陳志剛，楊斌，李鷗

(1.空軍杭州特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)一區(qū)，浙江 杭州 310007； 2.空軍杭州特勤療養(yǎng)中心，浙江 杭州 310007)

0 引言

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙的狹窄、滑膜炎癥的增生及關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)的增生化。KOA最顯著的癥狀是關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，并伴有功能受限，病程遷延日久，多會導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，并影響膝關(guān)節(jié)的下蹲及日常生活[1-3]。本病多見于中老年人，其發(fā)病趨勢隨年齡增長而逐漸上升，而隨著我國加快步入老齡化社會，KOA在我國發(fā)病亦呈明顯上升趨勢[4]。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計顯示，該病在我國的發(fā)病率高達(dá)8.3%，對人們的身體健康和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響，因此，對其進(jìn)行有效的治療和預(yù)防就顯得尤為重要[5]。筆者采用溫針灸療法對膝骨關(guān)節(jié)炎患者33例進(jìn)行了臨床研究，并與單純運(yùn)動療法治療33例相比較，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月于作者所在的創(chuàng)傷康復(fù)中心骨關(guān)節(jié)康復(fù)科住院患者66例，所有患者經(jīng)過篩選完全符合實(shí)驗(yàn)要求，隨機(jī)將他們分為治療組(n=33)和對照組(n=33)。兩組患者的年齡、性別及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatol ogy, ACR)KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)符合上述KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，近一個月內(nèi)多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛，且年齡≥40歲；(3)晨僵時間＜30min，活動時有骨擦音；(4)X線片示膝關(guān)節(jié)骨性改變符合KOA要求；(5)能接受和堅持溫針灸、運(yùn)動療法治療并配合本研究者；(6)經(jīng)空軍杭州特勤療養(yǎng)中心倫理委員會批準(zhǔn)該試驗(yàn)方案，所有患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并有嚴(yán)重心肺病患、高血壓、精神病史患者；(2)因急性關(guān)節(jié)損傷、膝骨關(guān)節(jié)結(jié)核和腫瘤、類風(fēng)濕、痛風(fēng)等原因引起膝關(guān)節(jié)疼痛性疾病者；(3)有膝關(guān)節(jié)置換術(shù)史或下肢有外科手術(shù)史而影響該實(shí)驗(yàn)者；(4)不能配合完成治療或拒絕簽署知情同意書者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 溫針灸療法[7-8]

以膝眼、鶴頂、梁丘、陽陵泉、膝陽關(guān)為主穴。行痹配以膈俞、血海；痛痹配以腎俞、關(guān)元；著痹配陰陵泉、足三里；熱痹配以大椎、曲池。再根據(jù)實(shí)際情況配以局部阿是穴。穴位局部常規(guī)消毒后，采用0.30mm×30mm毫針刺入穴位，根據(jù)病情實(shí)際情況行提插捻轉(zhuǎn)等不同補(bǔ)瀉手法；留針后，將點(diǎn)燃的艾炷置于針柄之上，熱度以患者局部有溫?zé)岣卸鵁o灼痛感為佳。一般一炷燃燒約15min，連續(xù)進(jìn)行兩炷， 共30分鐘左右結(jié)束。1次/日，10次為1療程?？偣策M(jìn)行3個療程。

2.1.2 運(yùn)動療法

(1)股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：取仰臥位，雙腿伸直，膝蓋骨和腳尖垂直向上，膝蓋后方盡可能貼近地面。訓(xùn)練時股四頭肌收縮繃緊，向上提拉髕骨，堅持約8～10s，休息20 s。重復(fù)進(jìn)行15次左右為一組訓(xùn)練，2次/日，10天為一療程，持續(xù)3個療程。(2)直腿抬高訓(xùn)練：患者取仰臥位，患肢伸直，腳尖向上，患肢緩慢上抬，與地面呈300(注意不要過高和過低)，保持此體位約10s，然后緩慢勻速放下，間歇5s。重復(fù)進(jìn)行15次左右為一組訓(xùn)練，2次/日，10天為一療程，持續(xù)3個療程。(3)坐位伸膝訓(xùn)練：取坐位，身體保持自然返送，膝關(guān)節(jié)呈900左右，緩慢伸直膝關(guān)節(jié)(此過程超過4 s)，髕骨和腳尖垂直向上，踝關(guān)節(jié)盡可能向頭部背伸，注意保持大腿不離開椅子(保持5 s)，再緩慢放下(此過程超過5 s)。重復(fù)進(jìn)行15次左右為一組訓(xùn)練，2次/日，10天為一療程，持續(xù)3個療程。

2.2 對照組

對照組單純采用運(yùn)動療法治療，方法與治療組相同。

所有入組患者在治療期間不容許口服或外用任何有鎮(zhèn)痛效果的藥物?；顒右宰咂降貫橹鳎屑蛇^多上下樓梯及其他可能造成膝關(guān)節(jié)受損的動作。治療期間如出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，以休息為主。

表1 兩組患者一般資料(n)

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

依據(jù)《臨床診療指南》(物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊)[9]康復(fù)評定指標(biāo)對膝關(guān)節(jié)的疼痛、關(guān)節(jié)活動度、日常生活活動能力(ADL)進(jìn)行評定，詳見表2、3、4。

(1)膝關(guān)節(jié)疼痛程度評分(30分)：膝關(guān)節(jié)疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)[10-12]按疼痛的程度分為無痛、痛、中度痛、重度痛和劇痛五個等級，并對應(yīng)相應(yīng)的分值，分值越高病情越嚴(yán)重。

表2 膝關(guān)節(jié)疼痛評分(30)

(2)膝關(guān)節(jié)日?；顒幽芰?ADL)評分(10分)：膝關(guān)節(jié)日?；顒幽芰υu分標(biāo)準(zhǔn)以患者日常生活中坐位站起、上下樓梯、單腿站立及跑步的完成情況，將難易度分為容易、困難和不能完成，并對應(yīng)相應(yīng)的分值，積分越高病情越嚴(yán)重。

表3 膝關(guān)節(jié)日?；顒幽芰?ADL)評分

(3)膝關(guān)節(jié)活動度評分(35分)：膝關(guān)節(jié)活動度評分(JOA)標(biāo)準(zhǔn)[13]以患者完成正常坐姿，側(cè)身坐、盤腿坐等日常動作的情況為準(zhǔn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動度測定，分值越高病情越嚴(yán)重。

表4 膝關(guān)節(jié)活動度評分(JOA)(35分)

(4)臨床癥狀總積分評分：將上述三項(xiàng)臨床癥狀觀察指標(biāo)分?jǐn)?shù)累積，總分為75分，積分越高表示病情越嚴(yán)重。

3.2 統(tǒng)計學(xué)處理

治療前、后采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有統(tǒng)計均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，計量數(shù)據(jù)結(jié)果用(±s)表示，治療前、后比較采用自身配對樣本t檢驗(yàn)，兩組樣本均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 膝關(guān)節(jié)疼痛評分比較

兩組患者疼痛積分在治療后均有明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且治療后治療組與對照組積分差值相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明溫針灸療法在改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛方面優(yōu)于單純運(yùn)動療法，見表5。

表5 兩組患者治療前、后疼痛積分比較(±s)

表5 兩組患者治療前、后疼痛積分比較(±s)

注：▲與對照組比較P＜0.05，★與治療前比較P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 33 9.66±1.65 3.13±0.72★▲對照組 33 9.12±2.12 5.62±0.38★t=0.31

3.3.2 膝關(guān)節(jié)日?；顒幽芰?ADL)積分比較

兩組患者ADL積分在治療后均有明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且治療后治療組與對照組積分差值相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明溫針灸療法在改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者日常活動能力方面優(yōu)于單純運(yùn)動療法，見表6。

表6 膝關(guān)節(jié)日?；顒幽芰?ADL)積分比較(±s)

表6 膝關(guān)節(jié)日?；顒幽芰?ADL)積分比較(±s)

注：▲與對照組比較P＜0.05，★與治療前比較P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 33 3.65±0.72 1.42±0.28★▲對照組 33 3.27±0.68 2.43±0.35★t=0.53

3.3.3 膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度(JOA)積分比較

兩組患者JOA積分在治療后均有明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且治療后治療組與對照組積分差值相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明溫針灸療法在改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)活動度方面優(yōu)于單純運(yùn)動療法，見表7。

表7 兩組患者治療前、后關(guān)節(jié)活動度(JOA)積分比較(±s)

表7 兩組患者治療前、后關(guān)節(jié)活動度(JOA)積分比較(±s)

注：▲與對照組比較P＜0.05，★與治療前比較P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 33 11.75±2.56 5.48±1.20★▲對照組 33 10.68±1.87 7.57±1.15★t=0.85

3.3.4 膝關(guān)節(jié)臨床癥狀總積分比較

兩組患者治療后臨床癥狀總積分均有明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且治療后治療組與對照組積分差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明溫針灸療法在改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀方面優(yōu)于單純運(yùn)動療法，見表8。

表8 兩組患者治療前、后臨床癥狀總積分比較(±s)

表8 兩組患者治療前、后臨床癥狀總積分比較(±s)

注：▲與對照組比較P＜0.05，★與治療前比較P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 33 23.32±5.72 14.52±2.21★▲對照組 33 22.78±6.25 16.53±1.65★t=0.53

3.3.5 不良反應(yīng)

兩組實(shí)驗(yàn)對象在治療過程中，均未出現(xiàn)如意識、脈博、心率等生理指標(biāo)的不良反應(yīng)，也未出現(xiàn)其他影響實(shí)驗(yàn)正常進(jìn)行的不良情況，均順利完成了本次實(shí)驗(yàn)研究。

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)為現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)病名，是一種非炎癥性的中老年常見的慢性退變性疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的降解和軟骨細(xì)胞的凋亡。目前，中西醫(yī)對本病的治療方法較多。大多數(shù)老年人不愿接受手術(shù)治療，且手術(shù)療效有很大不確定性并存在一定的風(fēng)險，而口服中西藥物又多因各種副作用引起胃腸道功能的不適，故常導(dǎo)致治療中斷。近年來，臨床上運(yùn)用傳統(tǒng)針灸療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎越來越為廣大中老年患者所接受。

本病在中醫(yī)學(xué)中屬痹證范疇，古代醫(yī)家已對其多有論述，如《素問·長刺節(jié)論篇》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”《素問·痹論》指出：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則是屈不伸?！睔v代醫(yī)家對其發(fā)病的原因多概括為正虛和邪侵，肝腎虧虛為內(nèi)因，風(fēng)寒濕熱等病邪侵襲為外因。在內(nèi)外因素的共同作用下，膝關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不通，不通則痛進(jìn)而轉(zhuǎn)發(fā)為本病[14]。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述“腧穴所在，主治所及”理論，取膝眼、鶴頂、梁丘、陽陵泉、膝陽關(guān)諸穴以疏通局部經(jīng)脈，使氣血通暢，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外環(huán)境平衡。陽陵泉穴為足少陽膽經(jīng)之合穴，為筋之會，有舒筋通絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)的作用，“膝為筋之府”，故選筋會陽陵泉以治骨病。膝眼為治療膝關(guān)節(jié)疼痛的經(jīng)驗(yàn)穴，針刺時針體深達(dá)關(guān)節(jié)腔，具有疏通局部氣血，柔筋止痛之效。胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，梁丘為胃經(jīng)郄穴，該穴乃氣血深藏聚集之所，針刺梁丘激發(fā)氣血輸注，以達(dá)補(bǔ)益氣血，促進(jìn)全身氣血運(yùn)行之功用。再以中醫(yī)臟腑陰陽理論為基礎(chǔ)，根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證法，按感受的風(fēng)、濕、寒、熱等不同的病因，輔以活血養(yǎng)血之膈俞、血海而使之氣血行風(fēng)自滅；以健脾胃之陰陵泉、足三里，使中土旺盛而祛風(fēng)除濕行氣止痛；以益火振陽之腎俞、關(guān)元，使陽氣振奮，腎火旺盛而驅(qū)散寒邪；以清掃熱邪之大椎、曲池，使熱去邪不留而痛自止；溫針灸作為中醫(yī)特色外治法之一，是借助針體將灸的熱力滲入腧穴中，給予穴位以溫?zé)嵝源碳?，借此達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛的作用。而且，刺激 KOA關(guān)節(jié)周圍腧穴，能促進(jìn)機(jī)體釋放內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，使肌肉收縮松弛有度，從而改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)局部的氣血運(yùn)行，有效緩解患者的臨床癥狀，進(jìn)而達(dá)到改善膝關(guān)節(jié)的功能[15-16]。

現(xiàn)代研究表明，KOA發(fā)生的核心是軟骨的退行性改變，其機(jī)制是炎癥因子(TNF-ɑ、MMP—3、IL-1等)對膝關(guān)節(jié)軟骨的損傷[17]。有研究證明，溫針灸可有效治療小白兔KOA并降低關(guān)節(jié)軟骨中IL-1、TNF-ɑ和MMP-3的水平，減輕KOA關(guān)節(jié)軟骨損傷，抑制軟骨細(xì)胞凋亡，并增加II型膠原合成，從而起到緩解臨床癥狀，保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能的作用[18-19]。

運(yùn)動療法在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面也有其優(yōu)勢和良好效果，不僅能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)，加快炎癥的消退，還能預(yù)防滑膜粘連和血管翳的形成，增大關(guān)節(jié)活動范圍，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能，增加患者主動參與社會生活的能力和信心，因此運(yùn)動療法在KOA的康復(fù)治療中有著重要的意義。

但從該研究可以看出，溫針灸療法在治療KOA上的療效顯著優(yōu)于單獨(dú)運(yùn)動療法，它能更好地促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，值得向廣大KOA患者推薦。