李 智， 王 雅， 王效增

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病患者的主要治療手段，可顯著降低患者的病死率。而目前，對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎功能損害(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)已成為心臟介入領(lǐng)域繼支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓后的第三大難題。CI-AKI是應(yīng)用對(duì)比劑后產(chǎn)生的一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，引起早期及長(zhǎng)期預(yù)后不良[1]。在普通人群中，CI-AKI發(fā)病率較低，約為1%～2%[2-3]，合并慢性腎功能不全及伴有危險(xiǎn)因素的患者CI-AKI發(fā)病率明顯升高，急性心肌梗死等高?；颊逤I-AKI的發(fā)病率可高達(dá)50%[4-5]。目前，公認(rèn)的CI-AKI防治方法為充分的水化治療，圍手術(shù)期應(yīng)用他汀治療。然而，圍手術(shù)期是否應(yīng)用利尿劑對(duì)CI-AKI進(jìn)行防治仍存在爭(zhēng)議。本研究旨在探討利尿劑對(duì)急性心肌梗死患者行PCI后發(fā)生CI-AKI的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2006年1月至2012年9月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的行PCI的2 605例急性心肌梗死患者的臨床資料。根據(jù)圍手術(shù)期是否應(yīng)用利尿劑將患者分為利尿劑組(n=1 578)與未應(yīng)用利尿劑組(n=1 027)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲者；(2)明確診斷為急性心肌梗死者；(3)發(fā)病時(shí)間至就診時(shí)間<12 h者；(4)急診或擇期行冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲者；(2)對(duì)比劑過(guò)敏者；(3)惡性腫瘤者；(4)需要替代治療的慢性腎功能不全者；(5)需行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的急性冠狀動(dòng)脈綜合癥者；(6)未行PCI術(shù)者；(7)30 d內(nèi)非靶血管血運(yùn)重建者;(8)資料不完整者。

1.2 研究方法 急診PCI患者術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg負(fù)荷劑量。擇期行PCI患者入院當(dāng)日常規(guī)首次口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，此后阿司匹林100～300 mg，1次/d長(zhǎng)期服用；氯吡格雷150 mg、1次/d，2周后改為75 mg、1次/d，服用12個(gè)月；他汀類(lèi)調(diào)脂藥長(zhǎng)期口服。急診PCI患者術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用水化治療，0.9%生理鹽水以1 ml/(kg·h)的速度靜脈輸入。擇期PCI患者在術(shù)前即開(kāi)始水化治療。測(cè)定患者入院后及應(yīng)用對(duì)比劑后的血清肌酐(Scr)水平。

1.3 隨訪及終點(diǎn)事件 PCI術(shù)后1個(gè)月通過(guò)電話、信函、郵件、門(mén)診或入院等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者發(fā)生全因死亡、主要心臟不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)和腦卒中的情況。MACE包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓。心源性死亡包括急性心肌梗死、心臟穿孔、心包填塞、心律失常或傳導(dǎo)異常，以及心臟原因?qū)е碌娜魏嗡劳鯷6]。CI-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用對(duì)比劑后72 h內(nèi)發(fā)生的急性腎功能損害，血清Scr值較基線絕對(duì)升高0.5 mg/dl(44.2 μmol/L)或相對(duì)升高25%，同時(shí)排除其他腎損傷因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 未應(yīng)用利尿劑組患者年齡、入院心率、術(shù)前及術(shù)后Scr水平均低于利尿劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。未應(yīng)用利尿劑組患者男性、吸煙、非ST段抬高型心肌梗死、冠心病家族史比例高于利尿劑組，年齡>75歲、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、糖尿病、既往腎病、腦血管病比例低于利尿劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1-1 兩組患者一般資料(計(jì)量資料)比較

表1-2 兩組患者一般資料(計(jì)數(shù)資料)比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者CI-AKI發(fā)病率及在院用藥情況比較 利尿劑組患者CI-AKI發(fā)病率為13.3%(210/1 578)，高于未應(yīng)用利尿劑組的9.0%(93/1 027)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。利尿劑組圍手術(shù)期應(yīng)用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)、改善腎功能藥物、等滲型對(duì)比劑比例高于未應(yīng)用利尿劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者在院用藥情況比較/例(百分率/%)

2.3 CI-AKI影響因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，非ST段抬高型心肌梗死、等滲型對(duì)比劑、硝酸酯類(lèi)藥物是CI-AKI發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05)；利尿劑、改善腎功能藥物是CI-AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 CI-AKI影響因素分析

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 利尿劑組全因死亡發(fā)生率為1.3%(21/1 587)，高于未應(yīng)用利尿劑組的0.2%(2/1 027)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

CI-AKI越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視，如何有效的預(yù)防CI-AKI的發(fā)生成為研究的關(guān)鍵。利尿劑可抑制鈉離子的再吸收，降低腎小管的稀釋與濃縮功能，增加腎小球?yàn)V過(guò)率并產(chǎn)生尿液，具有促進(jìn)對(duì)比劑排泄的作用。既往研究表明，對(duì)行直接PCI或心臟瓣膜置換術(shù)的高?；颊哌M(jìn)行水化聯(lián)合利尿劑治療可有效減少CI-AKI發(fā)生，減少住院費(fèi)用[7]。但另有研究不建議將利尿劑應(yīng)用于CI-AKI的預(yù)防[8-10]。歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)和改善全球腎臟病預(yù)后組織均不建議應(yīng)用利尿劑預(yù)防CI-AKI發(fā)生，但在液體量超負(fù)荷時(shí)需要應(yīng)用[11-12]。本研究根據(jù)患者病情應(yīng)用利尿劑，利尿劑組CI-AKI發(fā)病率明顯高于未應(yīng)用利尿劑組，考慮利尿劑應(yīng)用后進(jìn)一步加重腎髓質(zhì)的缺血、缺氧狀態(tài)，從而導(dǎo)致腎功能惡化；利尿劑組平均年齡高于未應(yīng)用利尿劑組，入院心率較快，男性比例較小，術(shù)前白細(xì)胞水平高于未應(yīng)用利尿劑組，這可能加重了利尿劑對(duì)腎功能的影響。有研究報(bào)道，CI-AKI是患者早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-14]。本研究中，利尿劑組患者全因死亡發(fā)生率明顯高于未應(yīng)用利尿劑組患者，但兩組間MACE事件及腦卒中發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究的樣本量較小、多危險(xiǎn)因素同時(shí)存在有關(guān)，需進(jìn)一步加大樣本量、減少混雜因素進(jìn)一步驗(yàn)證利尿劑對(duì)腎的長(zhǎng)期影響。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，利尿劑為CI-AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究[15]結(jié)果一致，原因可能為利尿劑減少了腎血流量，血液濃度增加，對(duì)比劑的毒性增強(qiáng)；硝酸酯類(lèi)藥物是CI-AKI發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素，考慮可能與循環(huán)功能改善相關(guān)；非ST段抬高型心肌梗死為CI-AKI發(fā)生的保護(hù)因素，考慮可能與該類(lèi)患者發(fā)病距離手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，水化相對(duì)充分相關(guān)，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)擬行應(yīng)用對(duì)比劑患者的水化治療；等滲型對(duì)比劑同樣為CI-AKI預(yù)防的保護(hù)性因素，考慮可能等滲型藥物更貼近機(jī)體滲透壓，減少血流動(dòng)力學(xué)改變；改善腎功能藥物為CI-AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，考慮可能為該類(lèi)患者腎功能基礎(chǔ)差，應(yīng)用該藥物比例較大，也可能為改善腎功能藥物部分經(jīng)過(guò)腎代謝，增加腎負(fù)擔(dān)。

綜上所述，急性心肌梗死擬行PCI治療的患者術(shù)前應(yīng)充分水化治療，適當(dāng)增加硝酸酯類(lèi)藥物的應(yīng)用，謹(jǐn)慎應(yīng)用利尿劑，充分評(píng)估患者液體狀態(tài)。