李春暉， 孫瑩杰， 刁玉剛， 鄒 彬

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽 110016

圍術(shù)期寒戰(zhàn)發(fā)生與術(shù)中自身因素、麻醉藥物、室溫、術(shù)中沖洗、失血、輸液等多種因素有關(guān)[1]。寒戰(zhàn)可導致肌肉僵直、強直性肌肉震顫，造成血管痙攣、血液高凝，影響斷指再植血流通暢，而血流通暢對斷指再植的成功至關(guān)重要[2]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)興奮、預(yù)防寒戰(zhàn)等作用[3]。本研究旨在觀察右美托咪定預(yù)防斷指再植患者全身麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2019年1月至2020年9月收治的全身麻醉下行斷指再植手術(shù)的60例患者為研究對象。納入標準：年齡18～60歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：存在竇性心動過緩、房室傳導阻滯、嚴重心律失常、肝腎功能異常、腦卒中、精神疾病等。將患者隨機分入A組和B組，每組各30例。A組中，男性28例，女性2例；平均年齡(34.4±10.8)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.4±1.4)kg/m2。B組中，男性29例，女性1例；平均年齡(36.2±11.7)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.8±1.8)kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 患者入室開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度等。所有患者靜脈注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg+舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg+羅庫溴銨0.6 mg/kg全身麻醉誘導后氣管插管，機械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，氧流量2 L/min；全身麻醉狀態(tài)下行斷指再植手術(shù)；術(shù)中呼氣末CO2分壓維持在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；靜脈注射瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)+丙泊酚4.0～10.0 mg/(kg·h)并吸入1.0%～1.5%七氟醚維持麻醉。B組從麻醉誘導開始泵注0.4 μg/(kg·h)右美托咪定，直至手術(shù)結(jié)束[4]；A組泵注等量生理鹽水。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的術(shù)中情況、術(shù)后蘇醒時間、寒戰(zhàn)發(fā)生率及寒戰(zhàn)程度。寒戰(zhàn)程度采用Wrench寒戰(zhàn)分級進行評估：0級，無寒戰(zhàn)；1級，豎毛或(和)外周血管收縮或(和)外周青紫，但無肉眼可見寒戰(zhàn)；2級，僅見一組肌群震顫；3級，2組或2組以上肌群震顫；4級，全身顫抖。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 A組手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中液體輸入量、出血量、體溫變化值分別為(5.5±1.1)h、(6.0±0.8)h、(3 815.4±592.6)ml、(15.4±5.3)ml、(0.82±0.35)℃，B組分別為(5.8±0.8)h、(6.2±0.5)h、(4 121.2±549.5)ml、(16.8±6.1)ml、(0.85±0.33)℃，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組心動過緩發(fā)生率為26.7%(8/30)，高于A組的3.3%(1/30)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后蘇醒時間、寒戰(zhàn)發(fā)生率及寒戰(zhàn)程度比較 A組和B組術(shù)后蘇醒時間分別為(8.5±1.6)min和(9.1±1.8)min，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組寒戰(zhàn)發(fā)生率為46.7%(14/30)，其中，寒戰(zhàn)程度1級6例(20.0%)、2級3例(10.0%)、3級3例(10.0%)、4級2例(6.7%)；B組寒戰(zhàn)發(fā)生率為10.0%(3/30)，其中，寒戰(zhàn)程度1級2例(6.7%)、2級1例(3.3%)。兩組寒戰(zhàn)發(fā)生率及寒戰(zhàn)程度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

斷指再植手術(shù)包括清創(chuàng)、骨骼固定、肌腱修復、血管和神經(jīng)吻合等，恢復血液循環(huán)是斷指成活的基本條件[2]。寒戰(zhàn)是圍術(shù)期的常見并發(fā)癥，其發(fā)生機制尚不明確，可能與圍術(shù)期低體溫、手術(shù)不良刺激、下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞干擾、交感神經(jīng)活性降低等有關(guān)[5-7]。寒戰(zhàn)時不自覺的肌肉顫動會增加患者圍術(shù)期的焦慮和疼痛，興奮交感神經(jīng)，促進腎上腺髓質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素分泌，引起血管收縮，全身小動脈痙攣，誘發(fā)血管危象，導致手術(shù)失敗。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺受體激動劑，可有效降低圍術(shù)期寒戰(zhàn)發(fā)生率[3]。機制可能為右美托咪定作用于K+通道，使K+內(nèi)流增加，神經(jīng)細胞去極化，沖動傳導減慢，體溫中樞對體溫的敏感性降低[8]。本研究結(jié)果顯示：B組寒戰(zhàn)發(fā)生率及寒戰(zhàn)程度均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。右美托咪定在全身麻醉中持續(xù)泵注，會與其他麻醉藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，可能引起術(shù)中心動過緩、鎮(zhèn)靜過度、蘇醒時間延長。本研究結(jié)果顯示：B組心動過緩發(fā)生率為26.7%(8/30)，高于A組的3.3%(1/30)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組和B組術(shù)后蘇醒時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),與既往研究[4，9]結(jié)果一致。這提示：應(yīng)用右美托咪定后，雖然心動過緩發(fā)生率上升，但給予患者阿托品即可明顯緩解。

綜上所述，右美托咪定預(yù)防斷指再植患者全身麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)的臨床效果顯著，可降低寒戰(zhàn)發(fā)生風險，減輕寒戰(zhàn)程度，且不影響術(shù)后蘇醒，安全性佳。