù)，先斜行切開上腎盂內(nèi)側(cè)方，主操作孔置入7.5Fr奧林巴斯輸尿管電子軟鏡沿腎盂開口處置入至上、下腎盂，探查發(fā)現(xiàn)大量鵝卵石樣結(jié)石位于下腎盂內(nèi)，約綠豆至黃豆大小，套石籃通過輸尿管軟鏡共取出大小結(jié)石32枚(雙鏡聯(lián)合取石，圖4)，取石完畢檢查無殘石，后行包含狹窄段在內(nèi)斜行裁剪下端輸尿管，連續(xù)吻合輸尿管腎盂后壁后擬放置F6輸尿管支架管2根，因輸尿管下段存在狹窄情況放置失敗，遂放置1根支架管，上端放置到下腎盂內(nèi)，4-0可吸收線縫合成形重復腎盂輸尿管(圖5)，創(chuàng)腔留置橡膠引流管，引流量明顯減少后拔除引流管。

圖3 暴露重復腎盂輸尿管畸形，可見腎盂積水外形

圖4 雙鏡聯(lián)合取石

圖5 切除狹窄段后成形重復腎盂輸尿管

結(jié)果

手術(shù)過程順利，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)用時約155分鐘，其中取石時間約65分鐘。術(shù)后次日復查腹部平片，明確輸尿管支架管位置良好，腎盂內(nèi)未見明顯殘石影像。術(shù)后4周復查，順利拔除輸尿管支架管，拔管后1個月復查泌尿系彩超及靜脈腎盂造影提示右腎未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，積水較前減輕。

討論

臨床上重復腎畸形多見，但合并UPJO罕見，常常因為診斷不清而延誤病情。本例入院前5年發(fā)現(xiàn)右腎盂緩慢進行性擴張，因重復腎盂位置較高，位于腎盂輸尿管連接部，給影像和臨床醫(yī)生造成簡單腎積水的假象，而未進行深入檢查，從而導致結(jié)石的發(fā)生。術(shù)中發(fā)現(xiàn)下腎盂內(nèi)結(jié)石呈鵝卵石形狀，也支持結(jié)石遠端尿路引流不通暢的分析。對于這種畸形早期診斷較為重要，影像學檢查(IVP、MRU、腎動態(tài)顯像)有助于明確重復腎輸尿管畸形的診斷、評估腎功能狀態(tài)及了解梗阻原因。上述檢查對診斷有困難時也可考慮逆行尿路造影，但鑒于該檢查的有創(chuàng)性和重復輸尿管末端開口位置不固定等因素，不建議采取常規(guī)檢查。

傳統(tǒng)的開放腎盂成形術(shù)是UPJO合并腎結(jié)石手術(shù)治療的金標準[3]。隨著微創(chuàng)理念的深入，微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的UPJO通過微創(chuàng)腎盂成形術(shù)得以完成，大大克服了開放手術(shù)的各種弊端，腹腔鏡腎盂成形術(shù)逐漸被廣泛應用于UPJO，且有取代開放手術(shù)成為新手術(shù)治療金標準的趨勢。曹華林等[4]探討的腹腔鏡下重建性手術(shù)治療小兒重復腎畸形合并UPJO安全可行。針對UPJO合并結(jié)石的病例，國外有學者行腹腔鏡下腎盂切開取石+腎盂成形術(shù)，術(shù)中切開腎盂，直視下使用腹腔鏡抓鉗深入到腎盂中逐一抓取結(jié)石，但因Trocar位置相對固定，限制了抓鉗和腎臟的角度，只能在一定的范圍內(nèi)活動，不能完全探查到每個腎盞，使得這種盲探取石的方式殘石率較高[5]。另外該類疾病的病變部位多位于腎盂輸尿管連接部，此種處理方式需切開腎盂，增加了創(chuàng)傷及術(shù)后尿漏的風險[6]。孫穎浩等[7]完成的腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療UPJO合并腎結(jié)石克服了上述手術(shù)劣勢，取石率達到100%，整體手術(shù)成功率達88.9%，成為UPJO合并同側(cè)腎結(jié)石治療的理想術(shù)式。本例病例單純重復腎盂UPJO合并腎結(jié)石同樣采取雙鏡聯(lián)合，達到了一期治療疾病的目的。

有研究表明，行輸尿管軟鏡手術(shù)治療腎盂結(jié)石時，基于輸尿管軟鏡的可彎曲半徑及彎曲程度，應用輸尿管軟鏡碎石取石的同時，可一期處理其他病變，如腎盂旁囊腫等，是一種安全有效的手術(shù)方式[8]。通常腎盂漏斗角度(IPA)的大小是影響殘石率的重要因素之一，當IPA>90°時碎石取石成功率為87.5%，當30°

通過對本例病例的治療，我們總結(jié)如下：(1)通過Trocar孔置入的輸尿管軟鏡克服了IPA角的限制，可最大程度觀察腎盂內(nèi)各盞，減少盲區(qū)，增加取石成功率。(2)對于重復腎盂UPJO合并腎結(jié)石采用腹腔鏡下整形修復與一期聯(lián)合輸尿管軟鏡取石，較小的結(jié)石可借助套石網(wǎng)籃一次性取出，手術(shù)安全性較高；對于較大結(jié)石可先借用鈥激光碎石，因腎盂切開原因，液體流出較為通暢，激光碎石時腎盂內(nèi)處于低壓狀態(tài)，大大減少腎盂黏膜的熱損傷及腎盂內(nèi)吸收感染可能，但有增加手術(shù)操作創(chuàng)腔感染及結(jié)石殘留創(chuàng)腔的可能，需要腹腔鏡下嚴密監(jiān)視，以便做碎石后的處理，可采用腹腔鏡下吸引器靠近腎盂切口處間斷吸引來減少相關(guān)風險發(fā)生；另外，碎石模式采用碎塊化，以結(jié)石能順利取出腎盂裁剪切口為佳。(3)單純的UPJO合并腎結(jié)石可采用一期雙鏡聯(lián)合手術(shù)修補畸形及取石，可達到良好的治療效果[7]。(4)重復腎盂輸尿管畸形病變的部位及程度不盡相同，需要結(jié)合實際情況綜合分析，采用合適的修補手術(shù)，必要時可考慮雙鏡聯(lián)合手術(shù)。