梅琳娜

(北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100072)

0 引言

在臨床上，腰硬聯(lián)合麻醉因具有麻醉起效快、無呼吸抑制、安全性高等優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于女性剖宮產(chǎn)手術(shù)。然而有數(shù)據(jù)顯示[1]，約有25%-75%剖宮產(chǎn)患者在腰硬聯(lián)合麻醉后會出現(xiàn)低血壓，嚴(yán)重的還有可能發(fā)生躁動、意識不清、心臟驟停等不良后果。也有研究報道[2]，產(chǎn)婦分娩期發(fā)生低血壓可引起胎盤血流量明顯降低，進(jìn)而誘發(fā)胎兒缺氧、中樞性神經(jīng)損害。臨床通過取右側(cè)臀部墊高位、迅速補充大量晶體液、使用血管活性藥等方法糾正低血壓?，F(xiàn)為探索腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防低血壓的最佳方案，本研究以常規(guī)輸注晶體液(靜滴復(fù)方乳酸鈉林格氏液)、膠體液(靜滴高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液)作對照，探討小劑量去氧腎上腺素聯(lián)合液體負(fù)荷輸注預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的效果及其安全性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

采用隨機雙盲法，將2019年5月至2020年6月在我院擬進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的90例患者，隨機分為A組、B組與C組，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎足月妊娠；(2)符合剖宮產(chǎn)指征；(3)簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對麻醉所用藥物過敏；(2)伴有嚴(yán)重肝腎臟器疾病、凝血障礙、貧血，或伴有妊娠期高血壓；(3)術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔麻醉失敗，僅單純行硬膜外麻醉。

1.2 方法

麻醉前常規(guī)低流量面罩吸氧，建立靜脈通路，常規(guī)予以心電監(jiān)護(hù)。開始麻醉時，病人取左側(cè)臥位，在L3-4間隙穿刺，用18G硬膜外針穿刺，以阻力消失法確定穿刺進(jìn)入硬膜外腔，硬膜外穿刺成功后插入25G腰麻針，見腦脊液流出后，注入輕比重布比卡因(0.9%氯化鈉溶液1mL+0.75%布比卡因1mL)，注入速率1mL/15s，麻醉平面控制在T6-8。腰麻穿刺注藥成功后拔出針內(nèi)針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，無出血、無異感為置管成功，病人改為取平臥位。麻醉過程中根據(jù)麻醉平面、手術(shù)進(jìn)展經(jīng)硬膜外追加麻醉藥物以滿足手術(shù)需要。A組在腰麻成功后靜滴含有小劑量1μg/kg去氧腎上腺素(批準(zhǔn)文號H31021175，上海禾豐制藥，規(guī)格1mL:10mg)的6%羥乙基淀粉，滴注時間30min，滴速15mL/(kg·h)，隨后靜滴10mL/kg復(fù)方乳酸鈉林格氏液(華仁藥業(yè)，規(guī)格500mL)維持。B組在腰麻成功后靜滴6%羥乙基淀粉，滴注時間30min，滴速15mL/(kg·h)，隨后靜滴10mL/kg乳酸鈉林格氏液維持。而C組麻醉成功后予以10mL/kg復(fù)方乳酸鈉林格氏液靜滴直至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)過程中三組均每隔5min記錄血壓1次，當(dāng)血壓值≤基礎(chǔ)血壓30%，立即予以升壓擴容處理。

表2 三組麻醉不同時間點血壓、心率對比

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對比三組的一般資料：年齡、體重等；(2)對比三組麻醉前(T0)、使用去氧腎上腺素/6%羥乙基淀粉/乳酸鈉林格氏液5min后(T1)、胎兒娩出時(T2)平均動脈壓、心率變化情況；(3)觀察并對比三組低血壓(平均動脈血壓＜60mmHg)、心率過緩(＜60次/分)、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等麻醉并發(fā)癥發(fā)生狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 17.0軟件，計數(shù)資料以率描述，予以χ2檢驗；計量資料以(±s)描述，兩組對比予以獨立樣本t檢驗，多組間對比予以單因素方差分析，以P＜0.05為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料對比

三組的年齡、體重對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性，見表1。

表1 三組一般資料對比

2.2 三組麻醉不同時間點血壓、心率對比

B組、C組患者T1、T2的平均動脈壓顯著少于A組(P＜0.05)，三組麻醉期間不同時間點心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 三組麻醉相關(guān)并發(fā)癥率對比

A組低血壓發(fā)生率較B組、C組要低(P＜0.05)，但三組之間的惡心嘔吐、心動過緩、寒戰(zhàn)等不良事件發(fā)生率對比無明顯的差異(P＞0.05)，見表3。

表3 三組麻醉相關(guān)并發(fā)癥率對比

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉為剖宮產(chǎn)術(shù)的主要麻醉手段，但產(chǎn)婦在手術(shù)過程中經(jīng)常會出現(xiàn)低血壓，其原因主要是產(chǎn)婦妊娠子宮變大，這會增加腹內(nèi)壓，壓迫下腔靜脈，硬膜外腔內(nèi)組織有水分潴留等，進(jìn)而使椎旁靜脈叢血流增加，蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外潛在的容積增加，再加上術(shù)中輸入麻醉藥物時藥物易往頭端擴散，進(jìn)而使產(chǎn)婦低血壓發(fā)生風(fēng)險升高[3]。當(dāng)前臨床主要通過快速預(yù)補液、使用血管活性藥物等措施預(yù)防或糾正低血壓。快速預(yù)補液的目的是讓產(chǎn)婦機體的血容量在短時間內(nèi)迅速升高，盡量消除導(dǎo)致血壓降低的相關(guān)因素，但產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓的根本原因并不是機體血容量不足，大量快速預(yù)補液不能根治低血壓反而有可能會增加產(chǎn)婦的心臟負(fù)荷[4]。因此，應(yīng)用血管活性藥是腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦預(yù)防低血壓的主要措施。以往常用麻黃素預(yù)防低血壓，其作為血管活性藥物的一種，改善血壓水平效果雖較好，但產(chǎn)婦應(yīng)用可使胎兒血液pH值、堿剩余降低，胎兒代謝增加，極易引發(fā)酸中毒，而且麻黃素極易發(fā)生劑量依賴性，當(dāng)大劑量應(yīng)用時容易增加心臟負(fù)荷，致使循環(huán)敏感性升高[5]。

去氧腎上腺素為當(dāng)前指南推薦的用于剖宮產(chǎn)術(shù)中腰硬聯(lián)合麻醉低血壓預(yù)防一線藥物，主要作用于毛細(xì)血管、小動脈的前括約肌，具有較強的收縮外周血管、升壓、改善心肌收縮功能藥效，而且此藥失效較快，無劑量依賴性，故預(yù)先應(yīng)用去氧腎上腺素能夠在一定程度上預(yù)防低血壓[6]。但去氧腎上腺素的β受體激動作用較弱，故在升高血壓的同時有可能會反射性地使機體心率降低，故為了避免用藥后心率變慢、CO減少等情況發(fā)生，有學(xué)者提出小劑量應(yīng)用去氧腎上腺素預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓[7]。本研究結(jié)果也顯示，常規(guī)輸注晶體液、膠體液病人用藥后5min、胎兒娩出時的血壓值較麻醉前顯著降低，而應(yīng)用小劑量去氧腎上腺素聯(lián)合液體負(fù)荷輸注可維持術(shù)中血壓、心率穩(wěn)定，低血壓發(fā)生率顯著降低，無嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，小劑量去氧腎上腺素能夠有效預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓發(fā)生，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，且不會增加不良反應(yīng)。