朱軼,歐陽元明,陸平辰,口鎖堂,胡平

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院,上海 201306)

肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷發(fā)生率占臨床所有關(guān)節(jié)損傷的 5%左右,并由于其解剖特性,導致其一旦發(fā)生損傷,容易導致肘關(guān)節(jié)活動出現(xiàn)障礙[1-2],同時有相關(guān)研究顯示,有 10%～15%的肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后患者繼發(fā)關(guān)節(jié)僵硬,這對患者功能恢復以及生活質(zhì)量等方面有著嚴重的影響[3]。肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)是目前臨床上治療創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的有效治療方式,術(shù)后早期康復訓練是促進肘關(guān)節(jié)功能恢復的重要步驟。目前肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后單純進行康復訓練,無法完全滿足患者對功能恢復的需求,還存在疼痛腫脹等不利于康復的因素。因此,本次研究以常規(guī)康復訓練作為對照,觀察電針聯(lián)合康復訓練在肘關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復中的臨床效果,為電針在骨關(guān)節(jié)術(shù)后康復中的進一步應用提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年10月在上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院進行肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后298例需要康復的患者作為本次研究對象,采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組與對照組,每組 149例。治療組中男70例,女 79例;年齡 18～76歲,平均年齡(46±6)歲;Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分為(33.11±5.62)分。對照組中男71例,女78例;年齡19～77歲,平均年齡(47±5)歲;Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分為(32.47±5.45)分。兩組患者性別、年齡、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究已獲得上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 診斷標準

符合《肘關(guān)節(jié)僵硬診斷及治療的專家共識》[4]中的診斷標準,主要是肘關(guān)節(jié)活動受限,僅能完成 80%以下的日?；顒?臨床表現(xiàn)為肘部疼痛、腫脹、軟組織僵硬、關(guān)節(jié)活動功能障礙。

1.3 納入標準

①年齡≥18歲者;②肘關(guān)節(jié) Mayo評分總分＜60分者;③獲得患者及家屬的知情同意,并簽署知情同意書;④能夠積極配合本次研究者。

1.4 排除標準

①嚴重肝腎心功能不全者;②術(shù)后傷口感染未痊愈者;③具有重要臟器、內(nèi)分泌、造血、神經(jīng)系統(tǒng)以及惡性腫瘤等疾病者;④合并凝血功能障礙者;⑤妊娠、哺乳期者;⑥不能夠完全配合本次研究者;⑦既往有精神疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組

患者采用常規(guī)康復治療,術(shù)后當天為了能夠促進靜脈回流、減輕腫脹,可指導患者將患肢抬高并高于心臟水平。并在術(shù)后第1天指導患者進行握拳、伸指互動等肌肉收縮運動。術(shù)后第3天拔除引流管后,在解除鉸鏈式外固定支架的鎖定裝置后,根據(jù)患者關(guān)節(jié)活動范圍情況及手術(shù)局部創(chuàng)傷反應程度指導患者進行肘關(guān)節(jié)的主動、被動功能鍛煉,每組肘關(guān)節(jié)屈、伸訓練各30次,每日進行3組;同時借助于鉸鏈式外固定架的鎖定功能,在患者每組訓練后交替將肘關(guān)節(jié)固定在最大程度的屈肘或伸肘位。2周拆線后可指導患者逐漸增加訓練組數(shù),每日活動可達到300次。在術(shù)后3～6周,指導患者在外固定支架的保護下進行被動、主動功能鍛煉,每日活動可達到500次。6周后,可將外固定支架拆除,同時加強患者的屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能的鍛煉,同時指導患者通過進行梳頭、穿衣服等日常生活動作,從而改善關(guān)節(jié)功能。

2.2 治療組

在康復訓練的基礎上使用電針治療,根據(jù)國際穴位定位標準進行取穴,主穴包括合谷、外關(guān)、后溪,配穴為血海、陽陵泉、太沖等。隨后使用 75%乙醇棉球?qū)⒀ㄎ黄つw進行常規(guī)消毒,并使用0.25 mm×40 mm一次性無菌不銹鋼毫針垂直刺入穴位,刺入深度以患者有酸脹感為宜,并在提插捻轉(zhuǎn)得氣后,使用輸出模式為疏密波,頻率為 4/20 Hz,疏密時間間隔 6 s,電流強度2 mA的電針儀(上海華誼醫(yī)用儀器有限公司,滬食藥監(jiān)械準字2005第2271130號)。留針時間為30 min。在患者康復訓練30 min后進行電針治療,術(shù)后第1周每日治療1次,第2周開始每2日治療1次,治療6周后觀察臨床療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 視覺模擬量表(VAS)[5]

在治療前后采用VAS評分法對患者肘關(guān)節(jié)疼痛程度進行評價,由患者自己感受的疼痛程度以“一”標記在直線上,線最左邊為0,最右邊為10,0分表示患者無痛,10分表示難以忍受的劇烈疼痛。

3.1.2 肘關(guān)節(jié)活動度(ROM)

在治療前后采用量角儀測量患者屈曲、伸展及前臂旋前和旋后度數(shù)。

3.1.3 肘部紅外熱成像圖溫差變化

采用非制冷焦平面紅外熱像儀(型號 Ti480,福祿克測試儀器上海有限公司),檢查室的環(huán)境溫度為(25.0±0.5)℃,濕度(60±5)%,室內(nèi)空氣無對流,無陽光直接照射觀測部位。暴露檢查部位,消除衣物和紗布繃帶等紅外輻射的絕緣效應,在檢查環(huán)境平衡溫度15 min時,熱像儀對肘窩,相距約0.5 m,進行熱成像圖檢查,以肘部為測溫點,分別于治療前及療程結(jié)束后各測1次,分析治療前后的溫差變化。

3.1.4 肌肉狀態(tài)評估[6-7]

肌肉狀態(tài)測試系統(tǒng)可快速、簡便地評定肌肉的硬度、張力、順應性和肌肉痙攣的嚴重程度。本研究在治療前后采用 Myotonometer肌肉狀態(tài)測試系統(tǒng)測定靜息狀態(tài)下肘部肱二、三頭肌的肌張力。測定儀底部為直徑 1 cm的金屬探頭,探頭周圍是有機玻璃(直徑3.5 cm)。測試時垂直向下輕壓受測肱二、三頭肌肉皮膚表面,測試壓力設置為2 kg,探頭表面的位移傳感器可測得肌肉組織受壓時產(chǎn)生的位移,并在計算機上生成壓力-位移數(shù)值,曲線下面積(AUC)越大,說明肌肉張力越小、肌肉組織的順應性越好。測試方法為指導受試者取側(cè)臥位,暴露上臂及肘部皮膚,在肌張力測試點取受試者肱二頭肌和肱三頭肌肌腹中點定位,用記號筆標記,壓力值設為2 kg,測量3次取平均值。

3.2 療效標準

采用肘關(guān)節(jié)Mayo評分評定患者臨床療效[8]。

優(yōu):肘關(guān)節(jié)Mayo評分≥90分。

良:肘關(guān)節(jié)Mayo評分為75～89分。

可:肘關(guān)節(jié)Mayo評分為60～74分。

差:肘關(guān)節(jié)Mayo評分＜60分。

總優(yōu)良率=[(優(yōu)＋良)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS23.0進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例和百分比表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后VAS評分比較

治療前,兩組 VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后,兩組VAS評分均明顯降低,且治療組低于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 VAS評分對照組 149 治療前 7.52±1.25治療后 5.24±1.171)治療組 149 治療前 7.41±1.32治療后 3.62±1.201)2)

3.4.2 兩組治療前后肘關(guān)節(jié)活動度的比較

治療前,兩組肘關(guān)節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后,兩組關(guān)節(jié)屈曲、伸展、前臂旋前以及旋后的活動度均明顯改善(P＜0.05),且治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后肘關(guān)節(jié)活動度的比較 (±s,°)

表2 兩組治療前后肘關(guān)節(jié)活動度的比較 (±s,°)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 屈曲 伸展 前臂旋前 前臂旋后對照組 149 治療前 37.95±5.47 36.24±5.24 20.14±3.25 18.62±3.36治療后 113.24±7.601) 25.14±4.621) 77.62±10.201) 76.41±10.251)治療組 149 治療前 39.47±5.96 35.41±5.14 20.25±3.17 18.47±3.44治療后 128.62±8.621)2) 15.62±4.211)2) 88.92±9.621)2) 88.92±9.141)2)

3.4.3 兩組治療前后肘部紅外熱成像圖溫差變化比較

治療前,兩組肘部紅外熱成像圖溫度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后,兩組紅外熱成像圖溫度及溫差比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),表明兩組均能提高肘部紅外熱成像圖溫度,治療組升溫效應明顯高于對照組。詳見表3。

表3 兩組治療前后肘部紅外熱成像圖溫差變化比較(±s,℃)

表3 兩組治療前后肘部紅外熱成像圖溫差變化比較(±s,℃)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 升溫對照組 149 31.25±2.74 32.14±2.581) 0.73±2.62治療組 149 31.36±2.55 34.60±2.401)2) 3.12±3.102)

3.4.4 兩組治療前后肌肉壓力-位移AUC比較

治療前,兩組患者肌肉壓力-位移AUC比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后,治療組肌肉壓力-位移AUC明顯增大(P＜0.05),與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),表明治療組緩解肌張力的效應優(yōu)于對照組。詳見表4。

表4 兩組治療前后肌肉壓力-位移AUC比較(±s,kg·mm)

表4 兩組治療前后肌肉壓力-位移AUC比較(±s,kg·mm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 149 15.95±1.47 16.62±1.36治療組 149 15.47±1.96 23.47±2.441)2)

3.4.5 兩組臨床療效比較

治療組優(yōu)良率為 94.0%,對照組優(yōu)良率為 85.2%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

肘關(guān)節(jié)是人體較為復雜且重要的一種鉸鏈式關(guān)節(jié),并具有屈伸、旋轉(zhuǎn)等功能。但由于其解剖結(jié)構(gòu)復雜、功能要求較高,一旦發(fā)生創(chuàng)傷,可導致長時間不能運動,從而容易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能障礙,對患者的生活造成極大的影響。而肘關(guān)節(jié)僵硬是肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后常見并發(fā)癥,特別近年來,隨著我國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展,意外損傷發(fā)生率增加,創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率也明顯升高,主要表現(xiàn)為活動受限、疼痛、畸形以及關(guān)節(jié)屈伸功能障礙等,嚴重影響患者的日常生活與工作[9]。肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)是目前治療肘關(guān)節(jié)僵硬療效相對確切的治療方式,主要是通過松解軟組織、切開關(guān)節(jié)囊暴露關(guān)節(jié)以及切除骨贅達到改善肘關(guān)節(jié)功能效果的干預方式[10-11]。但既往研究中顯示,肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)雖能夠改善關(guān)節(jié)功能活動,但術(shù)后康復局部疼痛較為明顯[12-13]。而術(shù)后康復訓練是促進肘關(guān)節(jié)功能恢復的關(guān)鍵。因此,選擇合適有效的康復訓練是目前臨床亟待解決問題。

中醫(yī)學認為創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)活動障礙主要是由瘀血內(nèi)停、經(jīng)脈受阻、氣血不通、氣血不能榮養(yǎng)經(jīng)脈肌肉而導致。其中《雜病源流犀燭》提到“筋急之源,由血脈不榮于筋之故也”[14]。并認為創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)功能障礙屬于手陽明經(jīng)脈“入肘外廉”和其經(jīng)筋“上結(jié)于肘外”之循行所在,經(jīng)脈與經(jīng)筋俱病[15]。這些經(jīng)脈、絡脈、經(jīng)筋在治療肘臂攣痛中起著很大的作用。根據(jù)“經(jīng)脈所過,主治所及”的理論,通過遠道取穴手三陽經(jīng)的合谷、外關(guān)、后溪,此外后溪為手太陽小腸經(jīng)的腧穴,“輸主體重節(jié)痛”?！稑擞馁x》:“寒熱痹痛,開四關(guān)而已之”,故取合谷、太沖。取血海、陽陵泉,既有全息之意,又因血海為足太陰脾經(jīng)之穴,“脾主肌肉四肢”,陽陵泉為八脈交會穴之筋會,善治各種筋病。以上各穴針刺感應強,能行氣活血、舒筋通絡、化瘀止痛。此外,電針的主要作用不僅可以抑制痛覺傳導,使人體痛閾增高,還可以擴張血管,使血液循環(huán)加快,增強代謝,改善神經(jīng)肌肉的營養(yǎng)[16]。本研究結(jié)果顯示,治療組患者總有效率明顯高于對照組,表示電針聯(lián)合康復訓練能夠有效提高患者臨床治療效果,與萬碧江等[17]研究結(jié)果一致。治療后,治療組VAS評分均明顯低于對照組,表示電針聯(lián)合康復訓練能夠有效減輕患者術(shù)后疼痛。治療后,治療組肘關(guān)節(jié)活動度、肌張力也均優(yōu)于對照組,表示電針聯(lián)合康復訓練能夠有效提高患者肘關(guān)節(jié)功能活動,改善肘關(guān)節(jié)活動度以及肌力,與張曉芳等[18]研究結(jié)果一致。可能是由于通過康復訓練聯(lián)合電針能夠有效改善患者骨骼與肌肉,降低關(guān)節(jié)肌肉萎縮,防止關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生,從而改善患者關(guān)節(jié)功能活動障礙、肘關(guān)節(jié)活動度以及肌力狀況。

紅外熱成像圖是利用人體紅外輻射成像原理,來反映局部循環(huán)及代謝變化所致的溫度變化,該項技術(shù)可以作為骨關(guān)節(jié)等疾病的客觀檢查指標和療效評價的因素之一[19]。本課題治療組與對照組治療前后紅外熱成像圖溫度變化差值比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),表明治療組升溫效應要明顯高于對照組,這可能與電針聯(lián)合康復治療,可進一步加強機體微循環(huán)血流量、增加血管通透性、提高交感神經(jīng)興奮性以及改善局部淋巴循環(huán)、減少血液和淋巴液瘀滯,從而使局部溫度比常規(guī)電針治療增高更明顯有一定關(guān)聯(lián)。肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)病與外傷、治療不當及骨化性肌炎等因素有關(guān),當局部炎性反應、神經(jīng)或血管受外力作用時,由于自身的代償能力減弱,可導致牽張性疼痛的發(fā)生,使得局部肌肉的張力增高。而肌肉狀態(tài)測試系統(tǒng)可快速、簡便地評定肌肉的硬度、張力、順應性和肌肉痙攣的嚴重程度,肌肉壓力-位移 AUC越大,說明肌肉張力越小、肌肉組織的順應性越好[20]。本課題研究結(jié)果表明,治療組治療后肌肉壓力-位移AUC較對照組明顯增大,表明肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后電針聯(lián)合康復訓練,可使病變部位肌張力得以緩解的能力要強于常規(guī)康復治療。

綜上所述,肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后電針聯(lián)合康復訓練,能夠有效緩解患者疼痛,改善肘關(guān)節(jié)活動度與肌肉狀態(tài),在康復效果方面要優(yōu)于常規(guī)康復治療,而且這一結(jié)果還通過康復前后肘部紅外熱成像圖溫差變化值的比較以及肌肉壓力-位移AUC變化值的比較得以體現(xiàn)。