呂 健， 鮑沈平， 李鵬飛

1.解放軍95913部隊(duì)衛(wèi)生所，遼寧 沈陽 110000；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 第一派駐門診部，遼寧 沈陽 110001；3.遼寧省腫瘤醫(yī)院 胸外科，遼寧 沈陽 110046

肺癌是惡性腫瘤導(dǎo)致死亡的常見原因，早期肺癌多表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)，影像學(xué)上顯示為密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性的肺部圓形或類圓形的孤立病灶，早期肺癌多無明顯臨床癥狀，易被患者忽視，導(dǎo)致就診時(shí)已進(jìn)展至晚期[1]。有研究報(bào)道，經(jīng)手術(shù)治療的早期肺癌與晚期肺癌患者的5年存活率相差較大，早期肺癌患者的存活期更長[2]。因此，早期診斷SPN并鑒別其良惡性有利于改善患者預(yù)后，提高存活率。影像學(xué)檢查和痰脫落細(xì)胞檢查等常規(guī)檢查可提高SPN的檢出率，但存在大量假陽性SPN，診斷特異性不高，易導(dǎo)致過度診斷和治療[3-4]。胸腔鏡手術(shù)是臨床上應(yīng)用廣泛的微創(chuàng)手術(shù)，對SPN兼具診斷和治療作用，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者接受度高[5]。本研究旨在分析影響SPN良惡性的相關(guān)因素，并觀察胸腔鏡切除SPN的手術(shù)情況，為臨床診療SPN提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析遼寧省腫瘤醫(yī)院自2018年6月至2019年12月收治的接受胸腔鏡切除手術(shù)的126例SPN患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷存在SPN；臨床資料完整；患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胸腔積液、阻塞性肺炎等胸部其他疾病；既往有肺結(jié)節(jié)治療史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患者取側(cè)臥位，雙腔氣管內(nèi)插管，單肺通氣。第7肋間腋中線作1.2 cm切口為觀察孔，置入胸腔鏡；術(shù)側(cè)腋前線第4或5肋間作2.0 cm切口為主操作孔；腋后線和肩胛下線間第7或8肋間作1.5 cm手術(shù)切口。術(shù)前有惡性腫瘤病理診斷者，根據(jù)肺功能情況行肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)或楔形切除術(shù)，并清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)；術(shù)前無病理診斷者，先行楔形切除術(shù)，送快速冰凍病理檢查，再根據(jù)病灶良惡性病理檢查結(jié)果，選擇是否行肺葉切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)病理檢查結(jié)果，將患者分入惡性組和良性組；比較惡性組和良性組患者的一般資料；采用Logistic回歸分析SPN良惡性的影響因素；記錄接受不同術(shù)式胸腔鏡切除手術(shù)患者的圍術(shù)期指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 126例SPN患者中：惡性104例(82.54%，惡性組)，包括鱗癌51例，腺癌46例，小細(xì)胞癌1例，大細(xì)胞癌4例，腺鱗癌2例；良性22例(17.46%，良性組)，包括炎性肉芽腫12例，結(jié)核瘤9例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例。

2.2 SPN良惡性影響因素單因素分析 良性組和惡性組患者在年齡、結(jié)節(jié)直徑、癌胚抗原水平及鈣化、分葉征、毛刺征、血管集束征、空泡征、胸膜凹陷征比例方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 SPN良惡性影響因素單因素分析/例(百分率/%)

2.3 SPN良惡性影響因素多因素分析 年齡、結(jié)節(jié)直徑、分葉征、毛刺征、血管集束征、空泡征、胸膜凹陷征均是影響SPN良惡性的獨(dú)立因素(P<0.05)。見表2。

表2 SPN良惡性影響因素多因素分析

2.4 胸腔鏡手術(shù)切除情況 126例SPN患者中，行楔形切除術(shù)37例(29.37%)，行肺段切除術(shù)11例(8.73%)，行肺葉切除術(shù)78例(61.90%)，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡。行肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間均長于行楔形切除術(shù)的患者，術(shù)中失血量也多于行楔形切除術(shù)的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 胸腔鏡手術(shù)切除情況

3 討論

SPN的檢出率隨著CT等影像檢查技術(shù)的普及和發(fā)展逐年提高，但在取得病理診斷結(jié)果之前，并不易判斷其良惡性[6]。在明確的病理診斷之前，對患者的臨床癥狀、疾病史、影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物等情況進(jìn)行綜合評估可輔助良惡性SPN的鑒別診斷和治療方式的選擇[7-8]。

高齡是肺癌的重要危險(xiǎn)因素，年齡越大，SPN惡性概率越高[9]。Yang等[10]發(fā)現(xiàn)，高齡是惡性肺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素之一。Macmahon等[11]研究指出，SPN直徑大小與結(jié)節(jié)惡性概率顯著相關(guān)，直徑大的SPN的惡性概率更高。分葉征、毛刺征等肺結(jié)節(jié)邊緣特征是周圍型肺癌的重要征象，也是肺惡性病變的重要指征[12]。血管集束征、胸膜凹陷征等的出現(xiàn)也常常提示惡性SPN的可能性[13]。本研究結(jié)果顯示：年齡、結(jié)節(jié)直徑、分葉征、毛刺征、血管集束征、空泡征、胸膜凹陷征均是影響SPN良惡性的獨(dú)立因素(P<0.05)。

胸腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)使SPN的診斷和治療得以同時(shí)實(shí)現(xiàn)，且其具有微創(chuàng)、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[14]。本研究結(jié)果顯示：126例SPN患者胸腔鏡手術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡；行肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間均長于行楔形切除術(shù)的患者，術(shù)中失血量也多于行楔形切除術(shù)的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，胸腔鏡手術(shù)切除SPN的安全性佳；與肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)比較，楔形切除術(shù)的切除范圍、對肺組織的牽拉更小，手術(shù)創(chuàng)傷明顯減少，患者恢復(fù)更快[15]。

綜上所述，年齡、結(jié)節(jié)直徑、分葉征、毛刺征、血管集束征、空泡征、胸膜凹陷征均是影響SPN良惡性的獨(dú)立因素。胸腔鏡手術(shù)可兼顧SPN的診斷和治療，與肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)比較，楔形切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷更小，患者恢復(fù)更快。