陳洪霞 何光權(quán)

1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(南充，637000)；2.四川省南充市中心醫(yī)院

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科重要手術(shù)，術(shù)前麻醉要求起效迅速、鎮(zhèn)痛良好且安全性高[1]。因此選擇麻醉方式和藥物是麻醉研究方向之一。羅哌卡因是新型的長效酰胺類局麻藥物，藥效持久、麻醉和鎮(zhèn)痛效果較好，具有明顯的感覺與運動阻滯分離，同時心臟毒性小，被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛與麻醉中[2]。近年多項研究表明單純局麻藥復(fù)合阿片類藥物可增強鎮(zhèn)痛效果[3]。舒芬太尼具有高強度的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛效果是芬太尼5～10倍，臨床作用持續(xù)時間顯著高于芬太尼[4]。國內(nèi)大量研究表明[5-6]羅哌卡因混合舒芬太尼用于順產(chǎn)產(chǎn)婦分娩有較好鎮(zhèn)痛效果，對產(chǎn)程進展、母體等均無明顯影響。而關(guān)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用的研究較少?？紤]到阿片類鎮(zhèn)痛藥物對母嬰的潛在危害，本研究探討羅哌卡因混合舒芬太尼硬膜外麻醉對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血壓及胎兒內(nèi)環(huán)境的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2017年9月—2020年10月收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦104例臨床資料。納入標準：①單胎足月；②有剖宮產(chǎn)指征；③無藥物過敏及藥物濫用史；④臨床資料完整；⑤美國麻醉協(xié)會分級(ASA)為Ⅰ-Ⅱ級。排除標準：①妊娠高血壓等高危妊娠；②存在麻醉禁忌證；③可能存在胎兒畸形；④凝血功能異常。根據(jù)給藥方案分為兩組。本研究經(jīng)院倫理委員會審批。

1.2 麻醉方法

兩組均經(jīng)產(chǎn)前檢查確定進入產(chǎn)程，麻醉前告知產(chǎn)婦可能存在的不良反應(yīng)以及風(fēng)險并簽署麻醉同意書。產(chǎn)婦入室后常規(guī)監(jiān)測其心率(HR)、血壓、氧飽和度、心電圖等生命體征并建立靜脈通路。麻醉前15min給予復(fù)方氯化鈉300ml擴容。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，選擇L2-3間隙作為穿刺點，到達硬膜外腔后注入3ml利多卡因試驗劑量，觀察5min，確定無藥物誤入蛛網(wǎng)膜下隙后，單藥組給予0.75%羅哌卡因12ml，聯(lián)合組硬膜外給予0.75%羅哌卡因12ml和1%舒芬太尼10ug，待痛覺阻滯平面達到或超過T6水平后開始手術(shù)。若術(shù)中或關(guān)腹時，產(chǎn)婦出現(xiàn)疼痛，視覺模擬疼痛評分(VAS)≤2分時不予處理，3～6分給予舒芬太尼10μg靜脈注射，疼痛無法緩解或VAS評分≥7分時硬膜外給予2%利多卡因5～8ml。術(shù)中持續(xù)吸氧，監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，若術(shù)中出現(xiàn)低血壓情況，即收縮壓(SBP)<90mmHg或低于基礎(chǔ)值的20%，根據(jù)心率給予產(chǎn)婦靜脈注射麻黃堿或去氧腎上腺素，并將產(chǎn)婦子宮推向左側(cè)。

1.3 觀察指標

①血壓：監(jiān)測兩組產(chǎn)婦術(shù)中以及術(shù)后不同時間點血壓變化，時間點為為麻醉前(T0)、麻醉后3min(T1)、切皮(T2)、胎兒娩出(T3)、胎兒娩出后5min(T4)、離室(T5)、離室后2h(T6)，血壓包括SBP、舒張壓(DBP)。②麻醉效果：參考文獻[7]將麻醉效果分為4級，鎮(zhèn)痛優(yōu)、產(chǎn)婦腹肌松、牽拉時無反應(yīng)定義為1級；鎮(zhèn)痛良好，產(chǎn)婦腹肌稍緊定義為2級；鎮(zhèn)痛一般或存在輕微持續(xù)疼痛，產(chǎn)婦腹肌較緊，存在輕度的牽拉反應(yīng)，定義為3級；鎮(zhèn)痛差，產(chǎn)婦疼痛劇烈，需硬膜外再加藥，定義為4級。③鎮(zhèn)痛情況：比較產(chǎn)婦疼痛感覺阻滯起效時間(從初次注射到T6平面疼痛感覺消失時間)、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(給藥至術(shù)后傷口開始感到疼痛時間)，采用VAS評分評估產(chǎn)婦離室、術(shù)后2h、術(shù)后6h和術(shù)后12h時的疼痛程度。④胎兒內(nèi)環(huán)境情況：胎兒娩出后在呼吸前斷臍并抽取臍動脈血，采用血氣分析儀檢測胎兒血氣指標，包括pH值，血氧氣分壓(PO2)、血二氧化碳分壓(PCO2)，并記錄血鉀、血鈉、血鈣等情況。⑤不良反應(yīng)：統(tǒng)計產(chǎn)婦不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

兩組產(chǎn)婦一般資料無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 不同時間點兩組血壓比較

組間及時間的交互效應(yīng)均有差異(P<0.05)；T2、T3時聯(lián)合組產(chǎn)婦SBP、DBP水平均高于單藥組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時間點血壓比較

2.3 兩組麻醉效果比較

聯(lián)合組產(chǎn)婦麻醉1級比率高于單藥組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組麻醉效果比較[例(%)]

2.4 兩組鎮(zhèn)痛情況比較

兩組產(chǎn)婦離室、術(shù)后12h對VAS評分無差異(P>0.05)；產(chǎn)婦疼痛感覺阻滯起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間以及術(shù)后2h、6hVAS評分聯(lián)合組均低于單藥組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組鎮(zhèn)痛情況比較

2.5 胎兒內(nèi)環(huán)境情況比較

兩組胎兒pH、PO2、PCO2、血鉀、血鈉和血鈣水平均無差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組胎兒內(nèi)環(huán)境指標比較

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率無差異(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

合理的麻醉方案對保證產(chǎn)婦和胎兒在剖宮產(chǎn)術(shù)中的安全性尤為重要。腰麻是目前剖宮產(chǎn)主要麻醉方式，但腰麻會導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生以及血流動力學(xué)紊亂；同時可能造成不同程度的運動恢復(fù)延遲，進而對產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)也造成了一定影響[8]。既往研究顯示，相比于腰麻，硬膜外麻醉除可以阻滯感覺和運動神經(jīng)外，還可阻滯交感神經(jīng)，減輕傷害性刺激對整個應(yīng)激水平的影響，同時對患者呼吸系統(tǒng)和胃腸道功能影響較小[9]。目前雖已有研究證實硬膜外麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中具有鎮(zhèn)痛效果更佳、對產(chǎn)婦宮縮影響小等優(yōu)勢[10]，但麻醉藥物的選擇、同樣重要。

3.1 對產(chǎn)婦血壓的影響

低血壓是剖宮產(chǎn)麻醉中最大的不良反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組間及不同時間的交互效應(yīng)均有差異，T2、T3時間點聯(lián)合組SBP、DBP水平均高于單藥組。鄭均旗[12]等將羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中，顯示可預(yù)防術(shù)中低血壓發(fā)生。術(shù)中低血壓的發(fā)生主要與麻醉平面有關(guān)。羅哌卡因?qū)儆邗０奉惥致樗幬?，主要通過抑制神經(jīng)鈉離子通道阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)而發(fā)揮效果。有研究[13]表明羅哌卡因較同類局麻藥物對心臟毒性更小，更少引起心血管不良事件。舒芬太尼因其強鎮(zhèn)痛作用以及血流動力學(xué)平穩(wěn)性而在臨床得以廣泛應(yīng)用。羅哌卡因與舒芬太尼混合，可較好的維持麻醉平面的平穩(wěn)，預(yù)防術(shù)中低血壓發(fā)生。故聯(lián)合組血壓變化更為平緩，這也是聯(lián)合組術(shù)中血壓高于單藥組的原因。

3.2 麻醉和鎮(zhèn)痛效果

良好的麻醉效果不僅能確保剖宮產(chǎn)順利進行而且對促進產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)有積極作用。羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼對分娩的鎮(zhèn)痛效果已證實[14]。本研究顯示，聯(lián)合組產(chǎn)婦1級比率高于單藥組，產(chǎn)婦疼痛感覺阻滯起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間以及術(shù)后2h、6hVAS評分均低于單藥組，提示羅哌卡因混合舒芬太尼硬膜麻醉可提高麻醉和鎮(zhèn)痛效果。分析其原因：羅哌卡因?qū)ρh(huán)影響較小，有效減少產(chǎn)婦低血壓事件及低血壓相關(guān)性頭暈、惡心嘔吐；另外由于羅哌卡因具有較明顯的感覺運動分離阻滯，硬膜外用藥運動阻滯程度更低，術(shù)后下肢運動恢復(fù)快也減少了產(chǎn)婦的焦慮。舒芬太尼對神經(jīng)組織具有較高的親和力，與局麻藥混合使用后，不僅起效迅速，還可協(xié)同阻滯效應(yīng)，增強麻醉和鎮(zhèn)痛效果[15]；同時舒芬太尼與阿片受體結(jié)合力強，可較好延長鎮(zhèn)痛時間。

3.3 對胎兒內(nèi)環(huán)境影響及不良反應(yīng)

臍動脈血氣分析可一定程度反映胎兒分娩期宮內(nèi)缺氧情況[16]。臍動脈血氣分析、血鉀、血鈉等水平，有助于了解胎兒內(nèi)環(huán)境。本研究結(jié)果顯示，兩組胎兒pH、PO2、PCO2、血鉀、血鈉和血鈣水平，以及產(chǎn)婦寒戰(zhàn)、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率均未見差異，提示羅哌卡因混合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)硬膜外麻醉，對胎兒內(nèi)環(huán)境無較大影響，對胎兒和母體均安全。推測其原因：可能與局麻藥物的藥理學(xué)特性以及注射方式有關(guān)，舒芬太尼脂溶性較高，胎盤運轉(zhuǎn)速率較快，但經(jīng)硬膜外注射后母體血藥濃度較低，而胎兒接觸更少，故對胎兒內(nèi)環(huán)境無明顯影響。既往研究表明因母體存在多種保護機制，新生兒極少受到常規(guī)劑量麻醉藥物的影響[17]。另有學(xué)者認為加深母體麻醉深度可能會降低母體應(yīng)激水平，對胎兒有利[18]。故羅哌卡因混合舒芬太尼良好的麻醉效果可能也是原因之一。

綜上所述，羅哌卡因混合舒芬太尼硬膜麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，具有較好的麻醉和鎮(zhèn)痛效果，可較好的預(yù)防產(chǎn)婦低血壓發(fā)生，對胎兒內(nèi)環(huán)境無顯著影響。但本研究因涉及倫理要求以及麻醉費用等問題，未將符合納入標準的產(chǎn)婦完全隨機分配，可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響；選取病例數(shù)較少，這也是下一步擬完善方向。