尹瑞娟，張 婷，王小煥，徐永紅

(上海長征醫(yī)院 上海市200003)

創(chuàng)傷性腦損傷患者的神經(jīng)功能恢復(fù)一直是臨床關(guān)注的熱點，創(chuàng)傷性腦損傷可能會導(dǎo)致成年患者在認(rèn)知、行為、溝通、情感和身體功能方面發(fā)生多種障礙。患有認(rèn)知障礙的患者可能會發(fā)生記憶、注意力、執(zhí)行功能、理解和處理速度方面的問題，配合治療能力變差，影響神經(jīng)功能恢復(fù)[1]?！叭灰惑w”護(hù)理模式，即醫(yī)生、護(hù)士、患者根據(jù)患者具體情況共同制定個性化護(hù)理流程，進(jìn)行無縫隙護(hù)理。目前此模式已廣泛應(yīng)用于多種疾病的臨床護(hù)理中并取得了滿意療效[2-3]。本研究采用“三位一體”護(hù)理對創(chuàng)傷性腦損傷合并認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行干預(yù)，觀察神經(jīng)功能及認(rèn)知功能的恢復(fù)情況，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月1日～2019年10月31日收治的98例創(chuàng)傷性腦損傷住院患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭部MRI或CT確診存在顱腦損傷[4]；②有明確的腦創(chuàng)傷史，受傷時間≤6個月：③入院時評估存在慢性認(rèn)知功能障礙者且簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分<20分；④年齡18～55歲；⑤意識清醒，病情穩(wěn)定；⑥既往無認(rèn)知功能障礙及精神疾病史；⑦知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有認(rèn)知功能障礙；②有精神疾病史；③意識不清；④有語言交流障礙；⑤近3個月內(nèi)服用過抗精神病藥物。隨機(jī)分為觀察組48例和對照組50例。觀察組男25例、女23例，年齡18～54歲；病程1～6個月；受教育程度：初中20例，高中及以上28例。對照組男28例、女22例，年齡18～55歲；病程1～5個月；受教育程度：初中23例，高中及以上27例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒凹覍賹ρ芯績?nèi)容均知曉并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括康復(fù)護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員積極提供護(hù)理服務(wù)，并與患者及患者家屬保持交流和溝通，進(jìn)行答疑解惑，消除患者不良情緒，使其積極配合后續(xù)治療。肢體功能訓(xùn)練需在疾病治療早期進(jìn)行，首先進(jìn)行被動訓(xùn)練，逐步增加運動強(qiáng)度，充分放松痙攣的肌肉，可有效預(yù)防關(guān)節(jié)肌肉攣縮。病情穩(wěn)定后以邁步訓(xùn)練、立位平衡訓(xùn)練和日常生活訓(xùn)練為主，實施主動肢體運動訓(xùn)練康復(fù)。

1.2.2 觀察組 采用醫(yī)、護(hù)、患“三位一體”護(hù)理干預(yù)，協(xié)調(diào)醫(yī)生、護(hù)士及患者三者之間的關(guān)系，實現(xiàn)“三位一體”無縫隙護(hù)理。①成立“三位一體”管理小組：小組成員工作年限≥3年，包括醫(yī)生2名、護(hù)士3名、護(hù)士長1名，為患者制定護(hù)理計劃，并動態(tài)評估患者健康情況。出院后，小組成員采用電話或微信等方式與患者及家屬保持聯(lián)系，由家屬將患者術(shù)后恢復(fù)情況及康復(fù)效果及時準(zhǔn)確反饋給醫(yī)護(hù)人員。②神經(jīng)功能康復(fù)：患者在醫(yī)生、護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行疾病治療的早期訓(xùn)練，患者家屬配合監(jiān)督其肢體功能訓(xùn)練，待病情穩(wěn)定后以邁步訓(xùn)練、立位平衡訓(xùn)練及日常生活運動訓(xùn)練為主。③認(rèn)知護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員需評估患者的認(rèn)知能力，護(hù)理患者盡量以注意力、組織和執(zhí)行功能解決問題。如在病房中張貼“康復(fù)護(hù)理時間表”，護(hù)士進(jìn)入病房時提問患者回答此表內(nèi)容，鼓勵患者自行記錄康復(fù)護(hù)理時間，使患者增強(qiáng)參與感與疾病認(rèn)知度。④改善交流能力：改變護(hù)理人員的提問方式，協(xié)助患者溝通，解釋病因，醫(yī)護(hù)人員與患者交流時盡量保持談話內(nèi)容簡潔并重復(fù)，提高患者的注意力。⑤行為管理：建立結(jié)構(gòu)化的日常生活任務(wù)安排表，執(zhí)行任務(wù)時需減少周圍環(huán)境刺激，為患者營造安靜的環(huán)境來完成日常生活任務(wù)。⑥健康教育：醫(yī)護(hù)人員定期對患者及家屬進(jìn)行腦損傷康復(fù)知識教育，改變教學(xué)時間、頻率或持續(xù)時間；評估患者和家庭成員的學(xué)習(xí)情況。⑦家庭干預(yù)管理：小組成員動員一切患者家庭關(guān)系，為患者的康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理提供親情支持和情感安撫，增強(qiáng)患者治療信心，鼓勵患者與家屬交流等。

1.3 評定指標(biāo) ①神經(jīng)功能：入院時及出院后3個月，采用哥拉斯哥預(yù)量表(GOS)評估患者的預(yù)后情況[5]：GOS分值范圍0～5分，分值越低表明預(yù)后越差。②獨立生活能力：入院時及出院后3個月，采用功能獨立性評定(FIM)量表評估患者獨立生活能力[6],總分18～126分，分為完全依賴、部分獨立、完全獨立。③認(rèn)知功能：采用MMSE和Loewenstein認(rèn)知功能評定表(LOTCA)評價患者認(rèn)知功能。MMSE總分0～30分，分值越低表明認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。LOTCA評定內(nèi)容包括7 項，總分為115 分。根據(jù)總分比較兩組的認(rèn)知功能改善情況。④護(hù)理滿意度：在創(chuàng)傷性顱腦損傷疾病治療結(jié)束后，采用本院自制的護(hù)理滿意度評分表進(jìn)行評分調(diào)查，滿分為100分。<60分為不滿意，60～80分為基本滿意，>80分為滿意。護(hù)理滿意度(%)=(基本滿意例數(shù)+滿意例數(shù)) /總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組GOS、FIM評分比較 見表1。

表1 兩組GOS、FIM評分比較(分，

2.2 兩組MMSE、LOTCA評分比較 見表2。

表2 兩組MMSE、LOTCA評分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

本研究采用“三位一體”護(hù)理進(jìn)行醫(yī)、護(hù)、患合作康復(fù)護(hù)理。醫(yī)務(wù)人員在患者住院期間對其認(rèn)知的干預(yù)可在離院后得到延續(xù)。使用有效的溝通技巧尤為重要，與沒有溝通障礙的患者相比，存在溝通障礙的患者治療配合能力較差，發(fā)生不良事件的風(fēng)險更高。此外，溝通與護(hù)理質(zhì)量有關(guān)，有效的醫(yī)患溝通可增加患者對治療方案的依從性。在教育和家庭干預(yù)方面，本研究利用醫(yī)、護(hù)、患的合作能力，完成了患者及其家屬的健康教育及家庭護(hù)理任務(wù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組出院后3個月GOS、MMSE、LOTCA、FIM量表評分均高于入院時(P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.01)；觀察組護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.01)。表明神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理及“三位一體”護(hù)理都能取得一定的護(hù)理效果，但兩組護(hù)理效果存在差異。經(jīng)過“三位一體”護(hù)理后，患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能、獨立生活能力、護(hù)理滿意度均得到提升，“三位一體”護(hù)理結(jié)合認(rèn)知護(hù)理、溝通訓(xùn)練、行為管理、教育和家庭干預(yù)指導(dǎo)的方法能達(dá)到較理想的護(hù)理效果，與以往研究[7]結(jié)果相符。

綜上所述，對創(chuàng)傷性腦損傷認(rèn)知功能障礙患者采用“三位一體”護(hù)理，可有效改善患者神經(jīng)功能和認(rèn)知功能，提高患者獨立生活能力，預(yù)后效果較好。但是本研究仍存在局限性。由于患者接受的護(hù)理干預(yù)方法不同，研究未能實現(xiàn)完全盲法驗證；本研究納入的樣本量較小，檢驗效能偏低；研究中患者出院后3個月的隨訪數(shù)據(jù)尚不能推斷治療的長期效果，缺乏更長時間的隨訪結(jié)果數(shù)據(jù)對比。