陳 杰，石大偉

(河南省直第三人民醫(yī)院消化科，河南 鄭州 450006)

胃黏膜下腫瘤是指源于胃黏膜層以下各類(lèi)型腫瘤的總稱(chēng)，其以良性居多，且多數(shù)無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。該病多是在行普通消化內(nèi)鏡中意外發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下往往可見(jiàn)表面光滑的隆起，病變位于胃黏膜下，對(duì)于標(biāo)本的采取有一定的困難[1]。部分胃黏膜下腫瘤如為胃腸間質(zhì)瘤，有惡性病變的潛在威脅，并且其危險(xiǎn)度與腫瘤大小有相關(guān)性[2]；胃黏膜下腫瘤如為平滑肌瘤，其性質(zhì)雖為良性，但隨著腫瘤體積的增大，其會(huì)對(duì)鄰近器官形成壓迫，從而引發(fā)多種臨床表現(xiàn)。因此，臨床建議應(yīng)早期切除胃黏膜下腫物并送病理活檢[3-5]。傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療創(chuàng)傷范圍較大，對(duì)消化道的破壞范圍及程度較大，且住院時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢，治療費(fèi)用較高，對(duì)患者經(jīng)濟(jì)狀況、生活質(zhì)量都帶來(lái)了極大壓力。目前，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的臨床應(yīng)用范圍較廣泛，但對(duì)于哪種術(shù)式能使患者更加受益，尚無(wú)明確定論。本研究探討了EMR和ESD術(shù)式的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年6月該院消化科門(mén)診診斷為胃黏膜下腫瘤患者120例作為觀察對(duì)象，根據(jù)內(nèi)鏡術(shù)式不同分為EMR組和ESD組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)內(nèi)鏡下可見(jiàn)胃黏膜隆起性病變，診斷為胃黏膜下腫瘤；(2)本次就診前未行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有ESD手術(shù)禁忌證；(2)合并其他嚴(yán)重性病變；(3)病例資料不完整或缺失。EMR組中男36例，女24例；年齡32～75歲，平均(48.33±6.52)歲；病灶直徑(1.85±0.94)cm。ESD組中男38例，女21例；年齡30～72歲，平均(46.27±5.91)歲；病灶直徑(1.80±1.08)cm。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組均完善術(shù)前準(zhǔn)備：行消化內(nèi)鏡檢查，再次明確診斷，并確認(rèn)病灶位置、形態(tài)、范圍等，完善術(shù)前相關(guān)檢查包括血常規(guī)、凝血、生化等指標(biāo)及心電圖、胸片等常規(guī)檢查，告知患者治療目的及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，并簽署知情同意書(shū)，術(shù)前禁食、禁水10 h。(1)EMR組行EMR，評(píng)估患者基本情況后，經(jīng)靜脈給藥實(shí)行全身麻醉，并放置面罩給氧，操作全過(guò)程密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，對(duì)各種突發(fā)狀況及時(shí)、有效地進(jìn)行處理。①標(biāo)記病變部位：內(nèi)鏡經(jīng)消化道進(jìn)入胃腔，確定病變部位、范圍、大體觀，采集圖像，在病灶周?chē)娔瘘c(diǎn)標(biāo)記，手法及力度要適宜，避免引發(fā)穿孔、出血。②區(qū)分病變組織：沿標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行黏膜下注射，選用亞甲藍(lán)、生理鹽水等混合液，使腫物周?chē)幝∑穑阌谕＝M織區(qū)別。③切除病變部位：在內(nèi)鏡下運(yùn)用電凝或電切一次性或多次交替切除病變組織。創(chuàng)面出血較嚴(yán)重者，可予以電凝止血處理，或使用肽夾封閉。④固定標(biāo)本：固定組織標(biāo)本，及時(shí)送檢做病理檢測(cè)。(2)ESD組行ESD，操作步驟中標(biāo)記病變部位、區(qū)別病變組織的方法同上，待腫物周?chē)幝∑鸷笄虚_(kāi)病灶周?chē)つ?，黏膜下剝離和黏膜下注射交替進(jìn)行，最后完整剝離。最后，進(jìn)行創(chuàng)面處理、固定標(biāo)本并送檢。術(shù)后將2組患者送入病區(qū)，平臥，禁食，并予以補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、抑酸保護(hù)胃黏膜、預(yù)防感染等治療。密切觀察患者生命體征及排便、排氣情況，注意觀察有無(wú)黑便、腹痛等并發(fā)癥，并積極處理。

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間)、黏膜下腫物整塊切除率、完全切除率和并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)原發(fā)切除部位及周?chē)?～2 cm腫物殘留情況。術(shù)前及術(shù)后1 d采用雙抗體免疫法檢測(cè)2組血清去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(COR)水平，比較2組應(yīng)激反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 EMR組手術(shù)時(shí)間低于ESD組，術(shù)中出血量多于ESD組，住院時(shí)間長(zhǎng)于ESD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.22組黏膜下腫物整塊切除率、完全切除率及腫物殘留率比較 EMR組整塊切除率、完全切除率低于ESD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EMR組腫物殘留率高于ESD組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組黏膜下腫物整塊切除率、完全切除率及腫物殘留率比較[n(%)]

2.32組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 EMR組并發(fā)癥總發(fā)生率高于ESD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.42組血清NE、COR水平比較 2組術(shù)前血清NE、COR水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)。2組術(shù)后血清NE、COR水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者血清NE、COR水平

3 討 論

胃黏膜下腫瘤是指源于胃黏膜層以下的隆起性病理改變，以良性為多數(shù)出現(xiàn)，病理分型主要有胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等類(lèi)型[6]。大部分胃黏膜下腫瘤患者并無(wú)明顯的特異性臨床表現(xiàn)，往往是行消化內(nèi)鏡檢查、CT檢查、上消化道造影時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，其中消化內(nèi)鏡能夠發(fā)現(xiàn)胃黏膜下腫物的位置、形態(tài)、體積、是否伴有糜爛、是否充血水腫及分泌物覆蓋等情況，但由于該病變?cè)谌庋巯掠^察均呈現(xiàn)光滑隆起，對(duì)于腫物的診療還需借助病理檢測(cè)及與其他技術(shù)手段相互配合[7]。近年來(lái)，EMR和ESD在臨床上廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病，如胃癌前病變、早期胃癌等[8-9]。

病灶部位是否能夠得到整體切除是鏡下治療的關(guān)鍵，完全、徹底地切除能夠有效降低腫瘤復(fù)發(fā)率。此外，整塊切除能夠保證送檢標(biāo)本的完整性，有利于病理學(xué)正確評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，ESD組黏膜下腫物整塊切除率、完全切除率均高于EMR組，腫物殘留率低于EMR組?？紤]主要與2種術(shù)式操作方法有所區(qū)別相關(guān)。EMR主要通過(guò)鏡下切除部分胃黏膜，切除深度可至黏膜下組織，以達(dá)到切除病灶的效果。但EMR對(duì)直徑超過(guò)2 cm病變組織的整塊切除率相對(duì)較低，容易出現(xiàn)病灶殘留，不利于預(yù)后[10]。ESD是近年來(lái)在EMR基礎(chǔ)上逐步發(fā)展的一種內(nèi)鏡技術(shù)手段[11]，可精準(zhǔn)、直觀地將病灶完整剝離，具備微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)勢(shì)特色，在臨床上廣泛應(yīng)用，如在消化道癌前病變及早期癌階段。該技術(shù)借助消化內(nèi)鏡切除病灶范圍，在標(biāo)本攝取方面更加完整且對(duì)胃黏膜損害性小，有助于病理檢測(cè)的精準(zhǔn)性，且病灶清除率較高，能夠降低腫物殘留率及復(fù)發(fā)率[12]，有較好的短期和長(zhǎng)期療效。本研究結(jié)果顯示，ESD組手術(shù)時(shí)間高于EMR組，術(shù)中出血量少于EMR組，住院時(shí)間短于EMR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過(guò)鏡下注射藥物使病灶隆起后，EMR可一次或多次將病灶切除。然而ESD需要在剝離過(guò)程中繼續(xù)注射藥物刺激病灶隆起，操作更復(fù)雜，耗時(shí)更長(zhǎng)，但創(chuàng)傷更小，患者恢復(fù)較快。出血和穿孔是鏡下操作的常見(jiàn)并發(fā)癥，本研究中2種術(shù)式出現(xiàn)了出血、穿孔并發(fā)癥，且EMR組并發(fā)癥總發(fā)生率高于ESD組。本研究結(jié)果還顯示，2組術(shù)后血清NE、COR水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因：2種微創(chuàng)術(shù)式在術(shù)中對(duì)胃黏膜有不同程度的刺激，從而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不同程度創(chuàng)傷，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。但ESD整塊切除率較高，減少術(shù)中分次操作頻率，且手術(shù)時(shí)間短、出血量較少，從而降低應(yīng)激反應(yīng)水平。

綜上所述，ESD治療胃黏膜下腫瘤的療效及安全性可能優(yōu)于EMR，但仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本、長(zhǎng)期追蹤隨訪加以論證。但是，ESD操作難度更大，需要改良已有技術(shù)，發(fā)展新型技術(shù)，提高醫(yī)師操作技能，強(qiáng)化科室間的協(xié)作運(yùn)行能力，從而進(jìn)一步提高其療效及安全性。