鐘秀卿，李玉珠，趙雅麗，劉國安

(江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院眼科，廣東 江門 529100)

白內(nèi)障是由于晶狀體蛋白變性渾濁，光線無法正常投射至視網(wǎng)膜上，引起視力減退或喪失。超聲乳化吸出渾濁晶體加人工晶體植入術(shù)是治療白內(nèi)障的有效方式，具有術(shù)后視力恢復(fù)快、組織切口小、角膜散光發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[1]。白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)狀況除與已知的基礎(chǔ)疾病、眼底病變狀況、手術(shù)操作等因素有關(guān)[2]，還與視力訓(xùn)練有關(guān)。Teach-back是雙向信息傳遞的教育模式，該方法在歐美等發(fā)達(dá)國家被廣泛應(yīng)用，且取得了滿意效果[3-4]，在我國尚處于起步階段。本研究將Teach-back教育聯(lián)合技能訓(xùn)練應(yīng)用于老年白內(nèi)障患者，旨在提升視力并改善自我效能。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為我院接收的白內(nèi)障患者；②年齡>60周歲；③語言、理解及聽力正常；④均接受超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療；⑤知情并同意本研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重影響視覺功能的其他眼科疾??；②藥物或酒精依賴患者；③既往有抗焦慮、抗抑郁藥物應(yīng)用者；④精神疾??；⑤認(rèn)知功能障礙；⑥伴其他嚴(yán)重疾病。

1.2 一般資料

將我院2019年1月至2020年4月接收的老年白內(nèi)障患者80例作為研究對象，采用Excel 2010軟件編號(hào)1～80，隨機(jī)抽取其中40個(gè)編號(hào)作為對照組，其余為觀察組，按患者入組先后順序?qū)?yīng)編號(hào)實(shí)現(xiàn)隨機(jī)分組。對照組男18例，女22例；年齡62～81歲，平均(75.42±6.19)歲；文化程度：初中及以下24例，高中及中專11例，大專及以上5例；病程1～6年，平均(2.82±0.51)年；晶狀體核硬度分級(jí)：Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)15例；術(shù)前視力0.02～0.30，平均(0.18±0.05)；基礎(chǔ)疾病：高血壓9例，糖尿病7例，COPD 4例。觀察組男16例，女24例；年齡61～85歲，平均(75.98±6.64)歲；文化程度：初中及以下26例，高中及中專8例，大專及以上6例；病程1～7年，平均(2.60±0.58)年；晶狀體核硬度分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)18例；術(shù)前視力0.03～0.28，平均(0.16±0.04)；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病8例，COPD 3例。兩組患者年齡、性別、文化程度、晶狀體核硬度分級(jí)及基礎(chǔ)疾病比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.3 方法

兩組患者均給予白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療。對照組術(shù)前行常規(guī)輔助檢查(雙眼裂隙燈、眼底鏡、眼壓、眼部A超和B超、血常規(guī))、健康教育、飲食指導(dǎo)、心理指導(dǎo)等。術(shù)前24h滴注抗生素眼藥水，每次間隔6h，4次/d，預(yù)防手術(shù)感染。術(shù)后5d內(nèi)叮囑患者盡量臥床休息，防止眼部碰撞，禁止任何顱內(nèi)壓增高的活動(dòng)，如彎腰、低頭等，并向患者講解眼內(nèi)壓增高將造成的危害，提升配合依從性。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施Teach-back健康教育聯(lián)合技能訓(xùn)練。

1.3.1 技能訓(xùn)練

(1)正確滴眼藥水。第一步：滴眼藥水之前將手洗凈，避免細(xì)菌進(jìn)入眼內(nèi)。第二步：取仰臥或坐位，揚(yáng)頭，眼球向上轉(zhuǎn)(向頭頂方向看)，一手拿眼藥水瓶，另一手輕輕向下拉下眼瞼(下眼皮)，將眼藥水滴入下穹窿結(jié)膜囊內(nèi)(可以點(diǎn)到下方的白眼球上，不要點(diǎn)在黑眼球上)，滴完眼藥水以后用手指捏住鼻淚管的開口處，防止眼藥水流到口中。第三步：閉眼休息2～3min，擦干凈多余的藥水。

(2)睡前正確涂眼膏。洗凈雙手，取坐位或仰臥位，頭部后仰，眼往上望，用手指輕輕拉開下眼瞼，將藥膏擠進(jìn)眼袋內(nèi)，擠入量以綠豆粒大小為宜，注意眼膏管不要觸及眼瞼及眼球；藥膏涂完后眨眼數(shù)次，然后輕輕按摩眼瞼2min，使藥膏分布均勻；最后用脫脂棉擦去眼外多余藥物。

(3)遠(yuǎn)方凝視訓(xùn)練。術(shù)后2周指導(dǎo)患者于戶外尋找6～10m左右的草或綠樹，囑咐患者眼睛注視目標(biāo)，集中精力凝視辨認(rèn)草葉或樹葉的輪廓；30s后于視野前方30cm處，抬手遮擋視野，看掌心手紋方向；5s后，將視野重新切回植物，如此反復(fù)持續(xù)10min，每日持續(xù)3次。

(4)行走訓(xùn)練?；颊咝g(shù)后首次下床行走需在專人指導(dǎo)下完成。護(hù)士手扶患者肩部協(xié)助坐起，雙腿置于床沿，坐起后無頭暈、疼痛、惡心、呼吸困難等不適后，一手扶患者腋下，一手扶患者腰部，協(xié)助其床邊站立。術(shù)后早期行走需借助助行工具(手杖、肘杖、支撐拐、標(biāo)準(zhǔn)型助行架、助行椅、助行臺(tái)等)，指導(dǎo)患者正確運(yùn)用助行工具，讓患者在行走訓(xùn)練中建立良好的行走感覺、獨(dú)立行走技巧，行走訓(xùn)練過程中可設(shè)置簡易障礙，鍛煉患者的繞障礙行走及方位判斷技巧。

(5)生活技能訓(xùn)練。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食、穿衣、沐浴、自行如廁等簡易生活功能。訓(xùn)練前結(jié)合患者病情、全身功能狀況及個(gè)人的需要、愿望，制定切實(shí)的生活技能恢復(fù)訓(xùn)練方法，循序漸進(jìn)。

1.3.2 Teach-back健康教育

在完成白內(nèi)障患者技能訓(xùn)練指導(dǎo)后，實(shí)施Teach-back健康教育，全程由管床護(hù)士實(shí)施，并注意關(guān)心、關(guān)愛的語氣及態(tài)度，結(jié)合患者的文化水平、理解及認(rèn)知水平，運(yùn)用通俗易懂的語言，輔助情景演練，加深患者對相關(guān)技能訓(xùn)練的記憶程度。

(1)信息傳遞。Teach-back健康教育圍繞患者術(shù)后視力恢復(fù)訓(xùn)練及技能訓(xùn)練展開，管床護(hù)士按照相關(guān)訓(xùn)練技巧、實(shí)施方法、頻率順序逐一向患者傳遞信息，重點(diǎn)內(nèi)容反復(fù)宣教。

(2)評(píng)估效果。宣教完畢后讓患者用自己的語言復(fù)述相關(guān)訓(xùn)練技巧、實(shí)施方法及頻率內(nèi)容，同時(shí)管床護(hù)士向患者提問，如：“請你演練正確滴眼藥水1次”。

(3)澄清糾正?；颊邚?fù)述或演練完畢后，對掌握良好的地方提出表揚(yáng)及肯定，對其中的錯(cuò)誤給予糾正，加深患者對健康教育內(nèi)容的掌握程度。

(4)確認(rèn)掌握。重復(fù)評(píng)估效果步驟，確認(rèn)患者掌握了所有信息，即可復(fù)述、演示所有的內(nèi)容；否則重復(fù)1～3步。

(5)鼓勵(lì)堅(jiān)持。任何技能訓(xùn)練及健康教育的內(nèi)容均需患者以良好的依從性加以維持才能獲得滿意效果。在技能訓(xùn)練實(shí)施中，管床護(hù)士加強(qiáng)對患者的監(jiān)督，耐心與患者溝通，強(qiáng)調(diào)良好依從性對視力及生活功能恢復(fù)的重要性。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的視力。

(2)采用德國心理學(xué)家開發(fā)的一般自我效能感量表(GSS)[5]，該表包含10個(gè)選項(xiàng)，受試者依據(jù)自身狀況作答，采用Link 4級(jí)評(píng)分法，不同意(1分)、不確定(2分)、同意(3分)、非常同意(4分)，10個(gè)問題回答完畢后匯總得分，得分越高提示自我效能感越好。該量表經(jīng)測試克朗巴赫α系數(shù)為0.75～0.94[6]，測試時(shí)間為術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組視力比較

兩組患者術(shù)后3個(gè)月的視力顯著高于術(shù)前(P均<0.05)，觀察組術(shù)后3個(gè)月的視力顯著高于對照組同期(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的最佳矯正視力比較

2.2 兩組GSS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后3個(gè)月的GSS評(píng)分顯著高于術(shù)前(P均<0.05)；觀察組術(shù)后3個(gè)月的GSS評(píng)分顯著高于對照組同期(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的GSS評(píng)分比較分)

3 討 論

白內(nèi)障與遺傳、環(huán)境因素、年齡、局部營養(yǎng)障礙、免疫代謝損傷、中毒、輻射等因素引起的晶狀體代謝紊亂、晶狀體蛋白變性渾濁有關(guān)。白內(nèi)障以視力下降及視物模糊為臨床表現(xiàn)，2010年WHO流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球約3900萬為盲人，其中白內(nèi)障占比51%[7]。Bourne等[8]對全球已報(bào)道的視力障礙相關(guān)資料分析得出，2015年7.33億人群中，3600萬為盲人，其中白內(nèi)障比例約為45%。手術(shù)是白內(nèi)障的唯一有效治療方式，經(jīng)手術(shù)將渾濁的晶狀體摘除，植入人工晶狀體，讓外界的光線可重新被感知，讓白內(nèi)障患者重新復(fù)明。一項(xiàng)對接受手術(shù)治療的白內(nèi)障患者調(diào)查[9]發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障患者普遍伴有明顯的負(fù)面情緒，術(shù)后1年的SRQ-20負(fù)面情緒因子得分顯著低于術(shù)前；術(shù)后1年患者的社會(huì)活動(dòng)量(有薪工作時(shí)間、社區(qū)無薪工作時(shí)間)明顯高于術(shù)前。

傳統(tǒng)的健康教育是單向灌輸式，護(hù)患雙方互動(dòng)少，護(hù)士側(cè)重于宣教，但不了解患者掌握情況，患者亦未對健康教育內(nèi)容引起足夠的重視，記住少、遺忘快。Teach-back是雙向的信息傳遞模式，責(zé)任護(hù)士在實(shí)施健康教育后，讓患者用自己的語言復(fù)述或演示健康教育內(nèi)容，責(zé)任護(hù)士評(píng)估后，針對不足之處給予糾正、強(qiáng)化，加深患者對健康教育信息的理解、記憶及掌握，讓健康教育信息得到高效的傳遞。2014年美國疾控中心采用Teach-back宣教方式確認(rèn)234名糖尿病患者對健康教育內(nèi)容理解程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Teach-back讓90%的患者從中獲益[10]。胡莉萍等[11]對老年患者平衡能力采用Teach-back教育，3個(gè)月后老年患者的平衡功能訓(xùn)練掌握程度、Breg平衡量表得分顯著高于未受教育者；接受Teach-back患者3個(gè)月后的跌倒發(fā)生率顯著降低。本研究顯示兩組患者術(shù)后3個(gè)月的視力顯著高于術(shù)前，觀察組術(shù)后3個(gè)月的視力顯著高于對照組同期(P<0.05)。提示Teach-back教育聯(lián)合技能訓(xùn)練可更好提升白內(nèi)障患者術(shù)后視力。遠(yuǎn)方凝視訓(xùn)練及行走訓(xùn)練可提升眼睛對物體定位的敏感度及準(zhǔn)確性，預(yù)防視網(wǎng)膜色素上皮層及脈絡(luò)膜萎縮，提升懸韌帶韌性，有助于視力恢復(fù)；Teach-back健康教育促進(jìn)了患者對相關(guān)技能訓(xùn)練的理解、掌握，提升了依從性，加快了術(shù)后視力恢復(fù)。

低視力是白內(nèi)障的常見表現(xiàn)，低視力可影響患者的日?；顒?dòng)、認(rèn)知功能、休閑及交流、氣質(zhì)性格，造成生活質(zhì)量低下。白內(nèi)障患者由于缺少與外界的交流，易引起煩躁、焦慮、抑郁、偏執(zhí)及人際關(guān)系敏感等負(fù)面情緒[12]。亦有研究[13]發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障引起的低視力還可引發(fā)胃腸道不適、精神器質(zhì)性疾病。Fabrikantov等[14]的一項(xiàng)對白內(nèi)障壓力及自我效能調(diào)查發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障面臨的壓力主要來源于生活不便、人際交流方面，自我效能感低主要是由于低視力帶來的無力改變現(xiàn)況感。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后3個(gè)月的GSS評(píng)分顯著高于術(shù)前；觀察組術(shù)后3個(gè)月的GSS評(píng)分顯著高于對照組同期(P<0.05)。說明Teach-back教育聯(lián)合技能訓(xùn)練可更好提升白內(nèi)障患者術(shù)后自我效能。

綜上，Teach-back教育聯(lián)合技能訓(xùn)練應(yīng)用于老年性白內(nèi)障患者，短期內(nèi)可有效促進(jìn)術(shù)后視力恢復(fù)，并提升自我效能。