于立洋，史云霞，王晴晴，李 瑞

(河南省人民醫(yī)院 河南鄭州450003)

動脈硬化性閉塞癥(ASO)是全身性動脈內膜及中層發(fā)生改變，造成遠端血流減少或中斷的缺血性疾病，好發(fā)于下肢，表現(xiàn)為患肢疼痛、缺血等[1]。手術治療是重要手段，但術后飲食不節(jié)、鍛煉不規(guī)律及出院后松懈疾病管理等均影響康復效果。因此，如何確保ASO術后康復積極性、持續(xù)性、有效性，成為研究重點。德國心理學家艾賓浩斯繪制的“遺忘曲線”反映了人腦學習記憶的遺忘規(guī)律。研究顯示，所學知識如果不及時回顧，1周后記憶率可下降至13%，而按遺忘規(guī)律回顧，1周后可保留86%[2]。已有研究將“遺忘曲線規(guī)律”納入糖尿病、血管性癡呆、惡性腫瘤等護理干預中，效果理想[3-5]。本研究則探討基于遺忘曲線規(guī)律的自我管理配合功能鍛煉對下肢ASO患者術后康復的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法選取2018年5月1日～2019年5月31日本院收治的124例下肢ASO患者為研究對象。納入標準：①符合ASO診斷標準[6]，經(jīng)血管CTA、動靜脈彩超檢查確診為下肢ASO；②年齡50～75歲；③單側肢體發(fā)病；④有手術指征，首次行下肢手術治療；⑤術后住院時間>7 d；⑥知情同意。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等功能障礙；②認知、溝通障礙；③精神疾病、依從性差；④惡性腫瘤；⑤嚴重感染、凝血功能障礙；⑥出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。按隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各62例。研究組男51例、女11例，年齡(61.54±8.47)歲；體質指數(shù)(BMI) (23.34±4.56)；術后住院時間(9.85±1.63)d;受教育程度：初中及以下17例，高中/中專26例，大專及以上19例；吸煙量：1～10支/d 16例，>10支/d 33例；病程：首發(fā)16例，1年內24例，>1年22例；發(fā)病部位：左下肢32例，右下肢30例；手術方式：單純球囊擴張9例，人工血管搭橋19例，球囊擴張+支架置入34例。對照組男49例、女13例，年齡(62.05±8.53)歲；BMI(23.72±4.61)；術后住院時間(10.07±1.74)d;受教育程度：初中及以下15例，高中/中專27例，大專及以上20例；吸煙量：1～10支/d 17例，>10支/d 30例；病程：首發(fā)14例，1年內27例，>1年21例；發(fā)病部位：左下肢29例，右下肢33例；手術方式：單純球囊擴張10例，人工血管搭橋16例，球囊擴張+支架置入36例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組行術后常規(guī)護理。包括用藥指導、環(huán)境護理、常規(guī)健康教育等；發(fā)放出院健康注意事項手冊，囑定期復診；出院后常規(guī)門診(1次/月)、電話隨訪(1次/月)。研究組在常規(guī)護理基礎上行基于遺忘曲線規(guī)律的自我管理配合功能鍛煉護理。①成立干預小組：由1名護士長(組長)、1名主治醫(yī)師、1名副主任護師、2名主管護師、2名護師、3名護士構成。組長負責統(tǒng)一培訓，指導解決干預問題；主治醫(yī)師分析患者病情，給予用藥、康復建議，審核康復方案；副主任護師、主管護師制定、落實康復方案；護師、護士負責隨訪，指導、督查患者康復過程。②確立干預時間：根據(jù)德國心理學家艾賓浩斯記憶遺忘趨勢，同時參考“遺忘曲線規(guī)律”在血液透析、血管性癡呆、惡性腫瘤等患者中的應用研究，結合下肢ASO患者術后治療護理安排，將干預時間確立為術后1、3、5、7 d及出院前1 d、出院時、出院后隨訪。③干預內容：a.術后1 d。講解疾病危害因素，指導健康飲食，引導樹立健康生活模式。教會患者觀察患肢皮溫、皮色情況及脈搏強度，若皮溫降低、皮膚發(fā)紺、術肢腫脹，及時告知醫(yī)生處理。指導足部護理，保持足部干燥清潔，溫水洗腳，避免燙傷。指導進行功能鍛煉A1階段，即家屬給予肌肉按摩(15～30 min/次，2～3次/d)、關節(jié)被動運動(上肢與下肢健側屈、伸、展、收，15～20 min/次，2～3次/d)。b.術后3 d。回顧性提問術后1 d自我管理與功能鍛煉內容，糾正錯誤方式。指導患肢保護，禁冷、熱刺激；以圖文方式講解并發(fā)癥表現(xiàn)及自我預防方式。囑戒煙、保持規(guī)律睡眠。指導功能鍛煉A2階段，關節(jié)主動運動，并加以床邊坐立、站立(各10～15 min/次，2～3次/d)。c.術后5 d。回顧性提問術后1、3 d內容。強化健康教育，觀察恢復情況。指導進行功能鍛煉B階段，由床邊行走過渡至上下樓行走(100 m/次，2次/d)。d.術后7 d、出院前1 d?；仡櫺蕴釂栃g后3、5 d內容。了解患者康復情況，糾正自我管理。根據(jù)患者恢復狀態(tài)循序漸進增加鍛煉時間與頻率(C階段)。e.出院時?；仡櫺蕴釂栃g后1 d～出院前1 d的恢復事項。深化健康教育。根據(jù)患者恢復情況制定出院后自我管理與功能鍛煉計劃(D階段：步行、Buerger運動等)，指導記錄健康日記(飲食、睡眠、吸煙情況、鍛煉時間等)，囑按時復診。f.出院后。電話隨訪為出院后1周、1個月、2個月、3個月各1次，門診隨訪每月1次。每次隨訪回顧性提問上一階段的疾病管理與康復鍛煉情況。主要干預流程見圖1。④強化干預過程：整個干預中引導家屬發(fā)揮監(jiān)督、促進作用，督促患者管理生活習慣與疾病狀況，幫助患者進行功能鍛煉，鼓勵患者保持良好心態(tài)促進功能恢復等。

1.2.2 質量控制 干預前研究者通過咨詢專家、查閱相關文獻、結合患者接受治療與護理的情況，制定干預方案，并經(jīng)預實驗完善方案；研究組與對照組患者病區(qū)分別在不同樓層，避免研究對象相互沾染，保證干預評價結果有效。

1.2.3 評價方法 ①自我護理能力量表(ESCA)[7]：包括自我概念(8條目)、自護責任感(6條目)、自護技能(12條目)、健康知識水平(17條目)，0～4分/條目，共172分，評分越高表示自護能力越好。②Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)[8]：包括7個項目，共17個條目，0～2分/條目，總計34分，評分越高表示下肢運動功能越好。③Barthel指數(shù)評定量表(BI)[9]：包括如廁、進食、穿衣、步行等10個條目，0～100分，評分越高表示患者獨立能力越強，日常生活能力越好。④生活質量評估量表：參考相關文獻[10]制定的《下肢動脈硬化性閉塞癥患者生活質量評定量表》，包括情緒功能、與醫(yī)護的關系、社會支持、身體狀況、日常生活及其他方面等維度，共42條目，總分180分，評分越高表示生活質量越好。

1.2.4 資料收集方法 采用問卷調查法，由2名主管護師(非本研究干預人員)分別在術后1 d、出院時、出院后1個月、出院后3個月評估，在征得患者知情同意后逐個發(fā)放問卷進行調查，采用統(tǒng)一指導語(避免暗示性語言)引導患者按要求填寫，對于填寫不便者可由照看家屬輔助填寫；問卷當場回收、核對，調查者簽字。本研究共發(fā)放124份問卷，收回有效問卷124份，有效回收率100%。

2 結果

2.1 兩組ESCA、生活質量評分比較 見表1。

表1 兩組ESCA、生活質量評分比較(分，

2.2 兩組FMA、BI評分比較 見表2。

表2 兩組FMA、BI評分比較(分，

3 討論

遺忘曲線規(guī)律認為，個體在學習中通常按照“先快后慢”的順序遺忘。且據(jù)文獻報道，在對所學知識不進行及時回顧情況下，1 d后記憶率僅達36%，若按遺忘曲線規(guī)律復習，1 d后記憶率可達98%[11]。美國護理學者Mishel認為，患者機體功能受損，疼痛、活動受限等癥狀將嚴重影響其正常社會活動，降低其自我護理能力，同時影響生活質量。且美國護理理論家Orem表示，沒有良好的自我認知及概念，自然會影響自我護理能力。而基于遺忘曲線規(guī)律的自我管理通過反復教育、訓練，最大限度強化記憶，不斷鞏固自我管理教育內容，能夠使患者認識到個體對自身健康的責任，主動參與自我照顧及治療護理中，對飲食、起居、患肢管理、皮膚保護等主動安排，同時配合功能鍛煉可增強自我保健意識。相關研究表明，個體健康認知的轉變是提升自我護理能力的重要契機[12]。本研究中，研究組出院時及出院后1、3個月ESCA評分均優(yōu)于對照組(P<0.01)。通過反復回顧自我管理教育內容，患者可不斷鞏固自我護理成果；且該干預密切了醫(yī)護人員與患者的聯(lián)系，有助于及時糾正不當管理方式，確保自我護理正確性；而院外與院內回顧方式基本相同，利于患者接受，并習慣性、連續(xù)性鞏固自我管理知識，保證自我護理的持續(xù)性，進而整體增強自護能力。此外，配合功能鍛煉將有助于滿足自我護理管理的機體功能需求，進而提升自護能力。

下肢ASO患者術后康復涉及較長過程，且需配合有效的疾病管理與康復鍛煉?；谶z忘曲線規(guī)律的自我管理配合功能鍛煉的干預方式中，一方面通過反復強化自我管理教育提升自我管理效果，其中戒煙可減少煙堿、尼古丁對血管的強烈刺激；足部、皮膚管理可及時發(fā)現(xiàn)異常并處理，減少不良后果；并發(fā)癥預防可降低血管再狹窄、截肢、心肌梗死等發(fā)生率，減少術后康復阻礙因素；心理干預可幫助患者自我調節(jié)心緒，提高疾病管理、功能鍛煉依從性。美國華人康復醫(yī)師協(xié)會(AACRP)指出，康復鍛煉除確保有效性外，還應格外注重持續(xù)性，這將影響康復效果?；仡櫣δ苠憻捰兄诨颊咴谏弦浑A段基礎上鞏固、加強機體鍛煉，確保記憶的延續(xù)性、鍛煉的持續(xù)性。而健康認知、管理意識、心理狀態(tài)的轉變利于促使患者遵循醫(yī)院制定的康復方案持續(xù)功能鍛煉，進而提高鍛煉效果[13]。此外，本研究發(fā)揮家屬的督促效用，以便觀察管理的正確性，監(jiān)督鍛煉的連續(xù)性，利于鞏固干預效果，進一步改善患者康復效果。

下肢ASO術患者承受疾病、手術、術后康復的壓力，機體功能、活動能力受影響的同時，也會增加心理壓力，均影響生活質量。本研究中，研究組出院時及出院后1、3個月生活質量評分均優(yōu)于對照組(P<0.01)，提示干預效果顯著。遵循遺忘曲線規(guī)律循序漸進加強自我管理與功能鍛煉可提高患者術后康復的希望水平；干預人員的反復指導、督查以及持續(xù)隨訪促使患者與醫(yī)護人員關系密切化，對于康復遇到的問題能夠及時咨詢并得到指導，滿足了身體狀況正性改善的需求；家屬參與式干預可發(fā)揮社會支持效應，滿足患者親情激勵需求，獲取情感充實體驗。而通過強化記憶的方式促使患者通過音樂、視頻等途徑改善情緒，有利于自我情緒管理，保持良好心境狀態(tài)。此外，相關研究表明，自我管理能力、生活活動能力是影響術后生活質量的重要因素[14]。故研究組生活質量的改善考慮也與自護能力、下肢運動功能、日常生活能力的提高有關。

基于遺忘曲線規(guī)律的自我管理配合功能鍛煉應用于下肢ASO術患者效果顯著，但本研究缺乏對患者心理層面的針對性評估，且樣本量較少，今后仍有待擴大樣本研究與檢驗。