龔敏　張超

【摘要】目的：腦卒中仍然是中國(guó)老年人殘疾的主要原因，本文旨在總結(jié)早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者的安全性和有效性的證據(jù)。最近發(fā)現(xiàn)：最近的研究結(jié)果表明，中風(fēng)后頭兩周的康復(fù)試驗(yàn)很少。在非常早期康復(fù)領(lǐng)域，AVERT試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在中風(fēng)后的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)動(dòng)員患者可能會(huì)造成傷害，對(duì)于上肢，強(qiáng)迫誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法在中風(fēng)后2周內(nèi)開始治療似乎有好處。早期強(qiáng)化治療對(duì)嚴(yán)重失語癥患者可能是有益的，治療中風(fēng)后早期吞咽困難的新方法看起來很有希望，但自發(fā)改善率很高，這使得它們的益處很難衡量。機(jī)器人康復(fù)和神經(jīng)反饋等新型技術(shù)的出現(xiàn)也為早期康復(fù)提供了新的方向?？偨Y(jié)： 卒中后開始康復(fù)的最佳時(shí)間仍未確定，盡管越來越多的證據(jù)表明，至少對(duì)某些缺陷而言，在卒中后2周內(nèi)開始康復(fù)策略是有益的。在最初的24小時(shí)內(nèi)開始強(qiáng)化治療可能是有害的。

【中圖分類號(hào)】R47 ??【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?? 【文章編號(hào)】2026-5328（2021）11--01

介紹

腦卒中是一種常見的腦部疾病。它是指局部供血?jiǎng)用}的血流突然減少或中斷，導(dǎo)致腦缺血、缺氧、組織壞死和供血區(qū)軟化，相應(yīng)部位出現(xiàn)偏癱、失語等神經(jīng)缺損的臨床體征和癥狀。中老年人群腦卒中的發(fā)病率較高。隨著全球老齡化的加劇和生活水平的提高，年齡、吸煙、肥胖、酗酒、糖尿病、高血壓和高脂血癥等腦病的病因急劇增加，急性腦卒中的發(fā)病率也隨之增加。急性腦卒中后各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的預(yù)防和治療是康復(fù)工作者面臨的一個(gè)重要問題。腦卒中的主要臨床表現(xiàn)為頭暈、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓升高和昏迷，嚴(yán)重影響患者的正常生活，對(duì)臨床護(hù)理提出了更高的要求。

康復(fù)訓(xùn)練的目的是在腦可塑性的理論基礎(chǔ)上，通過外界的動(dòng)作和感覺刺激受損的身體，恢復(fù)其失去的功能，以適應(yīng)生活和工作的功能變化。近年來，腦卒中的神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練已成為許多科學(xué)家關(guān)注的焦點(diǎn)?？祻?fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)期間神經(jīng)活動(dòng)的短期變化，改善大腦皮層的活動(dòng)，增加大腦皮層的厚度，表明早期康復(fù)訓(xùn)練有助于恢復(fù)腦功能損傷。早期康復(fù)能有效提高腦卒中患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。我國(guó)的腦卒中的診療確實(shí)取得了進(jìn)步，毫無疑問也在不斷地革新。本文總結(jié)了近年來關(guān)于腦卒中康復(fù)治療的新理念和治療效果，并討論了康復(fù)治療在腦卒中治療領(lǐng)域今后的發(fā)展方向。

腦卒中急性期的康復(fù)治療

對(duì)于急性期腦卒中，眾所周知的理念是，應(yīng)該積極進(jìn)行包括下床在內(nèi)的急性期康復(fù)治療，這樣可以預(yù)防綜合癥的并發(fā)，促進(jìn)腦的功能代償。在我國(guó)的腦卒中治療指南2015中，強(qiáng)烈推薦對(duì)急性期腦卒中實(shí)施康復(fù)治療。AVERT研究作為報(bào)告早期離床對(duì)急性期腦卒中的安全性和有效性的大規(guī)模臨床研究而廣為人知。該研究將大約2000名急性期腦卒中患者分為兩組：早下床組（從超急性期發(fā)病后24小時(shí)以內(nèi)積極開始下床的組）和晚下床組（在發(fā)病后24小時(shí)以上后開始的組），比較兩組的預(yù)后效果。但其結(jié)果與預(yù)期相反，該試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)了患者發(fā)病3個(gè)月后良好預(yù)后（修訂Rankin量表為0～2）的達(dá)成率，在晚下床組中為50%，而在早下床組中僅有46%。但是，在之后AVERT的研究小組通過建立CART決策樹模型進(jìn)行的另一項(xiàng)分析，在此情況下發(fā)現(xiàn)“更早下床”、“急性期更頻繁下床”和“急性期每天總下床次數(shù)”。時(shí)間越短，功能預(yù)后越好。

此外，Momosaki等人在入院當(dāng)天或入院后第二天開始對(duì)接受全身組織纖溶酶原激活劑（t-PA）治療的約4000名急性腦梗死患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。當(dāng)比較患者組和在患病第三天后開始康復(fù)的患者組的功能預(yù)后時(shí)，前5天患者組的功能預(yù)后改善明顯更大。似乎接受t-PA的患者也傾向于是否開始急性康復(fù)，但根據(jù)他們的報(bào)告，在接受t-PA的患者中積極引入急性康復(fù)也是可取的。

提高大腦可塑性

從腦可塑性的角度來看，建議在腦卒中急性期積極進(jìn)行康復(fù)治療。大腦可塑性是指“大腦最初擁有的改變能力”，這一能力越高，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的反應(yīng)就越好，功能補(bǔ)償就越有可能發(fā)生。最終，神經(jīng)功能的恢復(fù)也得到了促進(jìn)。發(fā)生腦卒中后，大腦的可塑性似乎會(huì)隨著時(shí)間的推移而改變，根據(jù)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，大腦中增強(qiáng)大腦可塑性的物質(zhì)（促進(jìn)因素）的濃度很高，相反，大腦的可塑性受到抑制。腦卒中的急性期，即腦內(nèi)抑制因子濃度低的時(shí)候，是“腦可塑性高”的時(shí)候，也是最需要康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)候。增加大腦可塑性會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能的進(jìn)一步恢復(fù)，但現(xiàn)在不是作為一種治療干預(yù)來增加大腦可塑性，即作為一種干預(yù)來增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的效果。

早期吞咽困難和失語的治療

最近有一項(xiàng)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（RTMS）治療早期吞咽困難的臨床試驗(yàn)。在這項(xiàng)3臂臨床試驗(yàn)中，3Hz（n=15）組、1 Hz（n=13）組和對(duì)照組應(yīng)用于從腦卒中發(fā)病后的中位數(shù)為6-9天的患者，發(fā)病連續(xù)5天以上。作者發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)治療組患者的吞咽功能均有顯著改善，持續(xù)3個(gè)月，但對(duì)照組沒有變化。VERS臨床試驗(yàn)正在測(cè)試兩種形式的每日處方失語癥治療，從急性腦卒中發(fā)病后14天內(nèi)開始，每天治療20次，是否比通常3個(gè)月的治療更有效和節(jié)省成本。在中風(fēng)后的第一周內(nèi)進(jìn)行失語癥干預(yù)。根據(jù)中風(fēng)幸存者正在進(jìn)行的治療需求，干預(yù)措施將持續(xù)4周，直至亞急性恢復(fù)。急性護(hù)理、康復(fù)和社區(qū)護(hù)理之間的合作對(duì)于實(shí)現(xiàn)無縫臨床護(hù)理和研究成果的交付至關(guān)重要?？缭郊毙?康復(fù)/社區(qū)護(hù)理的干預(yù)措施的挑戰(zhàn)是早期康復(fù)試驗(yàn)的主要障礙。人們熱切期待這些試驗(yàn)的結(jié)果。

機(jī)器人康復(fù)

目前，針對(duì)腦卒后步態(tài)障礙患者的機(jī)器人康復(fù)治療逐漸普及。在這種情況下，患者癱瘓下肢的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)主要由機(jī)器人外部支持。通過將機(jī)器人應(yīng)用于康復(fù)訓(xùn)練領(lǐng)域，它可以從運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的角度為患者提供準(zhǔn)確和足夠的外部支持（完成任務(wù)所需的最小協(xié)助），并具有最佳強(qiáng)度，這有望提高患者康復(fù)訓(xùn)練的效率。機(jī)器人康復(fù)是一個(gè)歷史較短的領(lǐng)域，盡管引入機(jī)器人需要花費(fèi)相當(dāng)大的成本，但它有望擴(kuò)大，因?yàn)樗灿锌赡軠p輕參與康復(fù)訓(xùn)練的康復(fù)治療師的負(fù)擔(dān)。

神經(jīng)反饋

神經(jīng)反饋?zhàn)鳛橐环N應(yīng)用腦機(jī)接口技術(shù)的新的治療干預(yù)手段正在引起人們的注意。這種技術(shù)可以實(shí)時(shí)記錄患者的大腦活動(dòng)，并將其作為“反饋”呈現(xiàn)給患者，以便患者能夠?qū)W會(huì)“如何自愿控制大腦活動(dòng)”。例如，當(dāng)神經(jīng)反饋應(yīng)用于腦卒中患者的偏癱時(shí)，想象運(yùn)動(dòng)計(jì)劃時(shí)的大腦活動(dòng)會(huì)反饋給患者，以學(xué)習(xí)理想的運(yùn)動(dòng)圖像。Mihara等人嘗試在偏癱慢性中風(fēng)患者中使用近紅外光譜（NIRS）進(jìn)行神經(jīng)反饋。通過NIRS測(cè)量運(yùn)動(dòng)前區(qū)域的局部大腦活動(dòng)，并將想象癱瘓上肢運(yùn)動(dòng)意圖時(shí)的大腦活動(dòng)顯示為顯示器上的圖形，以向患者提供視覺反饋。因此，大腦活動(dòng)的反饋顯著促進(jìn)了癱瘓手指運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。以運(yùn)動(dòng)想象學(xué)習(xí)為目標(biāo)的神經(jīng)反饋是一種治療性干預(yù)，即使對(duì)缺乏自愿肌肉收縮的重度偏癱患者也可以進(jìn)行，該試驗(yàn)肯定了它對(duì)重癥患者的療效。然而，神經(jīng)反饋仍然只能在有限的設(shè)施中使用，但這也可能是危重病人的一種新的治療干預(yù)。

總結(jié)

腦卒中后開始康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)仍不清楚。越來越多的證據(jù)表明，在最初的24小時(shí)內(nèi)康復(fù)，特別是強(qiáng)化康復(fù)，具有潛在的危害，我們建議在這段時(shí)間內(nèi)對(duì)強(qiáng)化康復(fù)進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查時(shí)要謹(jǐn)慎。超過24小時(shí)后，不同類型的康復(fù)似乎是安全的，對(duì)于腦卒中患者，一個(gè)明確的治療時(shí)機(jī)仍然難以捉摸，在此期間，受傷的大腦特別準(zhǔn)備好進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。早期康復(fù)護(hù)理可以防止患者對(duì)正常肢體的習(xí)慣性過度使用，以一種有益的方式影響皮層重組，這是很有可能的。在吞咽困難和淡漠的領(lǐng)域，早期康復(fù)護(hù)理顯示出了一些希望，但證據(jù)有限，而且自發(fā)康復(fù)的比例很高，很難評(píng)估早期康復(fù)護(hù)理對(duì)吞咽困難和淡漠的真正影響。

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作者簡(jiǎn)介：龔敏 （1989- 9）女 漢族? 籍貫：湖北武漢人? 學(xué)歷本科 職稱：主管護(hù)師 研究方向：神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理學(xué)

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