員 敏 葛 群 汪雪菁 盛 軍 王園園 榮 鋒

1.安徽省馬鞍山市婦幼保健院(243000)；2.江蘇省南京梅山醫(yī)院

胎兒染色體異常是導(dǎo)致新生兒出生缺陷的重要原因，胎兒染色體異常篩查是孕婦常規(guī)產(chǎn)前檢查流程[1]。羊水染色體核型分析常作為胎兒染色體異常篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，但羊水穿刺屬有創(chuàng)檢測(cè)，相關(guān)研究表明0.2%～2.0%的孕婦行羊水穿刺后繼發(fā)流產(chǎn)或胎兒丟失情況，因此探究無(wú)創(chuàng)胎兒染色體篩查尤為重要[2]。既往研究表明[3]，孕中期母體血清學(xué)指標(biāo)能夠有效篩查50%～70%的唐氏綜合征胎兒。此外采用超聲指標(biāo)評(píng)估胎兒發(fā)育異常、結(jié)構(gòu)畸形等具有顯著優(yōu)勢(shì)。因此血清學(xué)指標(biāo)、超聲檢測(cè)等無(wú)創(chuàng)檢測(cè)手段已廣泛用于產(chǎn)前胎兒染色體異常篩查應(yīng)用。然而每一種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)均有其獨(dú)特性與不足之處，且單一檢測(cè)仍具有局限性。本研究分析了產(chǎn)前超聲聯(lián)合血清學(xué)檢測(cè)用于胎兒染色體異常早期篩查應(yīng)用價(jià)值，為提高胎兒染色體異常檢出率提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，回顧性收集2019年1月—2019年12月在本院規(guī)律產(chǎn)前檢查且經(jīng)孕期綜合篩查后明確需行羊水染色體核型分析的高危孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠，孕周15～21周；②既往無(wú)染色體異常胎兒孕育史；③無(wú)免疫系統(tǒng)疾病史；④孕婦及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往死胎、流產(chǎn)等不良妊娠史；②唐氏綜合征或其他染色體異常家族史；③嚴(yán)重肝、腎、心、肺等臟器功能不全、凝血功能障礙、精神系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)??；④拒絕行羊水染色體核型分析檢測(cè)或無(wú)法配合完成研究。

1.2 方法

1.2.1超聲檢查孕11～28周時(shí)行產(chǎn)前超聲檢查。采用飛利浦iU22彩色多普勒超聲診斷儀檢查胎兒發(fā)育情況。設(shè)置經(jīng)腹部探頭頻率3.6～6.0MHz。系統(tǒng)超聲檢查胎兒頭圍、腹圍、雙頂徑、胸腔、心臟、腹腔、手足等形態(tài)大小情況。隨后行胎兒頸項(xiàng)透明層、鼻骨缺失、單臍動(dòng)脈、側(cè)腦室擴(kuò)張、心內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)、后顱窩增寬等超聲指標(biāo)檢測(cè)。判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：孕11～13周時(shí)行胎兒徑向透明層測(cè)量，≥3mm為異常；取胎兒面部正中矢狀切面，若看不到鼻骨三線征或鼻骨回聲極弱，則認(rèn)為鼻骨缺失；彩色超聲顯示臍帶橫切面品字結(jié)構(gòu)消失，臍帶血流顯示一紅一藍(lán)圓形結(jié)構(gòu)，則為單臍動(dòng)脈；孕20～21周時(shí)胎兒腦室直徑<15mm為側(cè)腦室擴(kuò)張；心室內(nèi)典型強(qiáng)回聲點(diǎn)，或類(lèi)似骨回聲的點(diǎn)狀回聲則為心內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)異常；≥孕20周后胎兒后顱窩直徑<15mm為后顱窩增寬異常。以上超聲軟指標(biāo)有一項(xiàng)異常則認(rèn)為超聲檢查陽(yáng)性。

1.2.2血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)采集孕15～21周時(shí)空腹靜脈血，檢測(cè)血清甲胎蛋白(AFP)、游離β亞基人絨毛膜促性腺激素(free β-hCG)水平，并以中位數(shù)倍(Mom)表示。羅氏cobas E411全自動(dòng)熒光免疫分析儀及配套試劑。參考文獻(xiàn)，以AFP Mom值<0.4，free β-hCG Mom值<0.25為Mom低值[5]。

1.2.3羊水染色體核型分析在孕18周時(shí)行染色體核型分析。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹部穿刺抽取羊水離心取上清液制備細(xì)胞懸液，常規(guī)羊水細(xì)胞培養(yǎng)、固定、制片、顯帶、染色處理后，光學(xué)顯微鏡下觀察細(xì)胞分裂相，判定羊水細(xì)胞染色體核型情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0處理相關(guān)數(shù)據(jù)。以受試者工作特征曲線(ROC)分析產(chǎn)前超聲、血清學(xué)指標(biāo)對(duì)胎兒染色體異常的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 胎兒染色體異常檢出情況

納入孕婦348例，年齡(28.1±4.7)歲(21～39歲)，孕周(18.3±2.2)周(15～21周)。檢測(cè)出染色體異常26例，檢出率7.5%，其中21-三體13例，18-三體8例，13-三體4例，染色體片段異常1例。

2.2 產(chǎn)前超聲檢查

348例超聲檢查異常共108例，其中胎兒結(jié)構(gòu)異常34例(31.5%)，軟指標(biāo)異常74例(68.5%)。軟指標(biāo)異常包括：胎兒頸項(xiàng)透明層異常35例(32.4%)、鼻骨缺失11例(10.2%)、單臍動(dòng)脈9例(8.3%)、側(cè)腦室擴(kuò)張5例(4.6%)、心內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)5例(4.6%)、后顱窩增寬6例(5.6%)、其他超聲軟指標(biāo)異常3例(2.8%)。羊水染色體核型分析異常26例，其中有23例(88.5%)產(chǎn)前超聲檢查胎兒異常為21-三體13例，18-三體7例，13-三體3例。

2.3 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)

經(jīng)血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，348例中AFP Mom低值77例，β-hCG Mom低值82例。羊水染色體核型分析異常26例中，血清學(xué)指標(biāo)篩查顯示胎兒染色體異常21例(80.9%)，其中21-三體13例，18-三體6例，13-三體2例。

2.4 產(chǎn)前超聲、血清學(xué)指標(biāo)診斷胎兒染色體異常

產(chǎn)前超聲檢查診斷胎兒染色體異常的ROC曲線下面積(AUC)為0.719，靈敏度為74.3%，特異度為76.4%。血清學(xué)指標(biāo)中AFP Mom低值診斷胎兒染色體異常的AUC為0.632，靈敏度為87.5%，特異度為37.9%；β-hCG Mom低值診斷胎兒染色體異常的AUC為0.763，靈敏度為92.5%，特異度為44.3%；產(chǎn)前超聲聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)診斷胎兒染色體異常的AUC為0.842，靈敏度為98.7%，特異度為79.3%。

3 討論

胎兒染色體異是導(dǎo)致圍產(chǎn)期胎兒死亡、流產(chǎn)及出生缺陷的重要誘因。我國(guó)胎兒染色體異常發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[6]。孕早中期開(kāi)展胎兒染色體異常篩查，是降低新生兒染色體異常出生率的重要手段。

胎兒染色體異常中，以21-三體、18-三體、13-三體最為常見(jiàn)。既往研究表明[7]，少數(shù)胎兒染色體異常可表現(xiàn)多發(fā)性畸形，因此在孕中期采用超聲篩查有助于及早發(fā)現(xiàn)染色體異常。Eva[8]等報(bào)道了染色體異常所致先天性距骨可在產(chǎn)前超聲篩查中發(fā)現(xiàn)；Simonyi[9]等提出產(chǎn)前超聲能夠分辨胎兒顱內(nèi)脊柱畸形，顯示出超聲檢查對(duì)胎兒畸形篩查的應(yīng)用價(jià)值。此外胎兒頸項(xiàng)透明層、鼻骨缺失、心內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)等超聲軟指標(biāo)也廣泛用于胎兒染色體的產(chǎn)前超聲篩查中。Yang[10]等報(bào)道胎兒染色體異?？梢?jiàn)胎兒頸部半透明性增加；Kealin[11]等報(bào)道通過(guò)產(chǎn)前超聲軟指標(biāo)異常能夠用于胎兒腦室肥大臨床診斷。本研究采用產(chǎn)前超聲對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)、超聲軟指標(biāo)進(jìn)行綜合篩查，結(jié)果顯示羊水染色體核型分析異常26例中23例超聲檢查異常，符合率88.5%。與文獻(xiàn)[12]所報(bào)道結(jié)果較一致。提示，產(chǎn)前超聲檢查用于胎兒染色體異常篩查有一定臨床意義，但仍存在局限性。

在正常妊娠生理過(guò)程中，AFP隨孕周增加呈增高趨勢(shì)[13]。既往研究表明[14]，胎兒染色體異常導(dǎo)致發(fā)育遲緩時(shí)，會(huì)影響AFP水平增加緩慢，僅為健康孕婦的60%～70%。因此臨床上通過(guò)分析孕婦AFP MoM可以評(píng)估21-三體、18-三體等胎兒染色體異常情況，但是僅通過(guò)AFP篩查胎兒染色體異常存在較高假陽(yáng)性率。freeβ-hCG一般在孕15～21周時(shí)，隨著孕周增加而明顯下降。相關(guān)研究表明[15]，21-三體胎兒染色體異常孕婦會(huì)導(dǎo)致freeβ-hCG水平升高，因此臨床常以free β-hCG Mom值<0.25提示胎兒染色體異常。在本研究中，在羊水染色體核型分析異常的26例中，血清學(xué)篩查胎兒染色體異常21例，符合率80.9%。反映出血清學(xué)指標(biāo)用于胎兒染色體異常篩查有一定臨床價(jià)值，但存在較高假陽(yáng)性率，診斷有局限性。

通過(guò)受試者工作特征曲線分析，產(chǎn)前超聲聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)對(duì)胎兒染色體異常診斷AUC、靈敏度、特異度最高，與有關(guān)研究[16]結(jié)果一致。提示單一超聲檢查或血清學(xué)指標(biāo)篩查胎兒染色體異常均有局限性，而兩種檢測(cè)手段聯(lián)合能顯著篩查靈敏度和特異度，提高胎兒染色體異常檢出率。

綜上所述，產(chǎn)前超聲檢查聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)用于胎兒染色體異常早期篩查，有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，并提高了臨床檢出率。