李 杰，馬方蘭

西昌市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川涼山 615000

終末期腎臟病(ESRD)指各種慢性腎臟疾病的終末階段，一般認(rèn)為當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率降至5 mL/(min·1.73 m2)以下時(shí)就進(jìn)入了ESRD階段,ESRD早期無(wú)明顯不適，但隨著腎功能的進(jìn)行性下降，導(dǎo)致體內(nèi)積蓄大量毒素，可引起各種尿毒癥癥狀[1-2]。血液凈化技術(shù)是ESRD患者的主要治療方式，近年來(lái)隨著該技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，各種血液凈化模式在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，包括血液透析、血漿置換、血液濾過(guò)、血液灌流、免疫吸附等[3]。不同血液凈化方式各有優(yōu)勢(shì)，血液透析治療ESRD療效顯著，有助于緩解其臨床癥狀，提高近期存活率；血流灌流是一種體外吸附療法，能有效清除大分子物質(zhì)，對(duì)患者內(nèi)環(huán)境影響較小[4]。本研究將血液透析和血液灌流聯(lián)合用于ESRD的治療,旨在探究該治療方案對(duì)患者腎功能、糖脂代謝、鈣磷代謝水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，選取2017年6月至2018年9月本院收治并確診的ESRD患者126例為研究對(duì)象，用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為聯(lián)合組和透析組(各63例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[5]中對(duì)ESRD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡20～80歲；(3)腎小球?yàn)V過(guò)率<5 mL/(min·1.73 m2)；(4)自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)期壽命<1年；(2)急性感染、惡性腫瘤、心力衰竭及危重癥患者；(3)對(duì)本治療方案不耐受；(4)合并嚴(yán)重心、肝、肺功能障礙。聯(lián)合組男34例、女29例；年齡20～78歲，平均(58.12±3.17)歲；原發(fā)病因：糖尿病腎病12例、高血壓腎硬化10例、慢性腎小球腎炎30例、多囊腎5例、原因不明6例。透析組男30例、女33例；年齡20～79歲，平均(58.49±3.25)歲；原發(fā)病因：糖尿病腎病10例、高血壓腎硬化9例、慢性腎小球腎炎35例、多囊腎4例、原因不明5例。兩組患者年齡、性別、病理類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方案 透析組患者接受血液透析治療，選用費(fèi)森尤斯公司4008s型透析機(jī)，血流速度200～250 mL/min，透析液流速500 mL/min，透析頻率為2次/周，每次4 h。聯(lián)合組采取血液透析聯(lián)合血液灌流治療方案：先行血液灌流，1次/周，每次2 h，灌流治療結(jié)束后取下灌流器，繼續(xù)接受血液透析治療，方法同透析組。血液灌流器選用珠海健帆公司HA130樹(shù)脂灌流器，首先將血液灌流器與血液透析機(jī)串聯(lián)起來(lái)，用生理鹽水全面沖洗管路，開(kāi)始治療時(shí)需用普通抗凝素追加抗凝0.5 h，隨后于150 mL/min流速下進(jìn)行血液灌流治療。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)糖脂代謝指標(biāo)：空腹血糖(GLU)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、髙密度脂蛋白(DHL)、低密度脂蛋白(LDL)，GLU 3.9～6.1 mmol/L、HDL 1.16～1.55 mmol/L、LDL 2.7～3.1 mmol/L、TC 3.0～5.2 mmol/L、TG≤1.7 mmol/L為正常范圍。(2)腎功能指標(biāo)：血清肌酐(SCr)、血清尿素氮(BUN)、殘余腎功能(RRF)，BUN 2.5～5.16 mmol/L(7～15 mg/dL)、SCr 30～110 μmol/L為正常范圍。(3)鈣磷代謝水平：血鈣(Ca)、血磷(P)、甲狀旁腺激素(PTH)。治療結(jié)束后比較兩組心功能不全、腦梗死、出血事件、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.2.3標(biāo)本采集和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 治療前及治療后采集兩組患者外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min后，分離血清，于-20 ℃冰箱保存?zhèn)溆?。采用貝克曼?kù)爾特公司CX7型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)Ca、P、SCr、BUN；采用貝克曼庫(kù)爾特公司AU5800型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)PTH；采用羅氏公司Cobas e 411型電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)檢測(cè)HDL、LDL、TG、TC、GLU。

2 結(jié) 果

2.1兩組間糖脂代謝指標(biāo)的比較 治療前，兩組HDL、LDL、TG、TC、GLU水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后HDL水平：兩組均較治療前升高，聯(lián)合組高于透析組(P<0.05)；治療后LDL、TC水平：聯(lián)合組較治療前下降(P<0.05)，透析組與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后TG、GLU水平：聯(lián)合組較治療前下降，透析組較治療前升高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組間糖脂代謝指標(biāo)的比較

2.2兩組間腎功能指標(biāo)的比較 治療前，兩組間BUN、SCr、RRF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組BUN、SCr水平與治療前比較明顯下降，且聯(lián)合組低于透析組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組RRF較治療前提高，且聯(lián)合組顯著大于透析組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組間腎功能指標(biāo)的比較

2.3比較兩組鈣磷代謝水平 治療前，兩組Ca、P、PTH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組P、PTH水平較治療前下降，聯(lián)合組低于透析組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療前后Ca水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 聯(lián)合組出血事件及皮膚瘙癢各1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于透析組(χ2=0.488，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組鈣磷代謝水平的比較

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討 論

ESRD患者大部分腎實(shí)質(zhì)已被破壞，因此其體內(nèi)積蓄有多種難以清除的毒性代謝產(chǎn)物終產(chǎn)物，這是導(dǎo)致ESRD患者最終出現(xiàn)代謝紊亂及尿毒癥癥狀的主要原因[6]。血液透析作為傳統(tǒng)血液凈化方法之一，已普遍應(yīng)用于ESRD臨床治療中，有助于改善患者生活質(zhì)量，提高生存率。血液透析在治療過(guò)程中需建立體外循環(huán)，這對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境及殘余的腎功能損傷較大，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)增加心血管疾病、礦物質(zhì)代謝異常、難治性高血壓等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使患者生活質(zhì)量及生命安全受到嚴(yán)重影響；另外，由于血液透析主要采用的是彌散原理，對(duì)水溶性小分子清除率較高，而對(duì)脂溶性毒素、蛋白結(jié)合毒素及大分子毒素不易清除[7-8]。血液灌流主要應(yīng)用吸附原理，將患者血液引到體外循環(huán)系統(tǒng)，用灌流器中裝填的吸附劑吸附血液中的代謝產(chǎn)物或毒素，進(jìn)而達(dá)到血液凈化目的，該血液凈化法對(duì)血液透析無(wú)法清除的大分子物質(zhì)、脂溶性物質(zhì)有很好地清除效果[9-10]。本研究將血液透析和血液灌流聯(lián)合應(yīng)用，利用兩種血液凈化模式互補(bǔ)的方式治療ESRD,能夠有效發(fā)揮兩種治療方法的優(yōu)勢(shì)，清除致病因子、代謝產(chǎn)物和毒素，改善水電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，進(jìn)而提高ESRD臨床療效，并有效預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。

ESRD患者普遍存在糖脂代謝紊亂，是導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的重要因素。慢性腎病患者多合并高脂血癥，黏附于腎小球內(nèi)皮下間隙的脂質(zhì)物質(zhì)促使單核細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，刺激腎小球系膜細(xì)胞增生，使殘余腎小球的功能進(jìn)一步受損，進(jìn)而加速慢性腎病進(jìn)程[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組HDL水平有所升高，聯(lián)合組LDL、TC水平較治療前下降，透析組無(wú)變化，聯(lián)合組TG、GLU水平較治療前顯著下降，透析組顯著升高，說(shuō)明聯(lián)合治療法有助于糾正糖脂代謝紊亂，而透析治療對(duì)脂代謝紊亂改善作用不明顯，這主要與兩種治療方法協(xié)同作用有關(guān)。礦物質(zhì)代謝紊亂是ESRD患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，容易導(dǎo)致軟組織、心臟瓣膜鈣化，增加心血管疾病、骨骼畸形等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。人體鈣磷代謝平衡主要通過(guò)PTH維持，PTH的主要功能是調(diào)節(jié)脊椎動(dòng)物體內(nèi)鈣磷代謝,促使Ca水平升高,P水平下降[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組P、PTH水平顯著下降，但聯(lián)合組下降更為明顯，兩組Ca水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示血液灌流聯(lián)合血液透析能促進(jìn)P的排出，改善對(duì)甲狀腺的刺激作用，使機(jī)體鈣磷代謝保持平衡，分析原因，可能與血液灌流技術(shù)吸附速率快、吸收容量大、機(jī)械強(qiáng)度高及特異性吸附作用有關(guān)[14]。SCr是ESRF患者體內(nèi)主要的小分子毒素，也是評(píng)價(jià)腎功能參考指標(biāo)；BUN是腎功能主要指標(biāo)之一，該指標(biāo)變化對(duì)非蛋白氮數(shù)值的影響較大，健康成年人空腹BUN為3.2～7.1 mmol/L；RRF由殘余腎肌酐及尿素清除率決定[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組BUN、SCr水平與治療前比較明顯下降，兩組RRF較治療前提高，且聯(lián)合組顯著大于透析組，說(shuō)明血液透析聯(lián)合血液灌流能有效降低BUN、SCr水平，提高對(duì)殘余BUN、SCr的清除能力，進(jìn)而改善患者腎功能。本研究中聯(lián)合組僅出現(xiàn)1例心血管事件及1例皮膚瘙癢，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于透析組，說(shuō)明聯(lián)合治療法有助于減少治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合血液透析治療ESRD，能有效調(diào)節(jié)患者糖脂代謝及鈣磷代謝水平，增強(qiáng)殘余的腎功能，進(jìn)而促進(jìn)腎功能恢復(fù)，同時(shí)有助于減少不良事件發(fā)生，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。