鄭莉，吳云肖，許志飛

(國家兒童醫(yī)學中心 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院 1.耳鼻咽喉頭頸外科；2.兒童耳鼻咽喉頭頸外科疾病北京市重點實驗室；3.呼吸科，北京 100045)

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，0SAHS)是嚴重危害兒童身體健康的一種疾病，其發(fā)病率高達1.2%～5.7%[1-3]，呈現(xiàn)逐年上升趨勢。主要表現(xiàn)在兒童睡眠過程中出現(xiàn)因反復上氣道部分或完全塌陷所導致的呼吸紊亂，不但會造成兒童的生長發(fā)育遲緩，還可以導致心肺功能損害以及認知功能障礙等危害[4]。

臨床除了依據(jù)病史，結合?？企w檢作出OSAHS的風險判斷，還需行多導睡眠監(jiān)測(polysomnogrphy，PSG)進一步明確患兒睡眠相關呼吸紊亂的分型、OSAHS病情嚴重程度，從而提高兒童OSAHS的治療水平。呼吸紊亂的表現(xiàn)類型可分為低通氣(hypopnea，H)和呼吸暫停。呼吸暫?？煞譃樽枞秃粑鼤和?obstructive apnea，OA)、中樞型呼吸暫停(central apnea，CA)和混合型呼吸暫停(mixed apnea，MA)。兒童與成人在呼吸事件類型、發(fā)病機制等方面都不相同，雖然成人最常見的睡眠呼吸暫停類型為OA，而兒童正處于生長發(fā)育期，其呼吸中樞的穩(wěn)定性以及呼吸暫停類型可能隨年齡而變化[5]。不同類型呼吸事件的病理生理變化及治療方法均有所不同[6]。

本研究回顧性分析654例OSAHS患兒的PSG結果，探討學齡前期和學齡期兒童呼吸事件的特點，分析臨床相關因素與PSG結果的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

統(tǒng)計2018年1月1日—2018年12月31日因打鼾、張口呼吸在首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院就診并在我院睡眠中心行PSG確診為OSAHS患兒。排除標準：①睡眠監(jiān)測時間<7 h，睡眠有效率<60%；②PSG結果不符合OSAHS診斷標準；③近2周有上呼吸道感染病史；④內(nèi)分泌疾病：高血壓、糖尿病等；⑤既往已行腺樣體或扁桃體切除或上氣道等手術史；⑥顱面畸形：如小下頜、Crouzon綜合征等疾病。

1.2 方法

1.2.1 PSG監(jiān)測 所有患兒均行PSG檢查，采用澳大利亞Compumedic公司E-Series、Grael型號睡眠監(jiān)測儀或美國飛利浦偉康公司Alice5、Alice6型號睡眠監(jiān)測儀?；純涸谧匀粻顟B(tài)下入睡，入睡前禁用咖啡、茶、可樂及鎮(zhèn)靜催眠劑，有效監(jiān)測時間超過7 h。睡眠監(jiān)測導聯(lián)包括腦電(6導，分別為額區(qū)、中央?yún)^(qū)和枕區(qū)導聯(lián)各2導)、眼電、下頜肌電、鼾聲、鼻氣流(使用熱敏、壓力傳感器)、胸部運動、腹部運動(使用RIP胸腹傳感器)、腿動、血氧飽和度、音視頻等。睡眠技師依據(jù)美國睡眠醫(yī)學會(American academy of sleep medicine，AASM)睡眠監(jiān)測指南2.4版本的標準[7]，對PSG進行人工分析及校對。

1.2.2 OSAHS診斷標準 依據(jù)中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)》[8]診斷兒童OSAHS。每夜睡眠過程中，阻塞型呼吸暫停指數(shù)(obstructive apnea index,OAI)>1次/h或呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)>5次/h為異常，最低血氧飽和度<92%定義為低氧血癥，滿足以上兩條可以診斷OSAHS。

1.2.3 扁桃體和腺樣體分度 ①扁桃體分度：以張口壓舌法檢查患兒的咽部，分為Ⅰ～Ⅲ°：Ⅰ°超過舌腭弓，不遮蓋咽腭弓；Ⅱ°已遮蓋咽腭弓； Ⅲ°超過咽腭弓突向中線[9]。將Ⅱ～Ⅲ°且伴臨床癥狀者定義為扁桃體肥大； ②腺樣體分度：采用日本PENTAX EPK-i5 000纖維鼻咽鏡檢查腺樣體阻塞后鼻孔的范圍，分為Ⅰ～Ⅳ°：Ⅰ°為腺樣體阻塞后鼻孔≤25%；Ⅱ°為腺樣體阻塞后鼻孔26%～50%；Ⅲ°為腺樣體阻塞后鼻孔5l%～75%；Ⅳ°為腺樣體阻塞后鼻孔>76%。將Ⅲ～Ⅳ°且伴有臨床癥狀者定義為腺樣體肥大。

1.3 統(tǒng)計學分析

人口學信息及PSG參數(shù)中的連續(xù)資料均符合偏態(tài)分布，用M(P25，P75)描述，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。分類變量組間比較用χ2檢驗。兒童OSAHS嚴重程度相關因素分析采用多元線性回歸分析。所有統(tǒng)計分析采用JMP 11.0完成，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

回顧性分析654例OSAHS患兒，按年齡分為2組：3～5歲學齡前組374例，男268例，女106例；6～14歲學齡期組280例，男211例，女69例?；拘畔⒁姳?。

2.2 腺樣體、扁桃體分度情況

所有患者均完成PSG、腺樣體、扁桃體檢查。OSAHS患兒學齡期扁桃體Ⅲ°比例高于學齡前期，分別為68.4%、53.0%。學齡期扁桃體Ⅱ°、腺樣體Ⅳ°比例均低于學齡前期，扁桃體Ⅱ°分別為26.2%、37.1%、腺樣體Ⅳ°分別為19.3%、35.0%。兩組間扁桃體Ⅱ°、Ⅲ°，腺樣體Ⅳ°比例比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。兩組間腺樣體Ⅲ°比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 PSG結果

2.3.1 不同年齡組呼吸事件類型分析 OSAHS患兒學齡期中樞型呼吸暫停指數(shù)(central apnea index,CAI)、平均血氧飽和度均低于學齡前期，CAI中位數(shù)分別為1.2、1.4次/h，平均血氧飽和度分別為97%、98%。學齡期AHI、阻塞型呼吸暫停低通氣指數(shù)(obstructive apnea hypopnea index,OAHI)、氧減指數(shù)(oxygen desaturation index,ODI)均高于學齡前期，AHI中位數(shù)分別為11.7、9.6次/h，OAHI分別為9.6、8.0次/h，ODI分別為8.2、6.0次/h。兩組間AHI、OAHI、CAI、ODI、平均血氧飽和度比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。兩組間ODI、最低血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2。

表1 不同年齡段OSAHS兒童基本信息比較 [例(%)]

2.3.2 各類型事件所占總呼吸事件比例分析 兩組OSAHS患兒發(fā)生H比例均最高，分別為64.3%、69.0%。兩組間占比比較，學齡期兒童CA、MA所占呼吸事件比例均低于學齡前期，CA占比中位數(shù)分別為8.4%、12.7%，MA占比分別為1.5%、2.3%。兩組間CA、MA所占呼吸事件比例比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。兩組間OA、H所占呼吸事件比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

2.3.3 相關性分析 OSAHS患兒AHI與相關風險因素進行多元線性回歸分析，結果發(fā)現(xiàn)，AHI與年齡、性別、腺樣體及扁桃體分度無相關性，與體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)呈正相關(r=1.318，P<0.01)，BMI與AHI的散點圖(圖1)。

表2 兩組兒童呼吸事件比較 [M(P25，P75)]

表3 兩組兒童各類呼吸事件比例比較 [M(P25，P75)]

圖1 AHI與BMI的散點圖

3 討論

由于兒童處在生長發(fā)育階段，在呼吸中樞驅(qū)動及上氣道解剖等方面存在差異，我們分別對學齡前及學齡期OSAHS患兒的呼吸事件進行了比較。與成年人不同，在兩組兒童中，H是OSAHS患兒中最多見的呼吸事件類型，H發(fā)生比例明顯大于呼吸暫停，這一結果與婁凡等[10]的研究結果一致。兒童睡眠打鼾時上氣道不易完全塌陷阻塞，與其呼吸道解剖生理的特殊性不無關系，兒童舌體的絕對重量較成人小，因重力作用而導致舌后墜的概率相對減少[11]，另外兒童軟腭及咽側壁的脂肪含量較成人少，且咽部黏膜的彈性好。

與邱志輝等[5]的研究結果相似，OSAHS患兒同樣會存在CA，且學齡前兒童CAI高于學齡期兒童。兒童大腦及神經(jīng)系統(tǒng)仍在不斷發(fā)育過程中，隨著年齡的增長，中樞型呼吸事件將逐漸減少[12]。另外上氣道阻塞時，呼吸中樞反饋出現(xiàn)抑制，從而增加了CA的發(fā)生頻率。

臨床對存在睡眠呼吸紊亂癥狀、扁桃體和(或)腺樣體肥大的患兒，多傾向于根據(jù)?？撇轶w、病史和主訴來診斷OSAHS。而許多研究已經(jīng)證實臨床癥狀與PSG結果之間并無顯著相關性。Jennifer等[13]系統(tǒng)回顧分析了20項研究中有9項研究證實扁桃體大小和阻塞性睡眠呼吸暫停嚴重程度之間沒有關聯(lián)，其他11項研究報告了兩者之間存在正相關，表明兒童扁桃體大小與阻塞性睡眠呼吸暫停嚴重程度之間的相關性是微弱的，臨床中要認識到將扁桃體大小作為診斷兒童阻塞性睡眠呼吸暫停的依據(jù)存在一定的不確定性。王桂香等[14]研究認為扁桃體體積縮小對于PSG參數(shù)變化無明顯影響。研究證實在學齡前期扁桃體及腺樣體與上氣道管徑的比例最大，其厚度可達鼻咽腔的59%，影像學認為3～6歲兒童的扁桃體及腺樣體增長相對于上氣道的增長速度明顯快，此階段OSAHS患兒上氣道體積相對正常兒童要小[15-16]。隨著年齡增長，腺樣體逐漸萎縮，肥胖逐漸成為兒童氣道阻塞的另一個重要因素[17]。

本研究對OSAHS患兒AHI與年齡、性別、BMI、扁桃體、腺樣體肥大程度，進行相關性分析發(fā)現(xiàn)，僅AHI與BMI呈正相關，提示隨著兒童BMI的增加，AHI也會增加。張豐珍等[18]對重度 OSAHS的250例患兒研究結果顯示，隨著患兒BMI的增加，AHI也會增加，導致病情加重，表明肥胖與OSAHS病情嚴重程度存在明顯相關性。主要是因為肥胖兒童咽喉脂肪組織過多，氣道閉合阻力增大；胸腹部脂肪過度沉重，兒童呼吸時，呼吸運動存在明顯限制，肺功能顯著降低，最終無法維持上氣道正常的換氣功能，造成呼吸困難或者阻塞。另外，肥胖兒童還可能有咽喉部肌肉松弛和神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙，使其上呼吸道較正常兒童更容易塌陷[19]。由于OSAHS患兒夜間反復憋氣缺氧、頻繁覺醒，睡眠質(zhì)量降低，睡眠結構紊亂，造成胰島素代謝紊亂，導致肥胖。同時還可能導致白天疲勞、懶于活動、進食增多，加劇肥胖，形成惡性循環(huán)。

綜上所述，本研究認為在OSAHS患兒中，學齡期兒童呼吸事件發(fā)生頻率高于學齡前期，最多見的呼吸事件是H。年齡越小合并發(fā)生CA比例越高。腺樣體和(或)扁桃體肥大的OSAHS患兒，肥胖是影響AHI嚴重程度的重要因素，不能根據(jù)體檢、病史和主訴來判斷病情嚴重程度，需要PSG的客觀輔助檢查進行評估。由于本研究是回顧性分析，臨床查體是按照扁桃體Ⅰ～Ⅲ°分度法進行資料收集，這是本研究的不足之處，還需在以后的研究工作中進一步完善。