余 燕，鄭小花，徐 穎

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)4% ～6%，多年來(lái)一直是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因［1］。 導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因有子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙等，其中宮縮乏力和胎盤(pán)因素作為剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的兩種常見(jiàn)原因，不僅發(fā)生率高，還易導(dǎo)致失血性休克、子宮切除、Sheehans 綜合征、 輸血相關(guān)感染性疾病及孕婦死亡等不良結(jié)局，引起越來(lái)越多的關(guān)注［2］。本研究對(duì)205 例因胎盤(pán)因素和宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，并探討兩種原因?qū)е庐a(chǎn)后出血出血量、出血特征、治療方法和臨床效果，以期為臨床預(yù)防和治療該類(lèi)疾病提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院倉(cāng)山院區(qū)婦產(chǎn)科2011 年1 月～2018 年12 月剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者205 例， 其中宮縮乏力導(dǎo)致出血141例，胎盤(pán)因素導(dǎo)致出血64 例。產(chǎn)婦年齡20 ～42 歲，平均28.1 歲， 體重指數(shù)18.83 ～27.94 kg/m2， 平均26.62 kg/m2，孕1 ～8 次，平均3.2 次。宮縮乏力和胎盤(pán)因素產(chǎn)后出血兩組患者間產(chǎn)婦平均年齡、體重指數(shù)及孕次差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但產(chǎn)前刮宮率胎盤(pán)因素組較高，疤痕子宮率（剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤手術(shù)史）宮縮乏力組較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 宮縮乏力和胎盤(pán)因素產(chǎn)后出血患者的一般資料比較［例（%），±s］

表1 宮縮乏力和胎盤(pán)因素產(chǎn)后出血患者的一般資料比較［例（%），±s］

觀測(cè)指標(biāo) 宮縮乏力（n=141） 胎盤(pán)因素（n=64） t/χ2 值 P 值平均年齡（歲） 28.55 ± 2.01 27.73 ± 1.85 -0.989 0.323體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 23.89 ± 2.29 24.19 ± 2.17 -1.416 0.157平均孕次 3.29 ± 0.69 3.03 ± 0.73 -0.657 0.512產(chǎn)前刮宮 62（43.97） 41（64.06） 7.107 0.008疤痕子宮 65（46.10） 13（20.31） 12.418 ＜0.001

1.2 方法 記錄患者的年齡、體重、身高、孕次、刮宮史、治療及臨床效果等情況。參考林建華［6］推薦的產(chǎn)后出血評(píng)估方法，分別采用容積法（吸引器）、面積法綜合計(jì)算剖宮產(chǎn)中出血量。 產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24 h 內(nèi)陰道分娩者出血≥500 ml，剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1 000 ml。

參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組2014年制定的《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》和世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的《產(chǎn)后出血預(yù)防和治療建議》確定治療方案［3-4］。 藥物治療以縮宮素、卡前列素氨丁三醇（商品名：欣母沛）為主，術(shù)中子宮收縮欠佳出血量多者術(shù)中即宮肌注射欣母沛，術(shù)后發(fā)現(xiàn)出血者則深部肌肉注射或?qū)m肌注射。 介入治療主要是行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈干栓塞， 栓塞前灌注2/3 量頭孢類(lèi)高效廣譜抗生素， 余下的1/3 量加入明膠海綿顆粒做栓塞劑予以局部栓塞［5］。 手術(shù)治療主要是指針對(duì)縮宮素、欣母沛等藥物治療不能控制的出血，加用子宮下段水囊壓迫，或行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、子宮B-lynch 縫合、Cho 補(bǔ)丁縫合等多種創(chuàng)傷較小的手術(shù)治療。對(duì)經(jīng)積極治療仍無(wú)效，出血可能危及產(chǎn)婦生命時(shí)，進(jìn)一步行子宮次全切術(shù)或子宮全切除手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。 均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引起產(chǎn)后出血的原因分析 141 例宮縮乏力致出血的主要原因有巨大兒23 例（16.31%）、羊水過(guò)多21 例（14.89%）、疤痕子宮65 例（46.10%）及雙胎妊娠20 例（14.18%）及其他（包括精神因素及產(chǎn)程長(zhǎng)等）12 例（8.51%）。 64 例胎盤(pán)因素致出血的主要原因有胎盤(pán)早剝5 例 （7.81%）、 前置胎盤(pán)36 例（56.25%）、 胎盤(pán)粘連16 例（25%）、 胎盤(pán)植入6 例（9.34%）及胎盤(pán)殘留1 例（1.56%）。

2.2 產(chǎn)后出血特征及治療情況比較 對(duì)兩種常見(jiàn)出血原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血的出血量、 出血特征、治療方法及臨床效果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)因素產(chǎn)后出血量多、藥物治療例療效差、輸血治療、介入治療及手術(shù)治療率高，子宮切除率高、住院時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 宮縮乏力和胎盤(pán)因素產(chǎn)后出血患者的出血及治療情況比較［例（%），±s］

表2 宮縮乏力和胎盤(pán)因素產(chǎn)后出血患者的出血及治療情況比較［例（%），±s］

注：a.Fisher 確切概率法

項(xiàng)目 宮縮乏力（n=141） 胎盤(pán)因素（n=64） t/χ2 值 P 值平均出血量（ml） 1309 ± 150 1987 ± 176 -12.521 ＜0.001藥物治療 107（75.89） 25（39.06） 26.033 ＜0.001輸血例數(shù) 19（13.48） 18（28.13） 6.387 0.011介入治療 3（2.13） 6（9.38） 13.525 0.002a手術(shù)治療 17（12.06） 23（35.94） 15.985 ＜0.001子宮切除 1（0.71） 4（6.25） 5.679 0.034a住院天數(shù)（d） 7.04 ± 1.53 10.51 ± 2.46 -23.72 ＜0.001

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見(jiàn)和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，其中宮縮乏力及胎盤(pán)因素作為產(chǎn)后出血的最常見(jiàn)原因， 有著各自的高危因素、出血特征及治療方法［7］。探討兩種原因?qū)е庐a(chǎn)后出血的出血量、出血特征、治療方法和臨床效果，有助于明確其相互關(guān)系及區(qū)別，尋求更有針對(duì)性的產(chǎn)后出血防治方法。

本研究通過(guò)建立宮縮乏力和胎盤(pán)因素兩種常見(jiàn)原因?qū)е碌钠蕦m產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床隊(duì)列，對(duì)比兩組患者的基本資料可發(fā)現(xiàn)，宮縮乏力組的剖宮產(chǎn)率明顯高于胎盤(pán)因素組，提示產(chǎn)前的子宮瘢痕可作為子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的重要危險(xiǎn)因子。 胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血的患者的產(chǎn)前刮宮率明顯高于宮縮乏力組，提示流產(chǎn)史可作為胎盤(pán)因素性產(chǎn)后出血的重要危險(xiǎn)因子。 積極的控制剖宮產(chǎn)次數(shù)及產(chǎn)前刮宮次數(shù)可能有助于減少產(chǎn)后出血。 對(duì)兩種常見(jiàn)原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血可能的始動(dòng)因素進(jìn)行分析， 孕前、產(chǎn)前宣教可減少產(chǎn)后出血的高危因素，產(chǎn)時(shí)做好預(yù)防和搶救產(chǎn)后出血的方案。

宮縮乏力所致出血的主要原因有巨大兒、羊水過(guò)多、疤痕子宮及雙胎妊娠及其他（包括精神因素及產(chǎn)程長(zhǎng)等），其中巨大兒、雙胎妊娠及疤痕子宮均為產(chǎn)后出血高危因素， 且均為人為可控的因素，因此，加強(qiáng)產(chǎn)前宣教，開(kāi)展孕婦學(xué)校，規(guī)范產(chǎn)前檢查，指導(dǎo)孕婦合理膳食，避免孕期體重過(guò)度增長(zhǎng)；加強(qiáng)對(duì)妊娠期糖尿病的篩查及膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，嚴(yán)格控制血糖和體重水平；避免過(guò)期妊娠，適時(shí)終止妊娠，均有利于減少巨大兒存在諸多不良影響，而對(duì)于不孕不育的患者在行胚胎移入時(shí)可考慮行單胎移植，從而減少多胎妊娠的發(fā)生［8］。 因此提倡對(duì)于合并有巨大兒、羊水過(guò)多、疤痕子宮及雙胎妊娠的產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后可常規(guī)按摩子宮及宮肌注射卡前列素氨丁三醇促進(jìn)子宮收縮，降低宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生率，提高保守治療成功率［2］。

胎盤(pán)因素所致出血的主要原因則有胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入及胎盤(pán)殘留。 考慮與多胎、多產(chǎn)、炎癥、化學(xué)刺激、機(jī)械損傷等因素造成子宮內(nèi)膜損傷有密切關(guān)系。近幾年來(lái)隨著同時(shí)二胎政策的開(kāi)放，高齡產(chǎn)婦增加，胎盤(pán)因素引起的產(chǎn)后出血也隨之增多［9-10］。 尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕出的前置胎盤(pán)，常合并胎盤(pán)植入，易引起嚴(yán)重產(chǎn)后出血，增加產(chǎn)后出血手術(shù)率、大規(guī)模輸血治療率，已成為我國(guó)產(chǎn)后出血指南與其他國(guó)家指南的特色［11］。 此外，由于無(wú)痛人流技術(shù)的開(kāi)展及商業(yè)化運(yùn)作，未育（49.7%）、重復(fù)流產(chǎn)（55.9%）女性比例較高，為胎盤(pán)因素引起的產(chǎn)后出血埋下隱患［12］。 特別是末次人流時(shí)間距此次妊娠較近，發(fā)生胎盤(pán)粘連、產(chǎn)后出血的概率越高。許貴珍［13］研究表明人工流產(chǎn)3 月內(nèi)、3 ～6 月、6 ～12 月再次妊娠發(fā)生產(chǎn)后出血的概率為33.3%、10.9%和5.55%。由于使未得到修復(fù)的子宮內(nèi)膜附著胚胎， 分娩時(shí)胎盤(pán)粘連在子宮內(nèi)或植入子宮肌層，造成胎盤(pán)滯留，更易引起產(chǎn)后出血。因此，應(yīng)做好計(jì)劃生育指導(dǎo)，開(kāi)展“流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)項(xiàng)目”，在離院前宣教并落實(shí)避孕措施， 降低重復(fù)流產(chǎn)率及高危流產(chǎn)率，可能有助于減少此類(lèi)產(chǎn)后出血［13-14］。 對(duì)于有人流史的產(chǎn)婦更需高度警惕，剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)及時(shí)細(xì)致地檢察胎盤(pán)的完整性。

本研究進(jìn)一步對(duì)兩種常見(jiàn)出血原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血的出血量、出血特征、治療方法及臨床效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)因素產(chǎn)后出血量多、藥物治療例療效差、輸血治療、介入治療及手術(shù)治療率高，子宮切除率高、住院時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 因此提倡需盡早掌控可預(yù)見(jiàn)的產(chǎn)后出血，對(duì)于完全性前置胎盤(pán)、瘢痕妊娠合并前置胎盤(pán)，臨床處理較宮縮乏力復(fù)雜，分娩時(shí)平均出血量多，發(fā)生大出血的概率很高， 子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，術(shù)前應(yīng)做好產(chǎn)后出血的預(yù)警和防范， 胎兒娩出后，胎盤(pán)娩出前，預(yù)防性應(yīng)用卡前列素氨丁三醇。 孫麗洲等［2］研究采用剖宮產(chǎn)術(shù)前行雙側(cè)輸尿管及子宮動(dòng)脈置管，胎兒娩出后即刻行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)處理兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)取得了滿意的療效，對(duì)于預(yù)防難治性產(chǎn)后出血有極好的作用。 周穎等［15］報(bào)道應(yīng)用宮頸內(nèi)口-子宮下段壓迫縫合法對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入導(dǎo)致的術(shù)中子宮出血的治療效果較好，術(shù)中平均出血量（1 300 ± 499）ml。 但臨床上由于宮縮乏力和胎盤(pán)因素可相互影響，在一定條件下甚至還可以互為因果，對(duì)于兩者之間界定界限及對(duì)產(chǎn)后出血的交互作用仍有待進(jìn)一步探討。