蔡業(yè)海，趙楠楠，卓業(yè)輝，黃麗珍，祁永治

(1.萬(wàn)寧市人民醫(yī)院眼科，海南 萬(wàn)寧 571500；2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，海南 海口 570100)

過敏性結(jié)膜炎(AC)指眼結(jié)膜經(jīng)過敏源刺激而產(chǎn)生的一系列超敏反應(yīng)，在全球范圍內(nèi)發(fā)生率較高。世界變態(tài)反應(yīng)組織公布的關(guān)于30個(gè)國(guó)家過敏性疾病流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果顯示，約22%(約2.5億人)患有免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的過敏性疾病,如AC、過敏性鼻炎、哮喘等[1]。AC臨床表現(xiàn)為眼部癢感、絲狀分泌物增多、干澀、異物感、眼瞼皮膚色素沉著等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀上皮病變、干眼等，影響患者生活質(zhì)量。AC發(fā)病呈季節(jié)性和周期性，多見于春夏及夏秋季，以花粉類媒介最常見，復(fù)發(fā)率較高，治療頗為棘手。有研究報(bào)道，AC可引起淚液膜成分異常導(dǎo)致眼表?yè)p害[2]，從而引發(fā)干眼癥。海南島地處北回歸線以南，屬熱帶季風(fēng)氣候，年平均氣溫為22.5～25.6 ℃，植物繁茂，致敏花粉指數(shù)偏高[3-4]，冬季與春季氣候宜人，吸引大量國(guó)內(nèi)外“候鳥式”旅居老年群體至海南島居住。作者從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，該群體AC導(dǎo)致的干眼癥就診率偏高，但目前有關(guān)海南地區(qū)和老年群體的相關(guān)研究甚少。本研究分析了海南地區(qū)“候鳥式”旅居老年群體干眼癥檢測(cè)情況，以期為臨床診療提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2019年3月海南省萬(wàn)寧市人民醫(yī)院眼科確診為AC的“候鳥式”旅居老年患者42例(84只眼)為觀察組，其中男24例(48只眼)，女18例(36只眼)，平均年齡(56.20±13.08)歲，29例伴過敏性鼻炎。同時(shí)選取性別、年齡相匹配，無(wú)全身疾病和眼表疾病的老年患者42例(84只眼)作為對(duì)照組，其中男17例(34只眼)，女25例(50只眼)，平均年齡(49.51±15.15)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)劇烈眼癢，伴灼熱感、畏光等癥狀，呈周期性反復(fù)發(fā)作，瞼結(jié)膜或球結(jié)膜充血、水腫，有肥大乳頭或結(jié)膜濾泡，以及黏液性(絲狀)分泌物形成，結(jié)膜刮片可見嗜酸性顆粒；(2)過敏源檢查結(jié)果呈陽(yáng)性，過敏源以花粉、塵埃、霉菌為主。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并單純干眼癥，干燥綜合征、眼表或眼免疫性疾病；(2)眼表或內(nèi)眼手術(shù)史?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 采用裂隙燈檢查淚小點(diǎn)位置、眼瞼/瞼緣位置、睫毛位置、球/瞼結(jié)膜情況、角膜情況等。同時(shí)采用淚液分泌試驗(yàn)(SIt)、角膜熒光素染色(FL)評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間(BUT)評(píng)估干眼情況。(1)SIt：選取5 mm×35 mm 的標(biāo)準(zhǔn)淚液測(cè)試濾紙，將一端折疊成5 mm，并放置在1/3的下穹隆位置，沿著瞼緣垂下，測(cè)試時(shí)間為5 min，然后取出濾紙并對(duì)濕長(zhǎng)測(cè)量。SIt標(biāo)準(zhǔn)值為10 mm/5 min～15 mm/5 min，<5 mm/5 min為干眼癥，<10 mm/5 min為低分泌。(2)FL評(píng)分：在結(jié)膜囊內(nèi)滴入適量熒光素鈉，在裂隙燈顯微鏡鉆藍(lán)光下觀察。正常角膜上皮不著色，若著色為綠色則表示角膜上皮受損。采用12分制記錄，角膜分為顳上、顳下、鼻上和鼻下4個(gè)象限，無(wú)計(jì)0分，點(diǎn)狀染計(jì)1分，小片狀染計(jì)2分，塊狀染計(jì)3分。FL分值越高，表示角膜上皮缺損越嚴(yán)重。(3)BUT檢測(cè)：將熒光素條放于下穹隆結(jié)膜囊內(nèi)，囑被檢查者瞬目3～5次，使熒光素鈉均勻分布至眼表，測(cè)量者在裂隙燈活體顯微鏡鈷藍(lán)色光下(放大12倍)觀察從最后一次瞬目睜眼后至角膜出現(xiàn)第一個(gè)干燥斑的時(shí)間。BUT正常參考值為10～45 s,<10 s為淚膜不穩(wěn)定，反復(fù)測(cè)量3次，取3次測(cè)量結(jié)果的平均值。

2 結(jié) 果

2.12組干眼癥診斷情況比較 2組SIt值、FL評(píng)分和BUT值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組干眼癥診斷情況比較或M(Q)]

2.2觀察組左、右眼診斷情況分析 觀察組左、右眼SIt值、FL評(píng)分和BUT值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且左、右眼各項(xiàng)指標(biāo)存在相關(guān)性。見表2。

表2 觀察組左、右眼診斷情況分析或M(Q)]

3 討 論

干眼癥又稱角結(jié)膜干燥癥或淚液功能不全綜合征[5]，指淚液與眼球表面的多因素疾病能引起眼部不適、視覺障礙和淚膜不穩(wěn)定，可能影響眼表，伴有淚液滲透壓升高和眼部炎癥。干眼癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，而AC作為免疫性炎癥是其中主要影響因素之一。AC是一種超敏反應(yīng)，為1型和4型變態(tài)反應(yīng)。有研究報(bào)道， 56.1%的AC患者淚液總IgE陽(yáng)性[6]。嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞激活并釋放炎性介質(zhì)，導(dǎo)致結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度下降、結(jié)膜上皮細(xì)胞受損，從而引起黏液層功能異常，破壞淚膜穩(wěn)定性，從而引發(fā)干眼癥[7]。干眼癥會(huì)與其他系統(tǒng)特應(yīng)性疾病(如哮喘、特應(yīng)性皮炎和鼻炎)合并[8]，其也被視為是變應(yīng)性鼻炎(AR)的重要并發(fā)癥之一。本研究中，觀察組患者中有29例伴有過敏性鼻炎。眼結(jié)膜同鼻黏膜相似之處為暴露在外,容易接觸多種致病因子,是免疫性疾病的好發(fā)部位。眼結(jié)膜上皮具有抗原性,其抗原表達(dá)并參與其病理過程,導(dǎo)致病情復(fù)雜而遷延。目前，AC的治療除了常規(guī)糖皮質(zhì)激素藥物聯(lián)合抗過敏治療外，新型舌下免疫治療對(duì)眼部癥狀的有效性還不太確定,缺少有效評(píng)價(jià)[9-10]。

研究顯示，我國(guó)老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)峻[11]。老年患者的眼部疾病防治保健是眼科臨床工作的重要組成部分。候鳥老人是指每到冬季，從寒冷的老家到海南、廣東、廣西等熱帶地區(qū)避寒過冬的老年群體[12]。目前，海南島已成為中國(guó)候鳥老人最喜愛的理想居住地之一。萬(wàn)寧市地處海南省東北部沿海，屬于熱帶海洋性季風(fēng)氣候，溫暖濕潤(rùn)，熱帶植物鮮花繁茂，年均氣溫23.8攝氏度,受氣溫和水汽壓影響，冬季花粉濃度相對(duì)較高?！昂蝤B”老人房間常年擱置，僅冬季旅居打掃入住，海南冬季氣候潮濕，霉菌、粉塵或花粉所致過敏因素頗多，特別是花粉高峰期[13]會(huì)對(duì)AC患者產(chǎn)生重大影響。作者在本院眼科門診常見到AC合并干眼癥老年患者就診，并主訴到海南后AC癥狀加重，干眼癥狀與鼻炎加重，長(zhǎng)期自行購(gòu)藥滴眼以緩解癥狀。因此，本研究根據(jù)長(zhǎng)期臨床資料分析推測(cè)，長(zhǎng)期慢性炎癥刺激繼發(fā)干眼改變是引起候鳥老人干眼癥的主要原因。老年人行動(dòng)不便，延遲就診或長(zhǎng)期接受一些不必要的抗生素類滴眼液，會(huì)造成抗菌藥物濫用。而且，糖皮質(zhì)激素等局部眼液的藥物毒性和防腐劑毒性進(jìn)一步破壞了角結(jié)膜上皮及杯狀細(xì)胞功能等，影響患者眼表健康和正常的免疫功能，這也是加重干眼癥的因素之一。

本研究檢測(cè)患者的淚液分泌功能、淚膜穩(wěn)定性及角膜上皮損傷情況，結(jié)果顯示，2組SIt值、FL評(píng)分和BUT值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示AC導(dǎo)致的干眼癥是由于淚液質(zhì)或量的異常引起淚膜不穩(wěn)定及眼表?yè)p害，從而導(dǎo)致眼部不適[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組左、右眼檢測(cè)結(jié)果存在一定相關(guān)性。提示AC導(dǎo)致干眼癥通常是雙眼性的，而且AC淚膜穩(wěn)定性與角膜上皮損害嚴(yán)重程度有關(guān),從側(cè)面驗(yàn)證了干眼癥的發(fā)病機(jī)制。另外，淚液滲透壓也是檢測(cè)眼表?yè)p傷和炎癥的一個(gè)重要指標(biāo)，且淚液滲透壓與BUT值和2個(gè)月時(shí)SIt值呈負(fù)相關(guān)[15]。相反，當(dāng)淚液滲透壓降低時(shí)，干眼癥狀會(huì)消失[16]。因萬(wàn)寧市處于沿海偏遠(yuǎn)地區(qū)，缺乏眼表分析儀，無(wú)法測(cè)量淚液滲透壓。因此，在一定程度上限制了本研究的充分性。

綜上所述，“候鳥式”旅居老年患者AC導(dǎo)致干眼癥發(fā)病率較高，其與氣候地域環(huán)境變化有關(guān)。而且，該癥狀的嚴(yán)重程度與患者自身淚膜功能變化存在相關(guān)性。因此，過敏體質(zhì)或常年用抗過敏藥物的老年干眼癥患者在診斷時(shí)應(yīng)考慮其基礎(chǔ)疾病、有無(wú)居住地變遷等環(huán)境因素的改變。