楊玉秀

(運城護理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西 運城 044000)

0 引言

對于重度偏癱患者來說，偏癱上肢找到正確的運動感覺，做出精細(xì)的主動運動是極其困難的事情，他們只能用能運動的肌肉帶動不能運動的肢體，運動從近端向遠端擴散，產(chǎn)生連帶運動，誘發(fā)出過高的肌張力。過高的肌張力和連帶運動反過來抑制正常運動模式的恢復(fù)，最終導(dǎo)致偏癱患者特有的痙攣模式的形成，妨礙患肢正常運動能力的恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

為了研究最佳康復(fù)治療方案，特選取我院收治的80例腦卒中偏癱患者作為研究對象，探討目標(biāo)誘導(dǎo)訓(xùn)練對偏癱上肢運動功能和日常生活活動能力恢復(fù)的價值，現(xiàn)報告如下：

1 一般資料

1.1 一般資料

選取我院收治80例腦卒中偏癱患者作為研究對象，患者治療時間為2017年8月至2020年4月，隨機分為對照組和目標(biāo)誘導(dǎo)組，兩組各分配患者40例。經(jīng)CT或MRI證明，兩組患者均確診為腦卒中偏癱，且意識清楚，愿意配合治療師做康復(fù)治療。對照組男女各20例，年齡31～80歲，中位年齡(65.32±8.41)歲，中位病程(73.12±3.04)d，目標(biāo)誘導(dǎo)組40例患者中男女各20例，年齡30～82歲，中位年齡(66.24±8.12)歲，中位病程(74.24±2.12)，兩組患者基線資料基本無差別(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組患者均根據(jù)具體病情，選擇針對性臨床治療，在生命體征平穩(wěn)不影響臨床治療的情況下盡早康復(fù)介入，如，良肢位擺放、被動運動、主動-輔助運動、體位變換、醫(yī)療體操、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、行走訓(xùn)練和作業(yè)治療等。目標(biāo)誘導(dǎo)組在進行上述訓(xùn)練的同時增加目標(biāo)誘導(dǎo)訓(xùn)練。

1.2.1.1 目標(biāo)誘導(dǎo)訓(xùn)練方法如下

在患者病情允許用力的情況下，患者取仰臥位，患側(cè)上肢平放于體側(cè)床面，保證肱骨頭在關(guān)節(jié)盂里沒有半脫位。

1.2.1.1.1 患手抓握和放開訓(xùn)練

令患者放松上肢，治療師一手扶住患手，一手握患手2.3.4.5指末節(jié)向手指伸展方向牽拉指屈肌(指導(dǎo)患者找到用力的部位和運動方向)，做反復(fù)刺激，令患者感覺手指的運動并對抗?fàn)坷牧α?。拇指也用同樣的方法誘導(dǎo)。治療師要指導(dǎo)患者把力量用在手指而不是肩膀。一般患者經(jīng)過5到10天訓(xùn)練能找到手指的抓握用力。出現(xiàn)抓握收縮后，令患者做放開手指動作，對抗患手屈曲內(nèi)收痙攣。每次10分鐘，一日3到4次，直到自己能熟練做出。

在治療過程中治療師的動作和口令要配合恰當(dāng)，使患者知道要做什么動作，產(chǎn)生做動作的意念并感覺手指的運動，配合治療師的口令。主要訓(xùn)練患者大腦對手指的控制能力，產(chǎn)生運動的部位是手指。

1.2.1.1.2 肘關(guān)節(jié)屈曲和放松訓(xùn)練

在患者手能感到治療師刺激的情況下，給患手中放一重物，如水瓶(350毫升的瓶裝水)，治療師轉(zhuǎn)動水瓶加強刺激令患者抓住水瓶拿起來看，誘導(dǎo)做屈肘動作。開始時治療師幫助完成，也可以令健手輔助完成(運用聯(lián)合運動誘導(dǎo)患肢產(chǎn)生主動運動)。每次做手抬起動作后，一定要做放回原處動作，有利于肘屈肌的放松和肘伸肌的激活，平衡肌張力。每次10分鐘，一日3到4次，直到手能自如抬離床面和返回床面。

注意，治療師一定要誘導(dǎo)患者，用力順序是從上肢末端手指抓握開始，不是先抬肩，早期盡管沒有明顯的運動，治療師一定要細(xì)心體會，這是建立正確運動模式的關(guān)鍵，模式對了，后面的動作就容易多了，能收到事半功倍的效果。如果不良模式形成，改變很難。另外，偏癱患者極易出現(xiàn)挎籃模式，是因為肘屈肌張力過高引起的，經(jīng)常做肘屈肌的放松，使肘關(guān)節(jié)處于伸展位，可對抗挎籃模式的形成。

1.2.1.1.3 患肢做喝水動作訓(xùn)練

用350毫升的瓶裝水水瓶做誘導(dǎo)，水瓶比食物容易抓握。治療師幫助患者抓握水瓶，抬手，抬前臂，抬上臂直到瓶嘴移動到嘴邊，再把水瓶放回到床面(原處)，手指放開。反復(fù)練習(xí)。不要患者過分用力，先要求用力順序正確。吃喝的動作在嬰兒時期就已經(jīng)形成，通過幾十年的運用，雖然現(xiàn)在不會了，也是最容易學(xué)會，最實用的動作。

表1 2組患者一般資料比較(±s)

表1 2組患者一般資料比較(±s)

組別 n性別卒中 偏癱FMA評分/分 MBI評分/分男 女 腦梗死 腦出血 左側(cè) 右側(cè)平均年齡/歲 平均病程/d對照組 40 20 20 65.32±8.41 73.12±3.04 18 22 21 19 11.14±1.26 53.07±8.96目標(biāo)誘導(dǎo)組 40 20 20 66.24±8.12 74.24±2.12 19 21 23 17 10.87±1.78 52.96±9.05

表2 2組各時間段偏癱側(cè)上肢FMA評分(±s)

表2 2組各時間段偏癱側(cè)上肢FMA評分(±s)

組別 n 治療前 治療1個月 治療2個月 治療3個月對照組 40 11.14±1.26 20.41±1.37 37.15±2.52 41±3.47目標(biāo)誘導(dǎo)組 40 10.87±1.78 26.33±1.23 38.23±2.74 47±3.34

表3 2組各時間段MBI評分(±s)

表3 2組各時間段MBI評分(±s)

組別 n 治療前 治療1個月 治療2個月 治療3個月對照組 40 53.07±8.96 59.12±7.61 64±6.81 73.39±9.43目標(biāo)誘導(dǎo)組 40 52.96±9.05 62±5.78 73±6.75 84.81±8.71

1.2.1.1.4 肘關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練

治療師將患臂扶于肩關(guān)節(jié)屈曲90度，肘關(guān)節(jié)伸直位，治療師在患手掌根向肩部施加小小壓力，刺激伸肌興奮。再施加使肘關(guān)節(jié)屈曲的力，牽拉肱三頭肌，或者使前臂自由下落，令患者對抗，誘發(fā)伸肘肌肉主動運動。反復(fù)練習(xí)，一般患肢訓(xùn)練5到6天能找到感覺。在伸肘肌肉出現(xiàn)運動時，令患者雙手捧起一個籃球上舉，做到肘關(guān)節(jié)伸直(開始治療師給予輔助)。在能做到上舉時令患者數(shù)數(shù)計時間，能保持10秒鐘最好。一般患者經(jīng)過5到10天訓(xùn)練，都能保持肘關(guān)節(jié)伸直上舉10秒以上。令患者把球放到額頭上再舉起。每次練習(xí)10分鐘，1日3到4次。

1.2.1.1.5 肩關(guān)節(jié)的屈曲、伸展、內(nèi)收、外展

和環(huán)轉(zhuǎn)動作訓(xùn)練 治療師把自己的手放在患者面前不同的位置，令患者肘關(guān)節(jié)伸直捧球觸及。一次練習(xí)10分鐘，一日3次。

1.2.1.1.6 患者臥位做熟練的動作，就改為坐位做，推磨砂板，抓木釘都是有目標(biāo)誘導(dǎo)的好訓(xùn)練方法；站立平衡達三級的患者，可站著用患肢或輔助患肢做掛圈、滾球動作。在練習(xí)上肢的主動運動時，動作順序一定是從手先動開始，不是身體帶動上肢做。

1.2.2 評定指標(biāo)

2組治療前、治療1個月，治療2個月和治療3個月后均采用FMA量表評定患側(cè)上肢運動功能和用改良MBI量表評定患者日常生活活動能力。所有評定過程均由專業(yè)人員負(fù)責(zé)。

1.2.2.1 Fugl-meyer(FMA)上肢運動功能評定

通過要求患者進行一系列的動作來檢查患者腦損傷后不同恢復(fù)階段肢體反射狀態(tài)、屈伸協(xié)同運動和選擇性分離情況。具體包括：①上肢反射活動；②屈肌共同運動；③伸肌共同運動；④伴有共同運動的活動；⑤分離運動；⑥正常反射活動；⑦手指共同運動；⑧協(xié)調(diào)性與速度；⑨腕穩(wěn)定性。每級評分為3級(0-2)，總分66分[1]。分?jǐn)?shù)越高表示運動能力越好。

1.2.2.2 改良Barthel指數(shù)(MBI)

主要用于評定患者日常生活活動情況。具體包括：進食、洗澡、修飾、更衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走和上下樓梯共10項評估項，總分100分[2]。分?jǐn)?shù)越高表示日常生活活動能力越強。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

治療一個月，兩個月和三個月后兩組患者偏癱側(cè)上肢FMA和MBI評分比較。

2.1 兩組患者偏側(cè)上肢FMA評分較治療前及每治療一個月前均提高(P＜0.01)；組間比較， 目標(biāo)誘導(dǎo)組較對照組相同治療時間段FMA評分明顯提高，差異具有統(tǒng)學(xué)意義(P＜0.01),見表2。

2.2 兩組患者MBI評分較治療前及每治療一個月前均提高(P＜0.01)；組間比較，目標(biāo)誘導(dǎo)組較對照組相同治療時間段MBI評分明顯提高，差異具有統(tǒng)學(xué)意義(P＜0.01),見表3。

3 討論

腦卒中后出現(xiàn)偏癱多是由于上運動神經(jīng)元損傷綜合征所導(dǎo)致的，臨床上常以痙攣，肌力減退和各種主動運動的控制和協(xié)調(diào)能力受損為主要表現(xiàn)[3]。傳統(tǒng)易化技術(shù)對偏癱患肢康復(fù)治療運用神經(jīng)發(fā)育治療，肢體運動能力的恢復(fù)順序是從近端到遠端。治療過程是先肩部，再肘部，最后是手運動。上肢功能活動也是從近端發(fā)起，常?？吹交颊邽榱颂鹨恢皇侄Ц甙雮?cè)身體，患側(cè)上肢以連帶形式運動，手指和手腕還是垂或者處于痙攣狀態(tài)不會產(chǎn)生主動活動。

患者傾向用不正確的肌肉去完成特殊的運動作業(yè)：為了運動的需要，患者可能過強地收縮肌肉，以代替控制不良；患者可能運動正常側(cè)，而非患側(cè)；患者可能活動正確的肌肉，但肌肉間的空間和時間的動態(tài)關(guān)系紊亂，患者嘗試做的運動與他所期望的效果相反[4]，異常運動的結(jié)果強化了痙攣。在上肢的康復(fù)訓(xùn)練過程中誘導(dǎo)患側(cè)正確用力顯得尤為重要。有目標(biāo)誘導(dǎo)的活動就容易完成，比如，要患者抬起手不容易，而要他用手去碰水瓶就容易做到。究其原因，此時患者的注意力在手上 有利于大腦對手的控制[5]。

日常生活活動能力是指獨立應(yīng)對日常生活活動的能力，是對身體客觀狀況的衡量[6]，然而，腦卒中者的日常生活活動能力常常會受到患肢功能、病情及預(yù)后的影響。重新學(xué)習(xí)那些對患者有意義的現(xiàn)實生活活動，最大限度的提高生活技能，實現(xiàn)自我照顧，回歸家庭和社會是腦卒中偏癱患者最重要的康復(fù)目的。目標(biāo)誘導(dǎo)訓(xùn)練就是在治療師幫助下練習(xí)那些中風(fēng)前所熟悉的作業(yè)。

本次研究結(jié)果顯示，治療一個月，兩個月和三個月兩組患者FMA和MBI評分較治療前及每治療一個月前均有提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；組間比較，目標(biāo)誘導(dǎo)組患者日常生活活動能力FMA和MBI評分較對照組相同治療時間段評分明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。分析其原因發(fā)現(xiàn)，喝水動作是一種主動訓(xùn)練方式，充分調(diào)動患者主動訓(xùn)練的積極性，更加準(zhǔn)確地執(zhí)行肢體功能訓(xùn)練。強調(diào)主動參與和有目標(biāo)運動訓(xùn)練是中樞神經(jīng)損傷后最有效的訓(xùn)練方法，對調(diào)整中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，形成最佳運動模式起著重要作用。

通過上述實驗證明，腦卒中偏癱患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加目標(biāo)誘導(dǎo)訓(xùn)練，能在短時間內(nèi)使患者找到正確運動的感覺，產(chǎn)生精細(xì)主動運動，能夠有效的改善偏癱上肢的運動能力，提高患者日常生活活動能力。目標(biāo)誘導(dǎo)訓(xùn)練 是促進腦卒中偏癱患者上肢功能恢復(fù)的一個簡單易行，經(jīng)濟實用，效果明顯的康復(fù)治療方法。