鄭利會 梁吉雨

河南省濮陽市婦幼保健院(457000)

胎盤植入性疾病(PAS)極易導(dǎo)致產(chǎn)后出血，增加圍產(chǎn)期子宮切除率，甚至危及母嬰生命[1]。前置胎盤易導(dǎo)致絨毛不同程度侵入子宮肌層[2]。產(chǎn)前超聲是診斷PAS的首選方式，尤其是三維超聲提高了PAS的產(chǎn)前檢出率，但超聲診斷易受其他因素影響。血清甲胎蛋白(AFP)及游離β絨毛膜促性腺激素(β-hCG)是產(chǎn)前篩查的重要指標(biāo)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)對高危妊娠如子癇前期也有預(yù)測價值[3]。本研究將三維能量超聲參數(shù)與母體血清AFP及β-hCG聯(lián)合應(yīng)用于前置胎盤合并PAS診斷中，為臨床診斷提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年3月—2020年6月本院超聲診斷為前置胎盤孕婦臨床資料。納入標(biāo)準：①單胎妊娠；②妊娠15～20周本院行唐氏綜合征篩查；③孕期未應(yīng)用可能影響胎盤血流的藥物。排除標(biāo)準：①患妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等內(nèi)外科合并癥或妊娠特有疾??；②胎兒存在組織結(jié)構(gòu)畸形或染色體異常；③存在除前置胎盤、PAS以外其他胎盤性疾病。研究對象均知情同意。本研究方法通過本院倫理委員會審核。

1.2 三維能量超聲檢查

GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～8MHz。孕婦取仰臥位，常規(guī)二維超聲檢查胎兒及胎盤情況。啟動3D模式，取樣框包括子宮下段以及附著在其上的胎盤，通過調(diào)節(jié)超聲儀器參數(shù)使胎盤周圍的血流顯示達到最佳效果，三維成像并存儲圖像。選取VOCAL功能，選擇A平面作為參考平面，旋轉(zhuǎn)角度為30°，利用Histogram功能自動計算胎盤血管指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)及血管血流指數(shù)(VFI)。每位孕婦測量3次取平均值。妊娠15～20周行唐氏綜合征篩查，時間熒光免疫分辨法檢測血清AFP、β-hCG及游離雌三醇(uE3)。

1.3 診斷標(biāo)準

前置胎盤診斷標(biāo)準[4]：經(jīng)腹或經(jīng)會陰超聲確認胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，或胎盤下緣距宮頸內(nèi)口<2cm。胎盤植入診斷標(biāo)準[5]：行病灶或子宮切除者通過病理檢查確診；未行病灶或子宮切除則需滿足以下條件：①胎兒娩出后>30min胎盤仍不能自行剝離，或胎盤娩出不完整，或行徒手取胎盤時剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁粘連緊密無縫隙；②產(chǎn)后通過磁共振成像(MRI)或彩色多普勒超聲檢查宮腔有胎盤殘留，且殘留胎盤與子宮肌層間無明顯界限。

1.4 分組標(biāo)準

根據(jù)是否發(fā)生PAS將研究對象分為PAS組與非PAS組，再根據(jù)絨毛侵襲的深度將PAS組孕婦分為①胎盤粘連組：絨毛組織僅僅黏附于子宮肌層表面；②胎盤植入組：絨毛組織侵入子宮肌層深處，由于穿透性胎盤植入例數(shù)較少(僅3例)，故一并納入胎盤植入組進行分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1一般資料比較

共納入研究對象195例。穿透性胎盤植入3例行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理為子宮肌層內(nèi)見胎盤絨毛組織侵襲至漿膜伴鈣化或血腫。非PAS組與PAS組，PAS組中胎盤粘連與胎盤植入孕婦的年齡、血清檢測孕周、超聲檢查孕周均無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 血清AFP、β-hCG及三維能量超聲參數(shù)

PAS組血清AFP水平、胎盤血流VI、FI、VFI值均高于非PAS組，β-hCG水平低于非PAS組(P均<0.05)；胎盤植入組血清AFP水平、胎盤血流VI、FI、VFI值高于胎盤粘連組(P均<0.05)，β-hCG水平與胎盤粘連組無差異(P>0.05)。見表2。

表2 各組血清學(xué)指標(biāo)及三維能量超聲參數(shù)比較

2.3 血清AFP、β-hCG及超聲參數(shù)預(yù)測PAS

ROC分析，血清AFP、β-hCG及胎盤血流VFI對PAS具有預(yù)測效能，血清AFP及胎盤血流VFI對胎盤植入具有預(yù)測效能(均P<0.05)。見表3。

表3 血清及三維能量超聲參數(shù)預(yù)測PAS及其類型效能

2.4 血清AFP、β-hCG聯(lián)合胎盤血流VFI對PAS診斷的一致性

以ROC曲線中血清AFP、β-hCG、胎盤血流VFI預(yù)測PAS的截斷值約數(shù)作為陽性的臨界值與產(chǎn)后診斷比較，單獨血清AFP及胎盤血流VFI一致性良好，血清β-hCG一致性中等，AFP 聯(lián)合VFI診斷一致性很好，β-hCG聯(lián)合VFI診斷一致性良好。見表4。

表4 血清AFP、β-hCG聯(lián)合胎盤血流VFI對PAS診斷的一致性

3 討論

目前認為，PAS的發(fā)生與蛻膜發(fā)育不良、滋養(yǎng)細胞侵襲力增強和子宮螺旋動脈重塑障礙有關(guān)。子宮內(nèi)膜蛻膜化同時伴隨滋養(yǎng)細胞浸潤和子宮螺旋動脈重塑的發(fā)生，對胚胎著床、妊娠的維持起著極為重要作用。若子宮內(nèi)膜炎癥或創(chuàng)傷等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜蛻膜化過程發(fā)生異常，則可能會發(fā)生滋養(yǎng)細胞的過度侵襲，植入子宮肌層，而PAS發(fā)生時滋養(yǎng)細胞的異常侵襲使子宮螺旋動脈重塑障礙，引起胎盤血管結(jié)構(gòu)紊亂、分布復(fù)雜、血管管徑變大，表現(xiàn)為胎盤血流灌注豐富[6-7]。

隨著對PAS發(fā)生機制及血管血流改變的深入認識，三維能量多普勒超聲在PAS的產(chǎn)前診斷方面發(fā)揮了重要作用。PAS孕婦胎盤血管VI、FI、VFI值會異常升高[8]，這與PAS的血管血流變化機制相符，但關(guān)于產(chǎn)前胎盤血管VI、FI、VFI值對PAS的預(yù)測及診斷效能尚存爭議。有研究[9]發(fā)現(xiàn)三維能量多普勒超聲定量評估兇險性前置胎盤孕婦胎盤血管VI、FI、VFI值有利于產(chǎn)前準確診斷兇險性前置胎盤合并PAS；但有學(xué)者[10]認為三維能量多普勒超聲可能會受到胎盤體積等多種因素影響，檢測診斷PAS靈敏度較低。

AFP是妊娠期間胎兒最重要的血清蛋白之一，正常妊娠期僅有少量AFP通過胎盤進入母體。β-hCG由胎盤合體滋養(yǎng)細胞分泌并通過絨毛膜間隙大量進入母體。AFP及β-hCG是篩查唐氏綜合征的血清學(xué)指標(biāo)，同時也可以反映胎盤的血流量、胎膜的通透性。有研究[11]發(fā)現(xiàn)PAS患者血清AFP值異常升高、β-hCG值異常降低，故認為較高的AFP及較低的β-hCG對PAS有預(yù)測價值[12]。但影響母體血清AFP及β-hCG因素較多，導(dǎo)致單獨應(yīng)用診斷PAS的特異性不高。

本研究發(fā)現(xiàn)，與未合并PAS孕婦比較，合并PAS的孕婦血清AFP較高、β-hCG值較低；與胎盤粘連孕婦比較，胎盤植入孕婦血清AFP及β-hCG值也有上述異常改變。說明AFP值的升高及β-hCG值降低不僅與PAS有關(guān)，還與胎盤植入的深度有關(guān)。進一步ROC分析發(fā)現(xiàn)，血清AFP、β-hCG及胎盤血流VFI對PAS有預(yù)測效能，其中胎盤血流VFI預(yù)測效能最佳，血清AFP及胎盤血流VFI對區(qū)分胎盤粘連和胎盤植入也有重要價值。診斷一致性分析發(fā)現(xiàn)，AFP或β-hCG聯(lián)合VFI診斷PAS的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、與產(chǎn)后診斷的符合率均高于單獨檢測，其中AFP聯(lián)合VFI的診斷效能最佳。但由于本研究病例數(shù)有限，未就相關(guān)參數(shù)對PAS不同類型的早期診斷價值進行探討，有待進一步收集病例加以分析。

綜上所述，血清AFP、β-hCG及胎盤VI、FI、VFI對前置胎盤合并PAS的產(chǎn)前診斷有重要參考價值，將血清AFP、β-hCG與VFI聯(lián)合應(yīng)用可能更有助于PAS的診斷。