陳 燁 翁慧男 龔 照 盧小娟 張倩玉 劉風華

(廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科，廣州市 511400，電子郵箱：dayuqinchengna@163.com)

近10年來，許多不孕患者受益于快速發(fā)展的生殖輔助技術而成功妊娠。體外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer,IVF-ET)是常用的不孕癥治療手段，但在其提高臨床妊娠率的同時仍存在較多問題。接受輔助生殖技術的患者中，有5%～10%的患者發(fā)生反復種植失敗[1]。目前對于反復種植失敗尚無統(tǒng)一的定義，本研究根據(jù)我院的妊娠狀況選擇的定義是：移植≥3個周期(最新定義是指移植≥2個周期)，每個周期至少移植1個優(yōu)質(zhì)胚胎或多次移植胚胎總數(shù)量10枚仍未獲得臨床妊娠的情況[2-3]。導致反復種植失敗的原因有很多，常見的有卵子質(zhì)量下降、胚胎遺傳缺陷及發(fā)育潛能欠佳、子宮環(huán)境異常、內(nèi)膜功能異常、母胎界面的免疫紊亂等原因[4-5]。降低種植失敗率已成為生殖醫(yī)學領域研究熱點之一。近年來有學者發(fā)現(xiàn)，生長激素可促進卵泡發(fā)育，改善卵巢反應性及卵母細胞質(zhì)量，還可以作用于子宮內(nèi)膜以改善種植窗期子宮內(nèi)膜容受性[6-7]。本文探討在反復種植失敗患者的再次IVF-ET周期降調(diào)日加用生長激素短期預處理的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011年1月至2018年12月在我院治療的138例反復種植失敗患者的臨床資料。納入標準：(1)符合我院制定的反復種植失敗診斷標準；(2)入組前3個月內(nèi)未使用激素類藥物；(3)基礎性激素在正常范圍內(nèi)；(4)入組前患者凝血功能、肝腎功能等指標正常；(5)年齡≤38歲；(6)既往前一周期的降調(diào)方法、臨床促排方法等處理均與本周期相同，且均未加用生長激素預處理。排除標準：(1)宮腔內(nèi)膜病變及畸形患者；(2)卵巢功能低下者，抗繆勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)≤1.1 ng/mL，垂體分泌促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)≥10 IU/L；(3)夫妻雙方染色體異常；(4)子宮腺肌癥、子宮肌瘤患者；(5)輸卵管積液患者；(6)母體既往免疫系統(tǒng)異常者。根據(jù)最終選取的治療方案將患者分為觀察組(n=88)和對照組(n=50)。兩組患者基礎資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基礎資料比較

組別n不孕類型[n(%)]原發(fā)繼發(fā)不孕原因[n(%)]輸卵管因素多囊卵巢綜合征內(nèi)異癥男方因素不明原因觀察組8842(47.73)46(52.27)58(65.91)12(13.64)10(11.36)6(6.82)2(2.27)對照組5024(48.00)26(52.00)33(66.00)7(14.00)6(12.00)3(6.00)1(2.00) z/t/χ2值0.0010.058P值0.9750.996

1.2 治療方法 所有患者均于月經(jīng)周期的第19～21天(即黃體中期降調(diào)日)給予肌肉注射1.0 mg注射用醋酸曲譜瑞林(法國愛普生公司，生產(chǎn)批號：20101209；規(guī)格：3.75 mg/支)進行降調(diào)節(jié)。14 d后當FSH<5 IU/L，黃體生成素<5 IU/L，雌二醇≤30 pg/mL，雙側卵巢竇卵泡直徑均<10 mm，未見卵巢囊腫，子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm即達到降調(diào)標準，根據(jù)每個患者情況給予使用促性腺激素(gonadotropic hormone，GnH),包括重組人促卵泡激素注射液[默克雪蘭諾公司，生產(chǎn)批號：20100821；規(guī)格：22 μg(300 IU)]、重組促卵泡素β注射液(美國默沙東公司，生產(chǎn)批號:20100926，規(guī)格：300 IU/0.36 mL/支)。在促排卵過程中，使用陰道B超監(jiān)測卵泡增長情況，并測定雌二醇水平，當至少2個卵泡直徑達18 mm或者3個卵泡直徑≥17 mm時，肌肉注射10 000 U的注射用人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG，麗珠集團，生產(chǎn)批號：20100622，規(guī)格：2 000 IU/支)或注射用重組人絨促性素250 μg(默克雪蘭諾公司，生產(chǎn)批號：20101114；規(guī)格：250 μg/0.5 mL)誘發(fā)排卵，36 h后經(jīng)陰道超聲取卵。取卵術后第1天記錄兩組獲卵數(shù)，含2個原核(two pronucleus,2PN)的受精卵數(shù)，并給予黃體支持以準備移植新鮮胚胎，包括黃體酮注射液(浙江仙琚制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20100412；規(guī)格：20 mg/1 mL/支)肌內(nèi)注射(40 mg/d)或者使用黃體酮陰道緩釋凝膠(默克-雪蘭諾公司，生產(chǎn)批號：20100706；規(guī)格：90 mg/支)90 mg/d，并加用口服地屈孕酮片(雅培貿(mào)易上海有限公司，生產(chǎn)批號：2010122；規(guī)格：10 mg/粒)20～30 mg/d，至移植后14 d。取卵后第3天進行優(yōu)質(zhì)胚胎移植，采用4級評估標準進行胚胎評級。移植后14 d，抽血檢測hCG值，隨訪妊娠結局。移植后28 d超聲檢查宮內(nèi)可見孕囊結構即診斷為臨床妊娠。其中觀察組在降調(diào)日同時皮下注射生長激素(長春金賽藥業(yè)股份有限公司,生產(chǎn)批號：20100325；規(guī)格 30 IU/10 mg/3 mL/瓶)預處理，2 U/d，1次/d，持續(xù)用藥至hCG日。

1.3 觀察指標 (1)比較觀察組與自身前一周期、對照組的臨床資料，包括GnH總量、GnH天數(shù)、GnH啟動量，hCG日≥15 mm的卵泡數(shù)、hCG日雌二醇水平、hCG日內(nèi)膜厚度，獲卵數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。(2)根據(jù)移植情況，將觀察組分為移植成功組和移植失敗組，比較兩組臨床資料，包括hCG日雌二醇水平、≥15 mm卵泡數(shù)、內(nèi)膜厚度，內(nèi)膜形態(tài)A或B率、獲卵數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。內(nèi)膜形態(tài)的判定：陰道超聲檢查下子宮內(nèi)膜呈三線征，圖示表現(xiàn)為縱切面時子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)三條線性強回聲時稱為A型內(nèi)膜； 呈現(xiàn)內(nèi)膜與周圍肌層回聲相近時， 內(nèi)膜中線可見或者隱約可見時稱為B型內(nèi)膜。(3)比較觀察組和對照組的臨床結局，包括胚胎種植率(種植成功胚胎數(shù)/移植胚胎總數(shù))、臨床妊娠率(妊娠患者例數(shù)/病例總數(shù))、活產(chǎn)率(活產(chǎn)病例數(shù)/病例總數(shù))、早期流產(chǎn)率(12周前發(fā)生流產(chǎn)病例數(shù)/臨床妊娠數(shù))、異位妊娠率(發(fā)生異位妊娠病例數(shù)/臨床妊娠數(shù))。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或確切概率法；服從正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗(t′檢驗)或配對t檢驗，若不服從正態(tài)分布則采用M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-Whitneyu檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 觀察組與自身前一周期的臨床資料的比較 與前一周期比較，觀察組本周期的GnH啟動量、hCG日雌二醇水平更高，2PN數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)更多，hCG日內(nèi)膜厚度更厚(均P<0.05)，但GnH總量、GnH天數(shù)、hCG日≥15 mm的卵泡數(shù)、獲卵數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 觀察組本周期與前一周期的臨床資料的對比(n=88)

時間hCG日雌二醇水平[M(P25,P75),pg/mL]hCG日內(nèi)膜厚度(x±s,mm)獲卵數(shù)(x±s,個)2PN數(shù)[M(P25,P75),個]優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)[M(P25,P75),個]本周期2 809.35(1 855.50,4 069.90)11.36±1.5111.32±2.749.00(7.00,11.00)4.00(3.00,5.00)前一周期2 407.35(1 616.30,3 307.60)10.27±1.2310.60±3.226.00(4.00,7.00)2.00(1.00,3.00) t/z值-2.5985.2501.587-7.088-7.298P值 0.0090.0010.114<0.001<0.001

2.2 觀察組和對照組臨床資料的比較 與對照組相比，觀察組hCG日≥15 mm的卵泡數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)更多，hCG日內(nèi)膜厚度更厚(均P<0.05)，但GnH總量、GnH天數(shù)、GnH啟動量、hCG日雌二醇水平、獲卵數(shù)、2PN數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 觀察組和對照組的臨床資料的比較

組別nhCG日≥15 mm的卵泡數(shù)[M(P25,P75),個]hCG日內(nèi)膜厚度(x±s,mm)獲卵數(shù)(x±s,個)2PN數(shù)[M(P25,P75),個]優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)[M(P25,P75),個]觀察組8810.00(8.00,11.00)11.36±1.5111.32±2.748.99±2.404.00(3.00,5.00)對照組508.00(6.80,10.00)10.01±1.4010.30±3.768.22±2.922.00(1.00,3.00) z/t值-3.936 5.1811.8261.669-5.789P值<0.001<0.0010.0700.097<0.001

2.3 觀察組移植成功與移植失敗患者的臨床資料的比較 觀察組移植成功者hCG日內(nèi)膜厚于移植失敗者(P<0.05)；兩組其余指標均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 觀察組移植成功與失敗者的臨床資料的比較

組別n內(nèi)膜形態(tài)A[n(%)]內(nèi)膜形態(tài)B[n(%)]獲卵數(shù)[M(P25,P75),個]2PN數(shù)[M(P25,P75),個]優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)[M(P25,P75),個]移植成功者3532(91.42)3(8.57)12.00(10.00,13.00)8.00(7.00,10.00)4.00(3.00,5.00)移植失敗者5344(83.02)9(16.98)12.00(9.00,14.00)9.00(7.00,12.00)4.00(3.00,5.00) z/t/χ2值0.652-0.546-0.882-0.282P值0.419 0.585 0.378 0.778

2.4 兩組臨床結局的比較 觀察組胚胎種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均高于對照組(P<0.05)，但兩組早期流產(chǎn)率、異位妊娠率差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表5。

表5 兩組臨床結局的比較(%)

3 討 論

目前，臨床可通過改善卵母細胞質(zhì)量以及子宮內(nèi)膜種植窗期容受性等方法來提高臨床妊娠結局[8]。胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性也是IVF-ET獲取臨床妊娠的兩個重要因素。生長激素是由腦垂體前葉分泌的一種肽類激素，具有促進個體生長發(fā)育和影響代謝的作用，曾廣泛用于兒童生長激素缺乏癥的治療。目前認為，生長激素可改善卵母細胞質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率和胚胎種植率[9]。最新研究表明，在卵巢反應不良患者中，應用生長激素輔助IVF-ET可獲得更好的臨床結果[10]。因此，本文選取138例反復種植失敗患者，探討該輔助療法應用于反復種植失敗患者的效果。

本研究結果顯示，觀察組和對照組在促排的GnH啟動量、使用天數(shù)及總量上差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；觀察組的GnH啟動量較前一周期增加，考慮是由于臨床工作中擬增加GnH啟動量來獲取更多卵子所致，然而兩個周期的GnH天數(shù)和GnH總量均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。這一結果說明生長激素對反復種植失敗患者卵巢反應性的改善作用并不明顯。一項Meta分析結果顯示，生長激素可以縮短促排天數(shù)，提高卵巢反應性，獲得更多優(yōu)質(zhì)胚胎從而提高可移植胚胎數(shù)[11]。而國內(nèi)學者宋慧玲等[12]提出，對于年輕不孕患者，加用生長激素對治療結局無明顯影響，考慮可能年輕患者體內(nèi)不存在生長激素分泌的缺乏，認為對年輕患者外源性地添加生長激素并不能提高卵巢反應性，而對卵巢低反應患者添加生長激素能起到積極的作用。本研究中觀察組和對照組年齡分別為(33.10±3.82)歲和(32.22±4.03)歲，且均為非卵巢功能低下或低反應患者，因此在此類年輕患者中添加生長激素對GnH天數(shù)及GnH總量均無明顯影響。

早在2004年，Sbracia等[13]學者即發(fā)現(xiàn)在人和鼠類子宮內(nèi)膜上存在生長激素受體，不僅在子宮內(nèi)膜腺細胞的分泌中、晚期表達，在妊娠早期蛻膜的組織中也表達，但在子宮內(nèi)膜增殖期為陰性表達，由此認為生長激素可能參與子宮內(nèi)膜移植種植窗胚胎著床的機制。有學者提出，添加生長激素后，其可通過IGF-1增強顆粒細胞分泌能力，促進雌二醇的分泌和子宮內(nèi)膜發(fā)育，增加內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎黏附內(nèi)膜，隨之提高妊娠率[18]。本研究中，觀察組hCG日雌二醇水平及內(nèi)膜厚度較前一周期增加，hCG日≥15 mm的卵泡數(shù)及內(nèi)膜厚度均優(yōu)于對照組，且胚胎種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均高于對照組；此外，觀察組移植成功組內(nèi)膜厚度也高于移植失敗組(均P<0.05)，說明對于反復種植失敗患者，再次促排時加用生長激素可以改善子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠成功率，這與王巧鳳等[19]的研究結論相似。觀察組和對照組的流產(chǎn)率差異雖無統(tǒng)計學意義，但是觀察組的流產(chǎn)率稍低于對照組，可能與樣本量小有關，需擴大樣本量進一步探討添加生長激素能否降低流產(chǎn)率。

我們在數(shù)據(jù)統(tǒng)計過程中發(fā)現(xiàn)，觀察組移植失敗者中有5例患者的hCG日子宮內(nèi)膜厚度超過13 mm，且形態(tài)均為B型內(nèi)膜。曾有學者提出超生理劑量的生長激素對內(nèi)膜上的生長激素受體有反調(diào)節(jié)作用，甚至可能增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風險[20]。移植失敗的原因是否在于因內(nèi)膜過度的增長導致部分內(nèi)膜出現(xiàn)增生過快的病理表現(xiàn)，有待獲取內(nèi)膜留樣進行進一步的研究。關于添加生長激素的時間和劑量現(xiàn)臨床目前無統(tǒng)一標準。本研究中，我們于降調(diào)日添加生長激素的劑量為2 U/d。Yovich等[21]在2010年提出，于促排卵前的4～6周添加生長激素進行長效預處理，更利于改善患者的妊娠結局。多數(shù)學者研究發(fā)現(xiàn)，越早添加生長激素(預處理4～6周)，臨床效果更佳[22]；在采用至少與GnH同步添加且一直使用至hCG日方案時，給予生理劑量2～4 U/d均可，而用于卵巢功能減退的患者時建議使用4 U/d[23]。另有學者發(fā)現(xiàn)，常用的劑量4～5 U/d，用藥時間10～90 d不等[24]。

綜上所述，對于再次行IVF-ET 周期的反復種植失敗的患者，在降調(diào)日加用生長激素可以明顯地改善臨床效果。在臨床工作中現(xiàn)已廣泛使用生長激素，但關于生長激素在臨床上最適合的劑量、最佳給藥時間以及其作用機制仍無明確共識，仍需要未來更大樣本量的研究進一步闡明。