趙熊 楊發(fā)武

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）適用于治療大的、復(fù)雜腎結(jié)石，在20世紀(jì)70年代被確立為一種微創(chuàng)治療腎結(jié)石的選擇，并在隨后的幾年中得到進(jìn)一步發(fā)展［1］。PCNL 適用于所有需要接受開放手術(shù)治療的腎結(jié)石患者，腎結(jié)石的類型主要包括完全性鹿角形結(jié)石、不完全性鹿角形結(jié)石、結(jié)石直徑≥2 cm 腎結(jié)石及特殊類型的腎結(jié)石等，是治療大容量腎結(jié)石疾病的首選方法［2］。PCNL 手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括切口小、恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少。PCNL 通常是一種安全的治療選擇，與低但特異性的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)［3］。許多并發(fā)癥是由結(jié)腸、脾臟、肝臟、胸膜、肺等周圍器官損傷引起的，主要并發(fā)癥包括術(shù)后出血和感染［4-5］。目前，預(yù)測PCNL 術(shù)后發(fā)生感染的臨床參數(shù)是白細(xì)胞計數(shù)、降鈣素原（PCT）與C-反應(yīng)蛋白（CRP），然而，PCT 與CRP 在我們的臨床實踐中沒有進(jìn)行常規(guī)檢測，尤其是在術(shù)前檢測［6］。本研究分析各項標(biāo)志物單項檢測及聯(lián)合檢測在預(yù)測PCNL 術(shù)后感染方面的診斷價值，為臨床診斷PCNL 術(shù)后感染提供客觀的實驗室數(shù)據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月來本院泌尿外科行PCNL 治療的患者102例，按照是否發(fā)生術(shù)后感染分為感染組31例和非感染組71例。其中，非感染組患者男37例，女34例；平均年齡（48.13±2.08）歲；感染組患者男19例，女12例平均年齡（48.01±2.22）歲；兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組對象符合PCNL 手術(shù)適應(yīng)證者；②入組對象術(shù)前均未伴有感染者；③臨床病例資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、內(nèi)分泌及代謝病、惡性腫瘤者；②伴有嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟功能損害者；③全身功能不能耐受手術(shù)者；④妊娠期及哺乳期者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

PCNL 手術(shù)由經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)生進(jìn)行，排泄性尿路造影（IVP）及CT 了解腎盂腎盞結(jié)構(gòu)和結(jié)石部位，選擇最適合穿刺腎盞。皮膚穿刺點(diǎn)一般選在脊柱旁開10～12 cm，腋后線偏后12 肋下或11肋間，在超聲引導(dǎo)下確定穿刺點(diǎn)位，采用穿刺針進(jìn)入腎被膜后，隨著患者的呼吸進(jìn)入腎盞，將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針?biāo)腿肽I盞、腎盂、輸尿管，然后用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐級擴(kuò)張至病灶管徑，采用鈥激光進(jìn)行碎石，手術(shù)結(jié)束后經(jīng)瘺道順行放置D-J 管，留置腎造瘺管?；颊咝g(shù)后接受1 d 的靜脈用抗生素治療，術(shù)后1 個月拔出D-J 管并行腹部平片檢查殘余結(jié)石情況，如出現(xiàn)直徑＞4 mm 的結(jié)石殘余，則行腹部平掃CT 進(jìn)一步檢查并決定治療方案?；颊叩男g(shù)后并發(fā)癥根據(jù)改良型Clavien 手術(shù)并發(fā)癥分級系統(tǒng)進(jìn)行分級［7］。

1.2.2 血清PCT 檢測

用無菌管收集兩組患者的中段晨尿液8～10 mL，2 000～3 000 轉(zhuǎn)/min，離心20 min，采用免疫發(fā)光分析法檢測PCT，具體操作步驟嚴(yán)格按照降鈣素原測定試劑盒（化學(xué)發(fā)光免疫分析法）（南京諾爾曼生物技術(shù)有限公司）使用說明書進(jìn)行。

1.2.3 CRP 測定

于清晨空腹抽取兩組患者靜脈血5～7 mL，1 000～2 000 轉(zhuǎn)/min，離心15 min，采用免疫比濁法檢測CRP，具體操作步驟嚴(yán)格按照C-反應(yīng)蛋白檢測試劑盒（免疫比濁法）使用說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；采用受試者工作曲線（ROC）評價診斷效能，計算ROC 曲線下面積（AUC）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PCT、CRP 水平比較

與非感染組相比較，感染組患者的PCT、CRP 水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的PCT、CRP 比較（±s）Table 1 Comparison of PCT and CRP between 2 groups（±s）

表1 兩組患者的PCT、CRP 比較（±s）Table 1 Comparison of PCT and CRP between 2 groups（±s）

組別非感染組感染組t 值P 值n 71 31 PCT（μg/L）0.37±0.06 0.72±0.33 5.863 0.000 CRP（mg/L）3.74±1.04 9.23±2.15 13.542 0.000

2.2 PCT、CRP 單項檢測及聯(lián)合檢測分別對PCNL術(shù)后感染的診斷效能

ROC 曲線分析顯示：PCT、CRP 兩者聯(lián)合檢測靈敏度及特異度，約登指數(shù)，AUC 值，均比單項檢測值高（P＜0.05）。見表2、圖1。

表2 PCT、CRP 單項檢測及聯(lián)合檢測分別對PCNL 術(shù)后感染的診斷效能Table 2 The diagnostic efficacy of PCT and CRP single test and combined test respectively on PCNL postoperative infection

圖1 PCT、CRP 單項檢測及聯(lián)合檢測分別對PCNL術(shù)后感染的診斷效能Figure 1 The diagnostic efficacy of PCT，CRP single test and combined test respectively for postoperative infection of PCNL

3 討論

PCNL 是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個重要部分，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式，被用作治療上尿路結(jié)石＞2 cm3的金標(biāo)準(zhǔn)，具有微創(chuàng)切口小、結(jié)石清除迅速和結(jié)石清除率高等特點(diǎn)［8］。PCNL 是一種常見的取石方法，盡管經(jīng)皮腎手術(shù)比開放手術(shù)創(chuàng)傷小，但仍可能出現(xiàn)并發(fā)癥。感染是一種主要的并發(fā)癥，根據(jù)嚴(yán)重程度分為發(fā)熱、全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥。一般情況下，發(fā)熱是由于潛在的尿路感染導(dǎo)致的。PCNL 期間發(fā)生感染并發(fā)癥的主要機(jī)制為在腎結(jié)石細(xì)菌定植和碎石過程中內(nèi)毒素釋放而誘發(fā)［9］。導(dǎo)致PCNL術(shù)后感染的另一個因素是使用高壓沖洗液，這可能導(dǎo)致真菌、細(xì)菌和內(nèi)毒素從收集系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)而誘發(fā)［10］。

CRP 屬于一類急性時相蛋白，是機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下，由肝臟合成，可在炎癥因子作用下迅速做出反應(yīng)，含量明顯高于正常水平，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床評估炎癥程度，可以作為診斷細(xì)菌性感染、病毒性感染及急性排異反應(yīng)等生物學(xué)指標(biāo)，因此CRP 對細(xì)菌性感染的診斷特異性不高［11-12］。當(dāng)PCNL 術(shù)后并發(fā)感染，機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)，炎癥因子水平升高誘導(dǎo)CRP 在肝臟細(xì)胞內(nèi)大量合成，循環(huán)入血，血漿中CRP 含量升高。高水平的CRP 促使補(bǔ)體系統(tǒng)激活，特異性結(jié)合T 淋巴細(xì)胞，吞噬細(xì)胞活性被激發(fā)，CRP 含量水平越高，感染程度越重。

PCT 是降鈣素的前體蛋白，包含116 個氨基酸，主要由甲狀腺C 細(xì)胞、外周單核細(xì)胞分泌［13］，無激素活性［14］，在正常人群體內(nèi)含量較少，在受到細(xì)菌性感染的機(jī)體內(nèi)的含量在6～12 h 內(nèi)急劇上升，但糾正炎性反應(yīng)后，又迅速下降［15］。PCT 與炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，作為細(xì)菌細(xì)胞壁成分之一的脂多糖或機(jī)體釋放的炎癥因子介質(zhì)間接誘導(dǎo)全身組織、細(xì)胞降鈣素-I 基因表達(dá)，導(dǎo)致PCT 持續(xù)釋放［16］。PCT 對于細(xì)菌性感染較為敏感，可準(zhǔn)確判斷感染細(xì)菌的類型及感染部位，當(dāng)機(jī)體受到的創(chuàng)傷導(dǎo)致肝臟巨噬細(xì)胞分泌水平呈非特異性上調(diào)，可準(zhǔn)確預(yù)測PCNL 術(shù)后患者是否并發(fā)感染［17-18］。

本研究結(jié)果表明PCT、CRP 兩者聯(lián)合檢測可以明顯提高診斷敏感度和特異度，避免漏診和誤診，提高了臨床確診率，對于臨床預(yù)測行PCNL 治療發(fā)生術(shù)后感染具有重要的診斷價值，本研究還確定了PCT、CRP 二者的最佳診斷閾值，為臨床預(yù)測行PCNL 治療發(fā)生術(shù)后感染提供客觀數(shù)據(jù)，但由于本研究納入對象病例數(shù)較少，研究范圍相對狹小，因此研究結(jié)果可能存在一定的偏差，下一步將會進(jìn)行更深入的大樣本研究。

綜上所述，行PCNL 治療發(fā)生術(shù)后感染的患者的PCT、CRP 水平升高，二者聯(lián)合檢測對PCNL 術(shù)后感染具有較高的診斷價值，為臨床更好地選擇合適的抗生素并及時治療感染提供客觀依據(jù)。