李 君，侯惠如

髖部骨折是老年人最常見的骨折類型，也是老年人高死亡風(fēng)險的重要誘因。 據(jù)調(diào)查，即使經(jīng)過積極的醫(yī)學(xué)干預(yù)，仍有約50%的老年患者的活動能力在術(shù)后1 年內(nèi)不能恢復(fù)到骨折前水平，需借助輔助工具行走，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量［1-2］。 國外的一些康復(fù)機構(gòu)可為出院后的老年髖部骨折患者提供持續(xù)的專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，而我國老年髖部骨折患者在醫(yī)院接受早期康復(fù)治療后， 大多患者選擇接受居家照護，患者親屬是其生活照料者，也是其康復(fù)訓(xùn)練的主要支持者和協(xié)助者［3］。研究顯示，多數(shù)居家照護者缺乏疾病的相關(guān)知識和照顧常識， 難以勝任照護角色，因而居家康復(fù)支持對居家照護者來說是一種壓力性的體驗［4］。此外，造成髖部骨折的諸多危險因素部分可調(diào)控，其中術(shù)后照護者就是可控因素之一［5］。因此，明確居家老年髖部骨折照護者的專業(yè)化照護需求及影響因素對促進患者康復(fù)、緩解照護者壓力有重要意義。 本研究探討老年髖部骨折居家照護者的專業(yè)化照護需求及其影響因素，以期為照護者制定針對性的專業(yè)化照護干預(yù)方案提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣方法， 納入2018 年2 月～2019 年12 月解放軍總醫(yī)院骨科65 例髖部骨折術(shù)后患者及其家庭照護者為調(diào)查對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲； 影像學(xué)檢查診斷為單純單側(cè)髖部骨折；接受內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療者；出院6 個月內(nèi)，病情穩(wěn)定出院且居家康復(fù)；有家庭照護者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：意識不清楚、有精神疾病者；伴有重要臟器衰竭等疾?。痪芙^參加本次調(diào)查者。 家庭照護者納人標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；照護時間≥1 個月，每天照護時間≥4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：保姆、陪護等領(lǐng)取報酬的照護者；社會志愿者；聽力障礙者。 研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，所有參與者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用自制的調(diào)查問卷，包含老年常用權(quán)威性量表。 調(diào)查問卷內(nèi)容包括（1）患者一般情況：性別、年齡、婚姻情況、骨折類型、手術(shù)方式、合并癥等。 （2）居家照護者一般情況：性別、年齡、婚姻、文化程度、職業(yè)、與患者關(guān)系等。 （3）居家老年髖部骨折照護者需求量表：采用Shyu 等［6］設(shè)計的居家照護者需求量表， 通過向5 名臨床骨科專家咨詢，根據(jù)專家的建議將互助小組和減壓與應(yīng)對咨詢歸為心理支持服務(wù)維度，內(nèi)容包括后續(xù)醫(yī)療服務(wù)需求、照護相關(guān)知識需求、社會支持需求、心理支持需求4個維度24 條目的量表。測量該量表總的Cronbach's α 系數(shù)為0.927，重測信度為0.925，總的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.939。 每個條目有需求評1 分，無需求評0 分，得分范圍為0 ～24。 （4）居家照護者照護時間：照護者1 個月內(nèi)平均每天輔助患者進行日常生活及康復(fù)訓(xùn)練的時間。 （5）老年髖部骨折患者自理能力評估量表：采用Barthel 指數(shù)評定量表，該量表包括進餐，洗澡，修飾，穿衣等10 項條目，總分為100 分。 100 分為完全自理；91 ～99 分為輕度依賴；61 ～90 分為中度依賴；≤60 分為重度依賴。

1.2.2 質(zhì)量控制 調(diào)查員統(tǒng)一培訓(xùn)。 采用門診、電話及家庭隨訪的形式進行調(diào)查。 問卷的填寫采取無記名的形式， 僅記錄患者及其照護者的配對編號。調(diào)查過程中調(diào)查員使用相同的指導(dǎo)語進行調(diào)查目的、意義的解釋及填寫說明，問卷由調(diào)查對象自行填寫，不能自行填寫的由調(diào)查者采用提問的方式代填，問卷完成后當(dāng)場收回。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。 一般資料的統(tǒng)計描述使用率、百分比；計量資料使用（x±s）；采用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析及多元逐步回歸分析方法分析居家照護者專業(yè)化照護需求的影響因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究共發(fā)放問卷65 份，收回65 份，扣除無效問卷2 份，共得有效問卷63 份，有效回收率97%。

2.1 居家老年髖部骨折照護者專業(yè)化照護需求情況 居家照護者專業(yè)化照護需求總分為 （14.54 ±1.84） 分。 照護相關(guān)醫(yī)療信息維度總分為 （6.71 ±0.92）分，其中飲食指導(dǎo)58 例（92.1%）、運動指導(dǎo)58例（92.1%）、日常活動支持55 例（87.3%）、健康指導(dǎo)52 例（82.5%）、藥物指導(dǎo)48 例（76.2%）、環(huán)境安全指導(dǎo)34 例（54.0%）、臨床表現(xiàn)31 例（49.2%）、意外事件監(jiān)測與管理31 例（49.2%）、行為管理指導(dǎo)30 例（47.6%）、疾病發(fā)展26 例（41.3%）。 后續(xù)醫(yī)療服務(wù)維度總分為 （3.65 ± 0.83） 分， 其中電話咨詢62 例（98.4%）、安排門診診療57 例（90.5%）、轉(zhuǎn)診居家服務(wù)機構(gòu)46 例 （73.0%）、 轉(zhuǎn)診康復(fù)治療機構(gòu)44 例（69.8%）、轉(zhuǎn)診慢性病醫(yī)院11 例（17.5%）、轉(zhuǎn)診療養(yǎng)院10 例（15.9%）。 心理支持服務(wù)維度總分為（1.22± 0.63）分，其中互助小組50 例（79.4%）、減壓與應(yīng)對咨詢27 例 （42.9%）。 社會支持服務(wù)維度總分為（3.00 ± 1.00）分，其中日托服務(wù)44 例（69.8%）、助餐服務(wù)39 例（61.9%）、家政服務(wù)36 例（57.1%）、喘息服務(wù)30 例（47.6%）、個人照護25 例（39.7%）、轉(zhuǎn)運服務(wù)15 例（23.8%）。

2.2 專業(yè)化照護需求影響因素的單因素分析 以照護者需求得分為因變量，對不同特征患者的照護者需求得分進行t檢驗或單因素方差分析， 經(jīng)正態(tài)分布及方差齊性檢驗，照護者需求得分、患者年齡、自理能力得分符合正態(tài)分布，所有變量符合方差齊性。 進一步采用LSD 檢驗進行兩兩比較。 結(jié)果顯示患者的年齡、自理能力、合并內(nèi)科疾病不同，照護需求得分不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

以照護者需求得分為因變量，對不同特征照護者的需求得分進行兩獨立樣本t檢驗或單因素方差分析。 經(jīng)檢驗，照護者年齡符合正態(tài)分布，所有變量均符合方差齊性（P＞0.05）。 結(jié)果顯示，照護者的文化程度、照護時間、自身健康及月收入不同，是否與患者同住，照護需求得分不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 專業(yè)化照護需求影響因素的多元回歸分析以照護者需求得分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的8 個變量為自變量，進行線性多元逐步回歸分析（檢驗水準(zhǔn)α入=0.05，α出=0.10）。 結(jié)果顯示，患者自理能力、合并內(nèi)科疾病、照護者個人月收入、與患者同住情況是專業(yè)化照護需求的主要影響因素（P＜0.05），見表3。

表1 63 例髖部骨折術(shù)后患者對照護者專業(yè)化照護需求得分的影響［例（%），±s］

表1 63 例髖部骨折術(shù)后患者對照護者專業(yè)化照護需求得分的影響［例（%），±s］

注：自理能力：100 分表示完全自理；91 ～99 分為輕度依賴；61 ～90 分中度依賴；≤60 分為重度依賴。 a為LSD 檢驗

項目 例數(shù)（%） 需求得分 t/F 值 P 值性別 0.301 0.764男性 14（22.2） 14.71 ± 1.38女性 49（77.8） 14.55 ± 1.88年齡（歲） 8.321 0.001a 65 ～74 22（34.9） 13.50 ± 1.19 75 ～84 31（49.2） 15.03 ± 1.74≥85 10（15.9） 15.60 ± 1.90文化程度 1.820 0.153小學(xué)以下 45（71.4） 14.29 ± 1.85初中 9（14.3） 15.22 ± 1.39高中或中專 7（11.1） 15.71 ± 1.11大專及以上 2（3.2） 14.50 ± 2.12婚姻情況 -0.877 0.384已婚 56（88.9） 14.52 ± 1.71喪偶 7（11.1） 15.14 ± 2.34骨折類型 -0.861 0.392股骨頸骨折 39（61.9） 14.44 ± 1.83股骨轉(zhuǎn)子間骨折 24（38.1） 14.83 ± 1.69手術(shù)方式 -0.970 0.336內(nèi)固定術(shù) 37（58.7） 14.41 ± 1.83關(guān)節(jié)置換術(shù) 26（41.3） 14.85 ± 1.69合并慢性疾病情況 3.437 0.039a無14（22.2） 13.86 ± 1.30 1 種 23（36.5） 14.09 ± 1.85 2 種及以上 26（41.3） 15.23 ± 1.78自理能力（分） 11.945 0.000a 100 4（6.3） 13.50 ± 1.58 91 ～99 23（36.5） 13.57 ± 1.38 61 ～90 30（47.6） 15.00 ± 1.51≤60 6（9.5） 17.17 ± 1.60

表2 髖部骨折術(shù)后患者的居家照護者對其專業(yè)化照護需求得分的影響［例（%），±s］

表2 髖部骨折術(shù)后患者的居家照護者對其專業(yè)化照護需求得分的影響［例（%），±s］

注：a為LSD 檢驗

項目 例數(shù) 需求得分 t/F 值 P 值性別 0.276 0.783男性 24（38.1） 14.67 ± 1.58女性 39（61.9） 14.54 ± 1.90年齡(歲) 0.604 0.550 18 ～44 6（9.5） 15.00 ± 2.45 45 ～59 28（44.4） 14.32 ± 1.39≥60 29（46.0） 14.76 ± 1.98文化程度 3.518 0.020a小學(xué)以下 36（57.1） 14.64 ± 1.90初中 15（23.8） 14.53 ± 1.46高中或中專 10（15.9） 13.80 ± 0.92大專及以上 2（3.2） 18.00 ± 1.41與患者關(guān)系 0.898 0.413配偶 20（31.7） 14.95 ± 2.11子女 40（63.5） 14.48 ± 1.63孫子女 3（4.8） 13.67 ± 0.58個人月收入（元） 11.969 0.000a無10（15.9） 16.80 ± 1.55< 1000 4（6.3） 15.75 ± 0.50 1000 ～3000 38（60.3） 14.21 ± 1.47> 3000 11（17.5） 13.45 ± 1.37婚姻狀況 0.473 0.638已婚 61（96.8） 14.61 ± 1.79離異 2（3.2） 14.00 ± 1.41職業(yè) 0.183 0.908農(nóng)民 39（61.9） 14.67 ± 1.84在職 6（9.5） 14.83 ± 2.64退休 5（7.9） 14.40 ± 1.14其他 13（20.6） 14.31 ± 1.44輔助照護者 0.101 0.920有59（93.7） 14.59 ± 1.78無4（6.3） 14.50 ± 1.92自身健康狀況 5.930 0.004a差15（23.8） 15.87 ± 1.55中33（52.4） 14.18 ± 1.76好15（23.8） 14.20 ± 1.47照護時間（h/d） 15.128 0.000a< 8 22（34.9） 13.45 ± 1.14 8 ～12 27（42.9） 14.67 ± 1.47

表3 髖部骨折術(shù)后患者的照護者專業(yè)化照護需求影響因素的多元線性逐步回歸分析

3 討論

3.1 居家老年髖部骨折照護者專業(yè)化照護需求分析 本研究發(fā)現(xiàn)，照護需求問卷涉及4 個方面且均分不同， 其中照護相關(guān)醫(yī)療信息需求維度得分最高。可見，如何協(xié)助患者進行康復(fù)治療是照護者最迫切的需求，這可能是受國內(nèi)居家照護者的角色定位影響［7-9］。 在照護相關(guān)醫(yī)療信息需求方面，有92.1%的居家照護者表達(dá)了對患者日常飲食和運動指導(dǎo)的信息需求，說明照護者擁有較強的幫助患者保持良好營養(yǎng)狀態(tài)、恢復(fù)運動能力的意愿，但相關(guān)知識和照護技能缺乏。 了解急救方法、預(yù)防措施有助于患者規(guī)避、減少意外損傷，使居家康復(fù)更安全。 然而本研究中居家照護者對意外事件監(jiān)測與管理、行為管理指導(dǎo)相關(guān)信息指導(dǎo)需求均低于50%，照護者對預(yù)防跌倒等意外事件的重要性認(rèn)識不足。 為預(yù)防患者在走路等日?；顒拥乖俟钦?，下一步研究重點在于為老年髖部骨折照護者提供涵蓋功能康復(fù)、意外事件預(yù)防等多向性的教育培訓(xùn)和技術(shù)支持［10］。

居家照護者對后續(xù)醫(yī)療服務(wù)的支持需求次之，可能是由于我國院外康復(fù)治療發(fā)展不完善，照護者缺乏專業(yè)康復(fù)知識指導(dǎo)來源，獲取信息的途徑也較少。 加之照護者年齡較大，文化水平不高，更傾向于通過電話咨詢、門診診療的方式去應(yīng)對照護過程中出現(xiàn)的問題和困難，希望醫(yī)務(wù)人員能為其提供方便了解的醫(yī)療資源信息和途徑［11］。

居家照護者對心理支持和社會支持均表達(dá)了不同程度的需求， 其中79.4%的照護者選擇參加心理互助小組，69.8%選擇日托服務(wù)［12］。 居家照護者以患者子女為主，女性居多，在承擔(dān)照護責(zé)任的同時要兼顧自身的工作和家庭， 因而照護壓力較大，易產(chǎn)生焦慮甚至抑郁情緒［13-14］。 盡管大部分照護者有輔助照護者，但并未有效緩解照護壓力，可見，照護者的專業(yè)化照護需求未滿足才是其照護壓力產(chǎn)生的主要原因。

綜上所述，老年髖部骨折居家照護者專業(yè)化照護需求涉及多方面且存在差異性，處于亟待滿足狀態(tài)。 提示機構(gòu)關(guān)注此類人群的專業(yè)化照護需求，給予全面多維度的干預(yù)， 提高照護者專業(yè)照護能力，從而提供高質(zhì)量照護。

3.2 居家老年髖部骨折照護者專業(yè)化照護需求影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)，照護合并多種內(nèi)科疾病的患者，照護者的專業(yè)化照護需求增加。 因為照護者在掌握髖部骨折相關(guān)知識的同時，還要了解其他疾病的照護知識，照護內(nèi)容明顯增多。 內(nèi)科合并癥雖是不可控因素， 但高質(zhì)量的照護可延緩病情發(fā)展，減少住院次數(shù)和家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，最終減輕照護者的壓力。 患者自理能力是影響照護者專業(yè)化照護需求的另一主要因素。 患者術(shù)后自理能力欠佳，對照護者更加依賴，照護者為應(yīng)對這種狀況，自身體力和精力消耗增大，負(fù)擔(dān)加重，故其社會支持和心理支持需求增加［7］。本研究還發(fā)現(xiàn)，居家照護者月收入與其需求水平呈負(fù)相關(guān)。 髖部骨折治療花費較高，居家照護者由于照顧占用的時間長，可能因此損失經(jīng)濟來源，加重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，照護壓力增大。 不同特征的照護者專業(yè)化照護需求存在個體差異，未與患者同住的居家照護者專業(yè)化照護需求更高。 居家照護者的專業(yè)化照護需求不可忽視。 否則會因身心壓力導(dǎo)致健康惡化，照護質(zhì)量下降，甚而虐待患者［15］。

總之，居家老年髖部骨折照護者專業(yè)化照護需求影響因素較多，且相互影響。 由于熟悉的家庭環(huán)境更利于患者休養(yǎng)，故應(yīng)爭取政策、醫(yī)療系統(tǒng)及社會力量支持，建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的居家康復(fù)支持體系。 本研究還存在不足，樣本量較小，地域局限，今后將增加樣本量，多中心展開，增加研究的代表性。