邱水晶, 陳麗娟, 付曼曼, 李 澤, 韓宏光, 任天舒
1.天津市胸科醫(yī)院 藥劑科,天津 300222;北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2.藥學(xué)部;3.心外科,遼寧 沈陽(yáng) 110016;4.遼寧省金秋醫(yī)院 藥劑科,遼寧 沈陽(yáng) 110016
感染性心內(nèi)膜炎是由病原微生物循血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染,并伴贅生物。近年來(lái),葡萄球菌(尤其是金黃色葡萄球菌)感染呈增多趨勢(shì)[1]。萬(wàn)古霉素是臨床治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的一線藥物[2]。連續(xù)腎替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)采用每日連續(xù)24 h或接近24 h的長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)的體外血液凈化代替受損的腎發(fā)揮功能,其中,連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)模式具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和消除組織水腫的作用,可有效清除中小分子和蛋白結(jié)合率低的物質(zhì),如萬(wàn)古霉素[3],因此,在清除代謝物的同時(shí)會(huì)影響萬(wàn)古霉素的藥物效能。本研究分析了1例接受CRRT的感染性心內(nèi)膜炎患者應(yīng)用萬(wàn)古霉素的治療方案,旨在為此類患者的救治提供用藥參考和理論依據(jù)?,F(xiàn)報(bào)道如下。
患者男性,56歲,體質(zhì)量80 kg,身高170 cm,體質(zhì)量指數(shù)27.68 kg/m2,因“6個(gè)月前行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),左下肢取血管處傷口未完全愈合,15 d前出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒,體溫39.1℃,6 d前胸痛、氣短,自服抗感染藥物無(wú)效”入院。入院檢查:體溫39.2℃,心率93次/min,呼吸20次/min,血壓140/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心尖部可聞及收縮期返流性雜音,主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及舒張期雜音,三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期流量性雜音。超聲心動(dòng)圖示:主動(dòng)脈硬化,主動(dòng)脈瓣贅生物形成,二尖瓣、三尖瓣返流(中-重度)。既往冠心病、糖尿病,未規(guī)律治療,青霉素過(guò)敏史。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.4×109個(gè)/L,中性粒細(xì)胞百分比82.0%,C反應(yīng)蛋白80.7 mg/L,血肌酐217.5 μmol/L,血清白蛋白33.6 g/L。診斷:感染性心內(nèi)膜炎,主動(dòng)脈瓣贅生物形成并關(guān)閉不全,二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全,冠心病,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后,心功能Ⅲ級(jí),糖尿病,腎功能不全。患者入院后留取血培養(yǎng),初始給予頭孢曲松2 g每日1次抗感染治療直至術(shù)前?;颊咝g(shù)前多次血培養(yǎng)提示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),但仍間斷發(fā)熱,最高體溫38.5℃。入院9 d,患者行心臟瓣膜置換術(shù),術(shù)后當(dāng)日入重癥監(jiān)護(hù)病房,體溫37.4℃,血壓106/42 mmHg,血清白蛋白29.3 g/L,無(wú)尿,考慮患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷,每日行CRRT(CVVH模式)。入院10 d,贅生物培養(yǎng)提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感。由于患者術(shù)后血小板計(jì)數(shù)低于正常值下限,應(yīng)用萬(wàn)古霉素,臨床藥師建議治療方案為負(fù)荷劑量1.5 g,維持劑量0.5 g每48 h靜脈點(diǎn)滴1次。入院14 d,第3次給藥前30 min檢測(cè)萬(wàn)古霉素血藥谷濃度為12.1 μg/ml。入院16 d,患者腎功能有所恢復(fù),尿量750 ml,血肌酐368.9 μmol/L,尿肌酐9 700.0 μmol/L,血清白蛋白32.5 g/L。臨床藥師建議調(diào)整萬(wàn)古霉素劑量為0.5 g每24 h靜脈點(diǎn)滴1次。入院18 d,調(diào)整后第3次給藥前30 min[4]檢測(cè)萬(wàn)古霉素血藥濃度為16.8 μg/ml?;颊呱w征平穩(wěn),體溫正常,各項(xiàng)感染指標(biāo)下降,重癥監(jiān)護(hù)病房治療期間血培養(yǎng)提示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療。
萬(wàn)古霉素是分子量為1 485的中分子親水性抗感染藥物,蛋白結(jié)合率為30%~55%[5],體液分布良好,基本經(jīng)腎消除,肌酐清除率(clearance,CL)是影響萬(wàn)古霉素清除差異的主要因素[6]。CRRT的CVVH模式濾器膜通透性高,可清除中分子物質(zhì),增加萬(wàn)古霉素CL[7]。本例患者體質(zhì)量為超重,血清白蛋白偏低,行心臟瓣膜置換術(shù)及補(bǔ)液治療導(dǎo)致了分布容積增加,血管活性藥物應(yīng)用及代謝原因造成了腎對(duì)水溶性藥物的CL上升[8-10]。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)充分考慮各種因素對(duì)患者的影響,并結(jié)合血藥濃度監(jiān)測(cè)進(jìn)行個(gè)體化給藥。
對(duì)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌嚴(yán)重感染的患者,控制感染非常重要,萬(wàn)古霉素谷濃度維持在15~20 mg/L可降低感染治療失敗率[4,11]。CRRT時(shí),為快速達(dá)到目標(biāo)濃度,需給予患者負(fù)荷劑量萬(wàn)古霉素,推薦負(fù)荷劑量為20 mg/kg[4,11],或根據(jù)患者體質(zhì)量,60~90 kg患者推薦負(fù)荷劑量為1.5 g[12]。萬(wàn)古霉素的負(fù)荷劑量不受CRRT影響,但維持劑量由總藥物CL(CLT)決定[7]。CLT應(yīng)考慮CRRT、腎功能、血清白蛋白對(duì)血藥濃度的影響,因此,其包括腎CL(CLR)、非腎CL(CLNR)、CRRT CL(CLCRRT)?;颊咝g(shù)后無(wú)尿狀態(tài)行CRRT時(shí),計(jì)算可忽略CLR。本例患者CLNR為3.43 ml/min,CLCVVH為12.55 ml/min,CLT為16.00 ml/min。指南推薦劑量為0.5 g每48~96 h靜脈點(diǎn)滴1次[4,11-12],本院藥師根據(jù)患者情況建議0.5 g每48 h靜脈點(diǎn)滴1次。入院16 d,患者腎功能有所恢復(fù),根據(jù)24 h尿量、血肌酐、尿肌酐、身高、體質(zhì)量等計(jì)算,患者CLR為12.00 ml/min。同時(shí)計(jì)算可得,CLNR為4.57 ml/min,CLCVVH為11.56 ml/min,CLT為28.00 ml/min。指南推薦劑量為0.5 g每24 h靜脈點(diǎn)滴1次[4,11-12],本院藥師建議調(diào)整萬(wàn)古霉素治療方案至0.5 g每24 h靜脈點(diǎn)滴1次。入院18 d,萬(wàn)古霉素血藥濃度為16.8 μg/ml,抗感染治療有效,維持治療方案??焖俚巫⑷f(wàn)古霉素會(huì)發(fā)生類過(guò)敏性反應(yīng),如紅人綜合征、低血壓或休克樣表現(xiàn),因此,為了減少不良反應(yīng),也為了延長(zhǎng)有效抗感染時(shí)間,萬(wàn)古霉素輸注時(shí)應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間[11]。腎功能不全患者的萬(wàn)古霉素半衰期延長(zhǎng),達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時(shí)間也延長(zhǎng),首次給藥后48 h和72 h的谷濃度值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。因此,藥師建議在患者首次給藥72 h后的下一次給藥前30 min開始監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素谷濃度。
綜上所述,萬(wàn)古霉素體內(nèi)代謝個(gè)體差異大,對(duì)于腎功能不全行血液透析合并感染性心內(nèi)膜炎的患者,不能完全按照傳統(tǒng)給藥方案進(jìn)行治療,僅根據(jù)肌酐CL調(diào)整劑量已經(jīng)不適用于此類患者[7]。因此,臨床藥師需根據(jù)血藥濃度和患者綜合情況及時(shí)調(diào)整治療方案,加強(qiáng)個(gè)體化用藥監(jiān)護(hù),以達(dá)到良好的治療效果。