李一鳴 陳 華 郭東風

上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院(200135)

子宮肌瘤為良性腫瘤，未及時治療可能引起患者月經(jīng)改變、腹部包塊、陰道排液等癥狀[1]。臨床治療需根據(jù)患者生育要求、年齡及癥狀等綜合考慮，癥狀明顯、肌瘤有惡性病變可能且無生育要求者宜行全子宮切除術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)開腹子宮全切除術(shù)創(chuàng)傷大，患者不易接受[3]。腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)(LAVH)和腹腔鏡子宮全切術(shù)(TLH)是目前治療子宮肌瘤的微創(chuàng)術(shù)式，較傳統(tǒng)開腹子宮全切除術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快等特點[4]。但LAVH視野相對較小，暴露困難，手術(shù)難度較大；TLH術(shù)中能夠獲得較清晰的手術(shù)視野并減少對盆腔干擾，但腹腔中CO2易導(dǎo)致皮下氣腫[5]。鑒于兩種術(shù)式均有優(yōu)缺點，且目前缺乏二者的系統(tǒng)對比研究。本研究主要比較LAVH與TLH對子宮肌瘤患者術(shù)后恢復(fù)和安全性，為治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年1月—2019年5月在本院接受子宮肌瘤治療的患者60例臨床資料。納入標準[6]：經(jīng)臨床癥狀及體征，B超或子宮鏡檢查確診為子宮肌瘤。手術(shù)適應(yīng)證：①子宮肌瘤合并月經(jīng)過多或子宮異常出血引起貧血，或壓迫神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，藥物治療無效；②絕經(jīng)后未行激素治療但肌瘤仍繼續(xù)生長；③無生育要求、不期望保留子宮；④無開腹探查指征；⑤腫瘤直徑<10cm且≤4個。排除標準：婦科腹部手術(shù)史≥2次；中轉(zhuǎn)開腹可能；盆腔重度粘連、子宮活動度有限；陰道狹窄、陰道畸形無法暴露手術(shù)視野；心肝腎等內(nèi)科疾病急性期；全身感染或生殖道感染急性期；嚴重凝血功能障礙和血液病；腹腔鏡禁忌證；其他無法耐受麻醉和手術(shù)者；盆腔惡性腫瘤。60例依治療方式分為LVAH組和TLH組。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批，患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1TLH全麻，常規(guī)術(shù)前準備后建立套管針穿刺并創(chuàng)建氣腹。在腹腔鏡下探查臟器，取鉗夾依次處理右側(cè)圓韌帶、輸卵管根部和卵巢固有韌帶，取超聲刀切斷韌帶，參照以上方式處理對側(cè)。用電鉤將腹膜打開，將膀胱推至宮頸穹隆上方，將闊韌帶后葉打開，取超聲刀將雙側(cè)宮旁組織切斷，將兩側(cè)子宮動靜脈和雙側(cè)主韌帶用電凝超聲刀切斷，用電鉤于舉宮杯緣將骶韌帶切斷，切下子宮通過陰道取出，子宮體積較大者可逐步切碎后取出，送病理檢查。將陰道殘端和腹膜縫合，將陰道填塞并于腹腔內(nèi)充氣，鏡下將陰道前后壁縫合，并縫合前后腹膜，取0.9%氯化鈉沖洗腹腔，關(guān)閉穿刺孔。

1.2.2LAVH全麻，常規(guī)術(shù)前準備后在臍孔下緣穿刺創(chuàng)建人工氣腹，放置腹腔鏡鏡頭，查看腹腔情況。創(chuàng)建穿刺點，將輸卵管峽部、圓韌帶和卵巢固有韌帶電凝、切斷，分離前后葉，將子宮靜脈、動脈顯露，剪開膀胱子宮反折腹膜。鈍性下推膀胱，轉(zhuǎn)入陰道手術(shù)，在陰道穹隆黏膜和子宮膀胱間隙、膀胱陰道間隙注入腎上腺生理鹽水。將陰道黏膜切開，使膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙鈍性分離，至腹膜反折，將子宮骶及主韌帶切斷、電凝，將宮體分隔并取出子宮，創(chuàng)建人工氣腹，將盆腔反復(fù)沖洗，取可吸收線將腹膜和陰道殘端縫合。兩組術(shù)后均常規(guī)監(jiān)測患者腹部體征、體溫，指導(dǎo)患者術(shù)后早期下床活動，并予以抗生素藥物防感染。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、排氣時間和住院時間，術(shù)后小腿肌間靜脈血栓、殘端肉芽形成、盆腔感染和陰道殘端出血情況。于術(shù)前及術(shù)后3d測定患者空腹靜脈血，全自動生化分析儀測定白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞百分比。術(shù)后6個月評價盆底功能恢復(fù)情況，壓力性尿失禁、膀胱直腸膨出、陰道頂端脫垂、性生活質(zhì)量滿意度。術(shù)后6個月行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)肌瘤殘留則為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

LVAH組30例，年齡(54.2±5.8)歲，孕次(3.2±0.4)次，產(chǎn)次(2.1±0.3)次；絕經(jīng)18例，未絕經(jīng)12例；單發(fā)肌瘤21例，多發(fā)肌瘤9例；肌瘤數(shù)量(2.9±0.3)個；子宮重量(318.7±36.5)g。TLH組30例，年齡(53.3±6.2)歲，孕次(3.1±0.5)次，產(chǎn)次(2.1±0.3)次；絕經(jīng)20例，未絕經(jīng)10例；單發(fā)肌瘤23例，多發(fā)肌瘤7例；肌瘤數(shù)量(2.8±0.3)個；子宮重量(315.0±38.9)g。兩組無差異(P>0.05)。

2.2 手術(shù)情況分析

兩組術(shù)后下床活動時間及住院時間無差異(P>0.05)；TLH組手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于LAVH組，排氣時間多于LAVH組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.3 手術(shù)前后WBC、中性粒細胞百分比分析

兩組WBC、中性粒細胞百分比手術(shù)前后及同期比較均無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血指標比較

2.4 盆底功能恢復(fù)情況分析

兩組術(shù)后盆底功能障礙率比較無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組盆底功能恢復(fù)情況分析[例(%)]

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)分析

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率無差異(P>0.05)。見表4。術(shù)后6個月隨訪兩組患者均無復(fù)發(fā)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

子宮肌瘤雖為良性腫瘤，但可能引起多種癥狀。藥物是治療子宮肌瘤常用手段，但對部分患者效果不甚理想。臨床建議對于年齡較大、癥狀明顯且無生育要求者行全子宮切除術(shù)。開腹子宮切除術(shù)于直視下進行，手術(shù)視野較大，止血較徹底，是子宮肌瘤較大、盆腔粘連較嚴重者的首選，但其切口大、手術(shù)創(chuàng)傷明顯，術(shù)后恢復(fù)時間較長[8]。

近年來隨著微創(chuàng)理念的引入，腹腔鏡技術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用。LAVH結(jié)合了腹腔鏡及陰式微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢，在腹腔鏡輔助下清晰查看盆腔臟器情況，避免陰式手術(shù)盆腹腔術(shù)野狹窄所致的輸尿管損傷，降低單純陰式子宮切除手術(shù)的操作難度[9]。且手術(shù)治療適應(yīng)證擴寬，能夠為陰道手術(shù)創(chuàng)造有利條件，對胃腸道幾乎無影響且體表殘留疤痕小，侵襲范圍和損傷小，利于患者術(shù)后恢復(fù)[10]。但LAVH操作不當易損傷鄰近器官，增加感染風險[11]。LTH是完全依靠腹腔鏡的全子宮切除術(shù)，其手術(shù)視野清晰，分離效果好，能夠達到手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕和住院時間短等特點[12]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[13]，LTH治療子宮肌瘤術(shù)后腹壁疤痕小，切口美觀，對性生活影響小，患者接受度較高。本研究顯示，LAVH組手術(shù)時間、術(shù)中出血量略多于LTH組，提示TLH的手術(shù)效率較高，可減少術(shù)中出血量?？紤]原因為TLH的解剖結(jié)構(gòu)更為清晰，取血管閉合器凝斷子宮血管和韌帶，減少手術(shù)時間；另外LAVH需關(guān)閉氣腹，轉(zhuǎn)陰式操作而增加手術(shù)時長[14]。但LAVH組術(shù)后排氣時間均短，更利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，可能原因為LAVH解剖清楚操作容易，鉗夾處理骶主韌帶直接縫合，殘端關(guān)閉較節(jié)約時間，加之不侵入腹部，減少腹腔和外界接觸，對胃腸道影響較小[15]。

WBC為機體天然免疫系統(tǒng)的主要成分，病原體入侵時WBC能夠和病原體細胞壁組分之間結(jié)合，使WBC濃度快速上升[16]。中性粒細胞能夠分泌多種細胞因子，在防御微生物入侵中有重要作用。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后WBC、中性粒細胞百分比較術(shù)前無顯著改變，提示兩種術(shù)式對機體的創(chuàng)傷均較小。臨床研究報道[17]，全子宮切除術(shù)能夠降低盆底肌肉肌力，破壞患者盆腔的整體結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致膀胱位置變化，引起排尿功能異常，產(chǎn)生壓力性尿失禁及盆腔器官脫垂等表現(xiàn)。另外全子宮切除術(shù)后可明顯機體性激素的分泌，加上陰道生理結(jié)構(gòu)的變化，從而降低術(shù)后性生活質(zhì)量[18]。本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組術(shù)后盆底功能障礙率相似，提示二者對盆底功能的影響無顯著差異。

本研究兩組術(shù)中均無大血管、輸尿管和膀胱損傷，術(shù)后復(fù)查有2例患者出現(xiàn)殘端肉芽形成，經(jīng)鉗夾和取出縫合后愈合良好。TLH組有1例盆腔感染，患者產(chǎn)生尿頻、下墜感，且伴持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)殘端引流，盆腔予以奧硝唑沖洗后痊愈。1例患者發(fā)生陰道殘端出血，經(jīng)抗炎止血處理后得到好轉(zhuǎn)。以上結(jié)果表明LAVH及TLH均有并發(fā)癥可能，建議術(shù)后密切關(guān)注患者機體變化，并給予針對性干預(yù)預(yù)防，減少并發(fā)癥發(fā)生。隨訪兩組均無患者復(fù)發(fā)，恢復(fù)均良好。

綜上所述，LAVH與TLH均是治療子宮肌瘤的微創(chuàng)、有效術(shù)式，但THL較LAVH具有手術(shù)時間短、出血少優(yōu)勢，LAVH對胃腸功能影響較小，臨床應(yīng)綜合多方面因素為患者提供最佳手術(shù)方案。但本研究納入樣本量偏少，結(jié)果可能有一定偏差，有待后期擴大樣本量進一步研究。