鄭源，張娜，蔣新軍,4，趙婧涵，李雨露，李冠婕，張華,5

(1.海南醫(yī)學(xué)院國際護(hù)理學(xué)院，海南 海口 571199；2. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院海島急救醫(yī)學(xué)創(chuàng)新單元，海南 ?？?571199；3.海南醫(yī)學(xué)院急救與創(chuàng)傷研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，海南 ?？?571199；4.海南醫(yī)學(xué)院創(chuàng)傷重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，海南 海口 571199；5.海南省創(chuàng)傷與災(zāi)難救援研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，海南 海口 571199)

0 引言

公共場所是面積較大、同一時間聚集人數(shù)較多、人口流動量大的場所，主要包括但不限于機(jī)場、車站、商場、學(xué)校、健身房、公共展館等區(qū)域[1]。70%的心源性猝死發(fā)生在醫(yī)院以外的公共區(qū)域，即院外心搏驟停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)，其救治時間每延遲1分鐘，生存率便降低7%～10%[2]。美國心臟學(xué)會(Amercian Heart Association，AHA)強(qiáng)調(diào)，如能在1分鐘內(nèi)實(shí)施心肺復(fù)蘇(cardio-pulmonary resuscitation，CPR)，3～5分鐘內(nèi)進(jìn)行AED除顫，可使OHCA患者存活率達(dá)到50%～70%[3]，但大多數(shù)情況下，即使身處急救網(wǎng)絡(luò)健全的公共場所，專業(yè)急救人員也很難確保4～6min到達(dá)現(xiàn)場施救[4]，因此，這期間OHCA患者的生存主要取決于現(xiàn)場旁觀者的早期復(fù)蘇除顫，也稱“第一目擊者”，是OHCA發(fā)生后，現(xiàn)場第一個做出反應(yīng)，采取急救行動的人，這個人不是醫(yī)務(wù)人員，可以是患者身邊的任何人[5]?！?016中國心肺復(fù)蘇專家共識》[6]推薦在OHCA高發(fā)的公共場所實(shí)行公眾啟動除顫項(xiàng)目(public access defibrillation，PAD)，即面對OHCA患者時，第一目擊者能在緊急醫(yī)學(xué)救援人員到達(dá)現(xiàn)場前使用AED對患者進(jìn)行除顫，減少院外等待時間，從而提高患者的存活率，改善預(yù)后。因此，針對工作人員進(jìn)行AED培訓(xùn)，使其掌握高效的AED技術(shù)，培養(yǎng)更多合格的“第一目擊者”，從而保證在第一急救現(xiàn)場由第一目擊者實(shí)施第一時間救護(hù)。2020年6月，本課題組對海南省?？谑袡C(jī)場、車站、商場、學(xué)校、圖書館、娛樂中心等人員密集場所的256名工作人員進(jìn)行了AED知識、意愿及培訓(xùn)需求的調(diào)查，內(nèi)容如下。

1 對象和方法

1.1 對象

選取海南省海口市機(jī)場、車站、百貨商店、文化展館、學(xué)校、樂園、景點(diǎn)、健身房等人員密集公共場所的工作人員為研究對象，每個場所隨機(jī)抽取研究對象，共256名。納入標(biāo)準(zhǔn)為在人員密集場所工作、能自行完成調(diào)查問卷內(nèi)容且自愿參與調(diào)查。

1.2 問卷調(diào)查

問卷參考最新版中國紅十字會心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和國際心肺復(fù)蘇指南內(nèi)容，經(jīng)過相關(guān)臨床專家反復(fù)修改而成。內(nèi)容包括一般資料、AED知識技能掌握情況、施救意愿3個部分。第一部分為一般資料，包括性別、年齡、從業(yè)場所、文化程度、有無接受過急救與技能培訓(xùn)、有無見過AED等。第二部分為AED知識技能的掌握情況，由10道單項(xiàng)選擇題組成，包括AED的使用時間、使用順序、使用方法等，共100分。第三部分為實(shí)施AED的意愿，包括態(tài)度、主觀規(guī)范、感知行為控制三個維度，共33題，采用1～5級評分方法。對抽取的工作人員統(tǒng)一集中，由專人使用統(tǒng)一指導(dǎo)語發(fā)放問卷，明確調(diào)查目的、意義，當(dāng)場回收。

1.3 問卷信效度

根據(jù)預(yù)調(diào)查人數(shù)為調(diào)查問卷?xiàng)l目數(shù)3～5倍的原則，課題組在?？谑心成虉鲭S機(jī)抽取88位工作人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測得問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.860，一般而言，α＞0.8表示內(nèi)部一致性極好，說明本次預(yù)調(diào)查問卷信度良好。課題組邀請全國院前急救方面的7位專家對問卷內(nèi)容方面進(jìn)行評閱修訂及效度評價，根據(jù)回饋的數(shù)據(jù)并參照公式計算得出原始問卷的I-CVI=0.98，高于建議標(biāo)準(zhǔn)，說明本次預(yù)調(diào)查問卷效度良好[7]。

1.4 資料處理與分析

所有資料采用 SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用例、百分比表示；正態(tài)分布的計量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和方差分析；采用多元線性回歸分析一般資料與工作人員行為意愿的線性關(guān)系，采用皮爾森相關(guān)分析行為意愿與知識、態(tài)度、主觀規(guī)范等維度的關(guān)系，P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 256 名工作人員AED相關(guān)基礎(chǔ)知識的掌握情況(n=256)

2 調(diào)查結(jié)果及分析

2.1 工作人員一般資料情況

本次調(diào)查共發(fā)放問卷270份，回收有效問卷256份，有效回收率為94.8%。256名從業(yè)人員主要分布在8種類型的公共場所，其中在不同類型公共場所下工作人員的一般資料詳情見表1。

2.2 工作人員AED相關(guān)基礎(chǔ)知識掌握及技能學(xué)習(xí)需求情況

對工作人員的AED相關(guān)基礎(chǔ)知識進(jìn)行測評，其中填答正確率最高的條目為“對呼吸、心跳停止患者盡早使用AED可以提高搶救成功率”，占84.3%；而填答正確率最低的條目為“電擊之后立即進(jìn)行CPR(心肺復(fù)蘇)，2分鐘后AED會再次分析心律”，僅占54.3%。詳情見表2。

本組共有158人(61.7%)接受過相關(guān)急救培訓(xùn)課程，其中參加過AED電除顫培訓(xùn)的工作人員僅占35.3%；若周邊開設(shè)免費(fèi)的AED培訓(xùn)課程，有224人(87.5%)表示愿意參加，其中希望每次參與AED學(xué)習(xí)的途徑和學(xué)習(xí)時長見圖1、圖2。

21.80%19.50%15.20%20.80%22.70%網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí) 專題知識講座 專題技術(shù)培訓(xùn)健康教育手冊 演習(xí)

圖1 希望每次參與的培訓(xùn)途徑

圖2 希望每次參與的培訓(xùn)時間

2.3 工作人員遇到OHCA患者時實(shí)施AED除顫意愿及影響因素

AED除顫實(shí)施意愿調(diào)查中，212人(82.8%)愿意為發(fā)生OHCA的家人實(shí)施急救復(fù)蘇，但當(dāng)OHCA患者為陌生人時，僅有166人(64.8%)愿意實(shí)施救治。為進(jìn)一步了解各變量對施救行為意愿的影響，將所收集的一般資料各變量與施救行為意愿得分進(jìn)行因素分析。單因素分析結(jié)果顯示：在不同文化程度、工作場所、有無社會救人經(jīng)歷、AED了解程度、是否見過AED、周圍環(huán)境是否配置AED、是否參加過相關(guān)培訓(xùn)活動、是否愿意參加培訓(xùn)活動、是否愿意為家人實(shí)施AED除顫救治、是否愿意為陌生人實(shí)施AED除顫救治這10個條目下，工作人員實(shí)施AED除顫意愿得分有顯著差異(P＜0.05)，詳情見表3。

為進(jìn)一步了解各因素對實(shí)施意愿的影響大小及趨勢，以總得分為因變量，以單因素分析中差異有意義的因素為自變量，引入逐步多元線性回歸。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工作場所、AED了解程度、是否愿意參加培訓(xùn)活動和是否愿意為陌生人實(shí)施AED除顫救治這4個條目是行為意愿的主要影響因素。具體分析結(jié)果見表4。

表3 影響AED施救行為的意愿得分單因素分析(n=256)

(1)t值：自變量為兩個，采用獨(dú)立樣本t檢定；(2)F值：自變量為三個及以上，采用單因素完全隨機(jī)方差分析。

3 討論

3.1 持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)方式，加強(qiáng)工作人員急救知識技能再教育

AED是搶救心臟停搏這一直接威脅人類生命急癥的重要手段，有效實(shí)施AED是拯救生命的關(guān)鍵所在[8]。公共場所的工作人員作為現(xiàn)場“第一目擊者”，直接面對人群，面對突發(fā)醫(yī)學(xué)情況的機(jī)會非常大，其掌握熟練的AED除顫急救技能知識，在最佳救治時期為患者提供有效救助，具有十分重要的意義[9]。本研究顯示，84.3%的工作人員認(rèn)為呼吸、心跳停止患者應(yīng)及時使用AED，搶救時間越早越好，這表明目前公共場所的工作人員對于AED存在一定的認(rèn)知，了解AED的主要用途和使用價值，但僅有54.3%知曉AED和CPR的配合使用順序，且本組共有61.7%的人接受過相關(guān)急救培訓(xùn)課程，但參加過AED電除顫急救培訓(xùn)的工作人員僅占35.3%。究其原因主要是因?yàn)槟壳拔覈鳳AD計劃尚處于起步階段，大多是急救培訓(xùn)內(nèi)容，主要以現(xiàn)場CPR為重點(diǎn)展開，AED培訓(xùn)內(nèi)容相對欠缺，致使公眾普及力度不足。

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，工作人員到目前一直沒有接受過AED相關(guān)培訓(xùn)活動的主要原因包括：工作單位沒有安排免費(fèi)培訓(xùn)(58.2%)、未找到免費(fèi)培訓(xùn)的地方(40.7%)、工作或?qū)W習(xí)太忙沒時間(36.1%)等。但當(dāng)問及若周邊開設(shè)免費(fèi)的AED培訓(xùn)課程時，87.5%的對象都表示愿意參加，且以演習(xí)和專題技能為主要培訓(xùn)方式，2h內(nèi)的培訓(xùn)課程最容易被接受，這和樊麥英的研究結(jié)果一致[10]。因此，針對大型企業(yè)人力資源集中優(yōu)勢，負(fù)責(zé)單位應(yīng)探索多渠道定期培訓(xùn)，積極邀請、配合紅十字會、各大醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校的工作人員積極舉辦院前急救的培訓(xùn)活動和定期考核，如紅十字會培訓(xùn)模式、醫(yī)院深入企業(yè)培訓(xùn)模式、120 服務(wù)體系培訓(xùn)模式、醫(yī)學(xué)院校深入企業(yè)培訓(xùn)模式、企業(yè)員工自我培訓(xùn)模式等相互結(jié)合，對考核合格者頒發(fā)全國統(tǒng)一的急救員證書，使公眾有機(jī)會可學(xué)、有資源可學(xué)，從而促進(jìn)急救培訓(xùn)工作的良性循環(huán)[11]。并且培訓(xùn)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)應(yīng)構(gòu)建包括CPR和AED的完整課程，改變傳統(tǒng)以CPR為主的急救培訓(xùn)觀念，增強(qiáng)“復(fù)蘇+除顫”的急救意識[12]。對非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員急救知識與技能培訓(xùn)應(yīng)嘗試應(yīng)用以實(shí)操指導(dǎo)為主，理論學(xué)習(xí)為輔，增加實(shí)操培訓(xùn)的比例。同時，在培訓(xùn)過程中積極設(shè)計不同模擬情境，以培養(yǎng)學(xué)員在緊急環(huán)境下的問題觀察、信息收集、綜合分析判斷、救援以及實(shí)施干預(yù)等應(yīng)急能力；注重學(xué)習(xí)效率，控制培訓(xùn)時間，在有效時間內(nèi)提高學(xué)員的積極性和效率，確保培訓(xùn)效果[13-14]。

3.2 將知識上升為信念，促進(jìn)其轉(zhuǎn)化成積極態(tài)度從而改變行為

本研究采用的多元線性回歸結(jié)果顯示，在重點(diǎn)公共場所(如醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)校、交通樞紐中心、體育鍛煉中心、社會服務(wù)機(jī)構(gòu)等)工作、了解且會操作AED、愿意參加AED培訓(xùn)活動、愿意為發(fā)生OHCA的陌生人救助的工作人員對實(shí)施AED除顫有著更高的行為意愿；且皮爾森相關(guān)系數(shù)表明行為意愿與知識中度相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r2=9.1%)、與態(tài)度高度相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r2=43.6%)、與主觀規(guī)范呈高度相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r2=53.5%)。知信行理論指出個體行為改變的關(guān)鍵在于確定信念和改變態(tài)度，讓人產(chǎn)生行為或者行為的改變，知識的普及往往是基礎(chǔ)，只有個體充分了解及時實(shí)施AED對搶救OHCA患者生命的意義和相關(guān)知識，并對知識進(jìn)行積極的思考，具有強(qiáng)烈的責(zé)任感后，才能形成積極施救的態(tài)度，并逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槭┚刃袨閇15]。因此普及AED知識與技能，提高公眾的社會急救意識和責(zé)任，是促使公眾積極參與社會急救、減少OHCA患者等待時間、提高院外搶救成功率的重要前提，具有潛在的社會效益。宣傳教育和技能培訓(xùn)可以作為一項(xiàng)公益性事業(yè)來發(fā)展，由政府相關(guān)部門牽頭，社會媒體輔助，各醫(yī)療單位共同努力，通過電視、網(wǎng)絡(luò)、通訊工具、海報廣告等有效宣傳工具，增強(qiáng)社會對救護(hù)技術(shù)與心肺復(fù)蘇技術(shù)的興趣與參與的積極性，提高全民的急救知識，喚起人們的自救互救意識，轉(zhuǎn)變實(shí)施 AED是院前急救工作者“專利”的錯誤思想，普及社會急救知識，達(dá)到“人人學(xué)急救、人人會急救”的社會氛圍[16]。

表4 影響AED施救意愿得分的多元逐步回歸分析(n=256)

3.3 在公共場所合理科學(xué)配置AED，及時使用社會急救資源

80%的OHCA患者由室顫引起[17]，發(fā)病突然、進(jìn)展迅速，患者發(fā)病數(shù)分鐘后可能會死亡，室顫必須經(jīng)電除顫才能被糾正。目前高度自動化的AED操作很便捷，受訓(xùn)后使用極少發(fā)生差錯，能夠由現(xiàn)場目擊者在醫(yī)務(wù)人員到達(dá)之前使用，故公共場所AED配置的位置和數(shù)量也直接影響院外急救效果和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[18]。在本研究中，僅34.4%的工作人員知曉周圍生活、工作的環(huán)境中有配置AED，且82%不知道可以通過手機(jī)定位在“AED地圖”查詢最近的AED，這嚴(yán)重限制了社會急救資源的高效使用。《2016中國心肺復(fù)蘇專家共識》推薦在OHCA高發(fā)的公共場所實(shí)行PAD計劃，大力配置AED[6]。雖然各大城市公共場所AED 的配置日益增多，但中國大陸的AED 配置數(shù)量與國外仍有較大差距，截止目前，平均每10萬人中AED擁有量美國為700臺AED[19]、日本461臺[19-20]、丹麥262臺[19-21]、瑞典160臺；在國內(nèi)，AED覆蓋率每10萬人中深圳17.5臺、?？?3臺、杭州5臺[22]、浦東新區(qū)11臺[23]。不可否認(rèn)，我國在AED方面起步較晚，中心城市AED配置數(shù)量少、分布密度和覆蓋范圍低，影響了AED院前急救效益的全面發(fā)揮。隨著互聯(lián)網(wǎng)的不斷發(fā)展，智能手機(jī)已成為公眾的隨身標(biāo)配，地圖軟件、APP能隨時為公眾提供準(zhǔn)確的地理位置服務(wù)，應(yīng)構(gòu)建AED網(wǎng)絡(luò)和體系，大力普及“AED地圖”，通過自動定位、自動更新、自動顯示和自動導(dǎo)航周邊地區(qū)的AED，將社區(qū)、公共區(qū)域和醫(yī)院等形成一個統(tǒng)一整體，從而實(shí)現(xiàn)“線上線下”的緊密銜接[24-25]。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，目前?？谑泄矆鏊ぷ魅藛T對AED有一定的基礎(chǔ)認(rèn)知，但在具體使用細(xì)節(jié)、與CPR配合使用流程等方面還存在欠缺；工作人員對于參與社會急救培訓(xùn)有著較高的意愿和態(tài)度，且偏向于時間短、突出動手操作的培訓(xùn)課程；有良好AED認(rèn)知的工作人員的除顫行為意愿也較高；目前公共場所配置的AED數(shù)量較少，且工作人員對獲得AED的方式和途徑了解不夠全面。提示有關(guān)部門應(yīng)加大社會培訓(xùn)力度和普及急救資源的配置，利用一切可利用的資源，提高公眾對AED的認(rèn)知，合理促進(jìn)AED的布局與投放，幫助公眾真正做到能知曉、能獲取、能使用、能救人，為社會培養(yǎng)更多合格的“第一目擊者”。